危重患者理常規(guī)及工作流程

2016年危重患者常用護理技術操作規(guī)范、護理常規(guī)流程、應急預案、制度危重患者常用護理技術操作規(guī)范目錄一、心肺復蘇基本生命技術二、經(jīng)鼻/口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法四、心電監(jiān)測技術五、血氧飽和度監(jiān)測技術六、輸液泵/微量泵的使用技術七、除顫技術八、洗胃技術經(jīng)氣管插管/氣管切開（一）目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者病情、意識狀態(tài)。（2）了解呼吸機參數(shù)設置情況。（3）對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。2.操作要點：（1）做好準備，攜物品至患者旁，核對患者。（2）將呼吸機的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。（3）接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。（4）打開沖洗水瓶。（5）撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。（6）非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。（7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。（8）沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。（9）吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。（10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項1.操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。4.注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。5.沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。心電監(jiān)測技術（一）目的監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1.評估要點：（1）評估患者病情、意識狀態(tài)。（2）評估患者皮膚狀況。（3）對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（4）評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2.操作要點：（1）檢查檢測儀功能及導線連接是否正常。（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至檢測儀導連線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼與患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。（4）選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限。3.指導患者：（1）告知患者不要自行移動或者摘除電極片。（2）告知患者和家屬避免在檢測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（3）指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4.正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。6.對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。7.停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。血氧飽和度監(jiān)測技術（一）目的監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。（2）向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（3）評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。（4）評估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2.操作要點：（1）準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。（2）情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報警界限。3.指導患者：（1）告知患者不可隨意摘取傳感器。（2）告知患者和家屬避免在檢測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（三）注意事項1.觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2.下列情況可以影響檢測結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、實用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。3.注意為患者保暖，患者體溫過低時，采取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。輸液泵/微量泵的使用技術（一）目的準確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準確并安全地進入患者體內(nèi)。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。（2）評估患者注射部位的皮膚及血管情況。2.操作要點;（1）核對醫(yī)囑，做好準備。（2）安全準確地放置輸液泵。（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。（4）按照醫(yī)囑設定輸液速度和輸液量以及其他需要設置的參數(shù)。（5）使用微量輸液泵應將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。3.指導患者：（1）告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。（2）告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。（3）告知患者及家屬不要隨意搬動或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4）告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫(yī)護人員。（三）注意事項1.正確設定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設定錯誤延誤治療，2.護士隨時查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時給予相應處理。除顫技術（一）目的糾正患者心律失常（二）實施要點1.評估要點：了解患者病情狀況，評估患者意識、心電圖狀況以及是否有室顫波。2.操作要點：（1）迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。（2）監(jiān)測患者心律。（3）在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。（4）確認電復律方式為非同步方式，能量選擇正確。（5）電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當。（6）再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注意事項1.除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位至少10厘米。2.除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4.動作迅速，準確。5.保持除顫器完好備用。洗胃技術（一）目的1.通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.減輕胃黏膜水腫，預防感染。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。（2）對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。（3）評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無破損、炎癥或者其他情況。2.操作要點：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直接洗出液水清、嗅之無味為止。（2）自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；連接洗胃機管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。（三）注意事項1.插管時動作要輕快，切勿損傷換裝食管及誤入氣管。2.患者中毒物質(zhì)不明時，即使抽取胃內(nèi)容物送檢，應用溫開水或者生理鹽水洗胃。4.幽門梗阻患者，洗胃宜在4-6小時或者空腹時進行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供不也參考。5.吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6.及時準確記錄灌注液的名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程中。7.保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。危重患者理常規(guī)及工作流程危重患者護理常規(guī):1、危重患者入院后，護士應立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿。3、迅速建立靜脈通路，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，每15--30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救。認真做好護理記錄，準確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。6、保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具；牙關禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。8、補充營養(yǎng)和水分：危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應設法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。9、加強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。（2）口腔護理：每天2--3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3）皮膚護理：每1--2小時翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。（4）保持肢體良好的功能位，適當應用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。（5）預防泌尿系感染：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。11、做好心理護理，限制探視人員。12、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。危重患者護理操作流程：危重病人危重病人置于搶救室置于搶救室安置適宜臥