AECOPD通氣模式和參數(shù)設(shè)置

AECOPD通氣模式和參數(shù)設(shè)置病例患者女，76歲，反復(fù)咳嗽咳痰30余年，氣喘20余年，加重5天。體溫38.3°，意識(shí)模糊，氣促明顯，全身出汗，脊柱側(cè)彎，胸廓畸形，兩肺呼吸音低，聞及少量啰音，消瘦。血?dú)猓篜H7.21，PaCO293mmHg，PaO264mmHg診斷：AECOPDCOPD的概念COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限AECOPD是指患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案COPD的病理生理COPD病理生理改變的標(biāo)志是呼氣氣流受阻導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢機(jī)械通氣的目標(biāo)改善通氣和氧供使呼吸肌疲勞得以緩解減少DPH通過(guò)建立人工氣道以利于痰液的引流自主呼吸撤機(jī)控制呼吸有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣將患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface

mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的指征對(duì)于病情較輕（pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV

（C級(jí)）對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV（A級(jí)）對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV（C級(jí)）有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫通氣NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件合作能力–神志基本清楚，依從性好，有一定配合和理解能力氣道保護(hù)能力–分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)–穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持HillNS.RespirCare,2004,49:

72–87NPPV呼吸機(jī)的選擇大型多功能呼吸機(jī)專(zhuān)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)漏氣對(duì)吸呼切換的影響NPPV通氣模式的選擇CPAPPCV/VCVBiPAP（PSV＋PEEP）：最常用NPPV參數(shù)的調(diào)整呼氣相壓力(EPAP)從2～4

cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣吸氣相壓力(IPAP)從4～8

cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平避免吸氣壓>25

cmH2O有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征AECOPD伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙者NPPV禁忌使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者無(wú)法有效清除呼吸道分泌物嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙通氣模式的選擇通氣早期不宜保留自主呼吸在48

h后嘗試恢復(fù)自主呼吸，盡可能減少病程后期肌無(wú)力的發(fā)生常用的通氣模式包括A/C、SIMV和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣(PAV)等通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量呼吸頻率吸氣氣流吸氣流速PEEPe氧濃度潮氣量潮氣量達(dá)到6～8

ml/kg即可或平臺(tái)壓不超過(guò)30

cmH2O和/或氣道峰壓不超過(guò)35～40

cmH2O確定PaCO2目標(biāo)水平控制性低通氣嚴(yán)重氣流梗阻患者PaC02難以完全糾正急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應(yīng)該把PaCO2降至低于急性加重前的基礎(chǔ)值增加分鐘通氣量可導(dǎo)致動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣及死腔通氣惡化關(guān)注PH值呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣時(shí)間通過(guò)增加吸氣流量減慢呼吸頻率消除吸氣末暫停時(shí)間呼氣時(shí)間不超過(guò)4-5

s吸氣氣流減速氣流恒定氣流……吸氣流速選擇較高的峰流速(60～80

L/min)，使吸呼比(I:E)≤1:2FRANCOLAGHI,etal.AmJRespirCritCareMed

2001;163;1365-70P峰壓平臺(tái)壓呼氣觸發(fā)百分比提高呼氣觸發(fā)百分比–

25%以上CYCLINGAT40%OF

FLOWCYCLINGAT

25%0FPEAK

FLOWPRESSURE

SUPPORTFlowPeakflow25%Time40%PEEPe有助于減少觸發(fā)做功，避免無(wú)效觸發(fā)，改善人機(jī)同步性降低吸氣驅(qū)動(dòng)壓防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷和PEEPiAmJRespirCritCareMed

2000;161(5):1590–1596吸氣驅(qū)動(dòng)壓tPC

–

PEEPi

=

P支持力度P2050內(nèi)源性PEEP2015PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80％iPEEP的檢測(cè)呼氣末阻斷法從低水平PEEP（如2-3

cmH2O）開(kāi)始，逐步增加PEEP水平觀察氣道峰壓或平臺(tái)壓的改變?nèi)魵獾婪鍓夯蚱脚_(tái)壓沒(méi)有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù)，那么所加PEEP水平是安全的，不會(huì)增加呼氣末肺容量如峰壓或平臺(tái)壓的增加幅度＞所加PEEP數(shù)，那么所加PEEP已