現代液體復蘇2

臨床上，液體治療十分普遍，充足的有效循環(huán)血量、適當的前負荷調整、充足的臟器血流灌注是重點也是其他治療的基礎為了提供最佳治療，就必須對液體平衡進行精確測量和監(jiān)測第1頁，共96頁。危重病患者體液和電解質失衡常非常嚴重，需要非常注意是否存在缺水或水過多如何進行合理治療是危重病醫(yī)學的重要內容第2頁，共96頁。常見液體失衡的疾病

AcuterespiratoryfailureAcuterenalfailureAcuteonchronicrespiratoryfailureAnemia第3頁，共96頁。BurnsCardiogenicpulmonaryedemaChronicrenalfailureChronicrespiratoryfailureCongestiveheartfailure

第4頁，共96頁。DehydrationDiarrheaHemorrhagehypernatremiahyponatremia第5頁，共96頁。metabolicacidosismetablicalkalossNoncardiogenicpulmonaryedema第6頁，共96頁。pancreatitissepsisshocksurgicaltrauma第7頁，共96頁?，F代液體治療或液體平衡的維持一般認為是從1831年Edinbergh的WilliamBrookO’Shaughnessy醫(yī)生開始的

這位醫(yī)生的實驗研究得出結論：霍亂引起的死亡主要是由于體液和電解質的丟失引起的

第8頁，共96頁。Lewinsandlatta等開始使用靜脈輸液治療霍亂。他們補充的液體主要由氯化鈉、碳酸氫鹽組成，對首次用于治療腹瀉不失為一種較好的配方第9頁，共96頁?？上н@種早期的液體替代治療失敗的太多、太頻，以至于持否定態(tài)度的人將患者的死因也歸咎于這種新的治療方法，而不是疾病本身，液體治療也就因此被推遲了50年。直到19世紀晚期才最后獲得新的科學基礎

第10頁，共96頁。追求出入量平衡有道理嗎長期以來，人們認為精確監(jiān)測液體的出量、入量及體重能夠對體液水平做出較為精確的估計

第11頁，共96頁。出入量及體重的關系可以用以下公式表示：24h腎外液體丟失量=24h攝入量-（尿量+體重的變化）第12頁，共96頁。24小時液體入量=尿量+體重的變化+24小時腎外液體丟失量（包括可感性及不感性）體重變化=24h攝入量-24h腎外液體丟失量-尿量第13頁，共96頁。這種被廣泛認為不言而喻的平衡也可能本身就是沒有道理的或沒有臨床意義的第14頁，共96頁。腎外液體平衡

每天主要的腎外液體丟失是不感丟失包括：從皮膚的擴散（出汗以外的丟失）、經由呼吸道的蒸發(fā)。通過擴散和蒸發(fā)丟失的水分被稱為不感丟失，一般不會被意識到第15頁，共96頁。當水分擴散的屏障--皮膚角化層破壞（如燒傷后）后，經皮膚丟失的水分可以增加到10倍。有時出汗也被錯誤地認為是不感液體丟失第16頁，共96頁。經皮膚平均丟失的液體量是350-400ml/天，經汗腺丟失100ml/天這些數字代表正常環(huán)境溫度和濕度時的平均液體丟失，病理情況下通常難以精確計算第17頁，共96頁。值得注意的是，產熱及活動并不增加經皮膚擴散的水份量炎熱的氣候可以減少經呼吸道丟失的水份，活動增加經呼吸道丟失的水份第18頁，共96頁。大便每天丟失150-200ml水分任何原因的腸梗阻丟失在腸道內的體液往往難以計算不應激和應激患者汗液喪失量分別為0-2L/h核心體溫增加可導致皮膚血管擴張、發(fā)汗增加、散熱增加使體溫降低第19頁，共96頁。汗液的電解質成分隨汗液的多少而變化，汗液的鉀相對穩(wěn)定，鈉、氯及碳酸氫鹽卻隨著汗液的增加而增加第20頁，共96頁。各種體液電解質成分的巨大差別說明，為了指導精確進行電解質替代，有必要測量丟失液體中的電解質濃度，而不僅僅是水量第21頁，共96頁。腎外液體的丟失常常在計算液體平衡中被忽略，有時在某些高級雜志中發(fā)表的文獻也被忽略第22頁，共96頁。對沒有包括血液丟失、嘔吐腹瀉液體丟失、胃引流丟失及可感/不感丟失的借口常常是站不住腳的（例如：這些成分不能正確定量或適當記載）第23頁，共96頁?？紤]液體平衡時另外一個需要考慮的因素是攝入蛋白質、碳水化合物、脂肪的燃燒、代謝、氧化或內源性崩解第24頁，共96頁。固體食物的消化每天能產生內生水300ml攝入食物的完全氧化產水量大約是：1克糖/0.5-0.6ml、1克蛋白/0.9-1ml、1克脂肪/1.0-1.1ml機體組織的代謝產生的水量略微多一些，因為每克糖原分解產生的水量為2.7克第25頁，共96頁。這些不能測量的水分也在計算總的液體平衡時被忽略因此液體帳面上的均衡也是難以精確的第26頁，共96頁。存在的不一定是有效能的關鍵的問題是，有效循環(huán)血容量是指能灌注到臟器的血管內的容量，全身液體量的變化不能反映其變化第27頁，共96頁。血管絕對不能被理解為機械的鋼性的管道它是活的，可以擴張和收縮，可以通透液體出入更加困難的是還存在明顯的血流再分布第28頁，共96頁。因此即便達到出入量精確平衡，是否就能維持有效循環(huán)血容量充足和維持重要臟器血流灌注量？第29頁，共96頁。出入量平衡的估計

監(jiān)測出入量是監(jiān)測液體平衡的變化的一種由來已久的傳統(tǒng)方法第30頁，共96頁。這種由訓練有素的護士費力完成的出入量和體重的記載，醫(yī)師常常忽略或不給予足夠的重視。文獻也很少有關于液體出入量與液體平衡的關系的報道第31頁，共96頁。平均固定水丟失為950ml/24h：皮膚，450（出汗和不感丟失），呼吸道350，大便150盡管全球都在使用出入量記載，但沒有準確性和實用性的記載第32頁，共96頁。有些醫(yī)院已放棄了費力的出入量監(jiān)測，而只監(jiān)測體重另一些醫(yī)院為了維持出入量的平衡仍然嚴格監(jiān)測出入量，認為出入量雖然不是太科學，但可能會有助于判斷

第33頁，共96頁。體重的監(jiān)測也是一種世界范圍內由來已久的常規(guī)監(jiān)測。但醫(yī)生和一線治療人員如何對待這些監(jiān)測的數據及這些數據如何影響隨后的治療還不清楚第34頁，共96頁。稱體重是一項費時耗力的工作，由于有附加的管道等需要在稱體重時排除，護理也必須十分精心稱重時需要記載稱重調零時床上的床單、枕頭等第35頁，共96頁。稱重的一個固有問題是作為床上物品的一部分并不能標準化，床單、枕頭、尿墊、毯子等常常更換，與調零時的重量可能不同。出汗等引起的濕度增加也可能改變基礎重量

第36頁，共96頁。一般有兩種稱可用，一種需要將患者懸吊，患者裸體，所有的管路、輸液通路要排除。用這種方法搬動患者危險性很大，特別是對于術后、創(chuàng)傷后、血流動力學不穩(wěn)定、心臟內插管、通氣依賴及早產兒等第37頁，共96頁。這種稱如果在每次使用前進行校對就會十分準確，準確率可以達到99%。這種懸吊稱可以是機械性的，也可以是電子稱，電子稱變異小，更精確第38頁，共96頁。主要問題在于技術的差異及稱量過程中對細節(jié)的注意。在一般ICU，懸吊稱重一般需要2個工作人員，20-30min時間，每天每人1次以上的稱重似乎是不可能的

第39頁，共96頁。另一種方法是使用電子床稱重，精確度也能達到99%多數這種稱只有在患者完全離開床后才能稱重，這也向上述一樣費力和有危險第40頁，共96頁。液體復蘇中有爭論的問題

因為估計患者的液體或容量狀態(tài)常常比較困難，各種指標的影響因素眾多，為此使用了一些除出入量、體重及實際容量測量以外的方法第41頁，共96頁。質疑PCWP使用最多、甚至有些濫用的是用肺動脈導管進行監(jiān)測通過漂浮導管測量的肺毛細血管楔壓被吹捧為代表血容量狀態(tài)的金指標第42頁，共96頁。在正常情況下，ＰＣＷＰ—左房壓—左室舒張末壓—左室舒張末期容積之間有直接的關系，因此，ＰＣＷＰ理論上是心臟前負荷和血容量狀態(tài)的可靠指標第43頁，共96頁。

但用PCWP表示左心前負荷的前提是從肺動脈到左心室之間無梗阻因素存在心臟有足夠的舒張時間，使該期內從肺小動脈到左心室這個串聯系統(tǒng)的血液呈相對靜止狀態(tài)而取得各點壓力基本平衡

第44頁，共96頁。

因此當HR>120、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、肺水腫等都削弱其準確性和相關性第45頁，共96頁。心室順應性不正常時（多數危重病患者）以及氣道胸腔內壓力因素，以上關系已經明顯改變因此，肺動脈漂浮導管只是為判斷輸液快慢的液體負荷試驗提供信息第46頁，共96頁?；仡櫺匝芯匡@示，使用漂浮導管增加死亡率，即使按病情嚴重程度分層，因此常規(guī)使用漂浮導管就成為問題第47頁，共96頁。事實上，按一般使用漂浮導管的指征沒有改善患者的預后，目前還沒有大規(guī)模的隨機臨床研究確定漂浮導管如何才能更有助于臨床決策第48頁，共96頁。普遍認為，存在一種最佳的肺動脈楔壓（１２－１８mmHg）,在這種楔壓時，血管內容量和器官灌注都達到最佳狀態(tài)。這種假設的有效性沒有臨床資料支持，正確性尚待確定第49頁，共96頁。另外一個有關液體平衡和液體治療的爭論是有關使用晶體液和膠體液的問題第50頁，共96頁。大量文獻討論補充晶體或膠體對各種體液腔室的液體增減的作用，及哪種對達到和維持最佳容量和總的液體平衡有益第51頁，共96頁。一般而言，外科醫(yī)師喜歡用膠體擴容，其它醫(yī)師喜歡用晶體擴容外科醫(yī)師補液量較大，內科醫(yī)師較小第52頁，共96頁。普遍認為，使用晶體或膠體應該根據患者的需要這種需要主要決定于患者的病理生理狀況和醫(yī)生對所需液體優(yōu)缺點的了解第53頁，共96頁。爭論了半個世紀的問題膠體vs晶體合成膠體vs人血白蛋白等滲晶體vs高滲晶體大分子量vs小分子量

第54頁，共96頁。在1989年,Velanovich發(fā)表了一個關于晶體和膠體液的薈萃分析，終點是死亡率，回顧了以前8篇公布的隨機臨床研究

Crystalloidversuscolloidfluidresuscitation:ameta-analysisofmortality.Surgery.1989;105:65-71第55頁，共96頁。單獨采用晶體液時的死亡率有很大差異單獨分析創(chuàng)傷病人時晶體液復蘇的死亡率為12.3%，而單獨分析非創(chuàng)傷病人則膠體液復蘇的死亡率為7.8%第56頁，共96頁。結果是矛盾的，同樣的爭論看來還要繼續(xù)下去需指出的是這里說的用膠體液是指在應用晶體液時合用膠體液，不是全部用膠體第57頁，共96頁。Bisonniandcolleagues對3類病人分析，手術應激、低血容量、嚴重呼衰，隨機使用晶體或膠體。死亡率沒有顯著差異，但治療費用卻有顯著差異。晶體組$45.13，膠體組$1493.60因此他們贊成對所有液體復蘇患者采用晶體液

Colloidsversuscrystalloidsinfluidresuscitation:ananalysisofrandomizedcontrolledtrials.JFamPract.1991;32:387-390.

第58頁，共96頁。晶體和膠體的爭論在1998年發(fā)生了大爆發(fā)，當時SchierhoutandRoberts在BritishMedicalJournal發(fā)表文章，薈萃分析了37個隨機對照研究，比較了任何病因使用晶體或膠體的最終死亡率第59頁，共96頁。得出了一個有爭議的結論：盡管沒有統(tǒng)計學差異，但膠體液與晶體液相比，使患者死亡率增加了4%(24%vs20%)。建議所有患者使用晶體液

Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreviewofrandomisedtrials.BMJ.1998;316:961-964.第60頁，共96頁。這篇文章引發(fā)了ahowlofcriticismfromcliniciansHankelnandBeez同時發(fā)表了一篇文章，結論是膠體液對優(yōu)化危重病人流體構成作用比晶體液更加有效

Haemodynamicandoxygentransportcorrelatesofvariousvolumesubstitutesincriticallyillpatientswithvariousaetiologiesofhaemodynamicinstability.IntJIntensiveCare.1998;5:8-14.第61頁，共96頁。反對膠體液的觀點認為：盡管膠體液已經使用了半個世紀，但沒有確切證據顯示可以提高患者存活率，反而出現了眾多疑問第62頁，共96頁。如血管內超負荷、稀釋凝血因子、滲漏到組織間隙、過敏反應，以及毒性作用如腎功能障礙、尤其是腎臟組織淀粉樣變性等第63頁，共96頁。真正困難的是：在試圖比較這些研究時，患者人群構成、復蘇時機和終點、液體類型、液體量很難相互比較對SchierhoutandRoberts的研究設計方法和薈萃分析本身常有35%錯誤率提出了質疑第64頁，共96頁。一位生物學家在BritishMedicalJournal發(fā)表文章認為推薦全部使用晶體液太武斷，雖然白蛋白因為分子量小在毛細血管滲漏有可能，但大分子量的合成膠體卻可以存留在血管內而有臨床價值—特別是考慮到大量鹽水輸入更可能導致液體過剩、組織水腫、和最終器官衰竭第65頁，共96頁。最終政府機構發(fā)布了結論：鑒于膠體液表面上的風險，對其使用提出不確定的警告第66頁，共96頁。白蛋白的爭議

對白蛋白的爭議是最多的，反對意見：可以確定的是白蛋白可以增加膠體滲透壓，拉住水分。但問題是其分子量小是可以通透出血管的在危重病人，血管通透性往往急劇改變，白蛋白的滲出使間質水腫液的性質發(fā)生變化而難以吸收，尤其可以加重肺臟、肝臟和腎的水腫第67頁，共96頁。

有人回顧了24個隨機對照研究，包括1204例危重病人的文章，顯示在所有病因患者中，使用白蛋白組相對死亡風險增加。提示每17個危重病人因使用白蛋白增加1個額外死亡

CochraneInjuriesGroup.AlbuminReviewers.BMJ.1998;317:235-240第68頁，共96頁。支持白蛋白的觀點認為：白蛋白是一種在應激反應中扮演重要角色的負急性期反應蛋白，在物質尤其是藥物轉運、炎癥-抗炎反應的平衡起重要作用、在氧化-抗氧化平衡中起主要作用第69頁，共96頁。白蛋白比鹽水滲漏到組織間隙慢沒有人能確定的說血漿和血管外膠體滲透壓梯度減小對肺水腫的發(fā)生沒有作用

MartinGS.ExpertsdebateroutineuseofcolloidsintheICU.97thInternationalConferenceoftheAmericanThoracicSociety.Medscape.8/6/2001.第70頁，共96頁。反對者認為，除非肝臟功能嚴重損害而不能合成補充，否則大量輸入白蛋白有害，尤其存在滲漏綜合征時可能加重臟器水腫第71頁，共96頁。希望白蛋白消失——Why?因為前述理論上的好處并沒有臨床結果證實

BoldtJ.Thegood,thebad,andtheugly:shouldwecompletelybanishhumanalbuminfromourintensivecareunits?AnesthAnalg.2000;91:887-895第72頁，共96頁。而Mangialardi的研究比較了膿毒癥病人生理鹽水和白蛋白應用顯示：輸入鹽水細胞外液體量(ECFV)增加的量與輸入鹽水量相等，血漿容量(PV)與細胞間隙容量(ISFV)增加比例為1:3輸入5%白蛋白ECFV增加的量是白蛋白輸入量的2倍，PV和ISFV增加相等第73頁，共96頁。DO2變化無差異因此輸入白蛋白時ECFV的額外增加是細胞內液外移的結果

MangialardiRJ,etalHypoproteinemiapredictsARDS,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.CritCareMed.2000;28:3137-3145.第74頁，共96頁。一篇文章總結了1990-1997年間全球9大白蛋白供應商接收的不良反應報告發(fā)現約1億單位的白蛋白使用僅123例不良報告，發(fā)生率為1.29/10萬，沒有人把死亡歸因于使用白蛋白。顯示了白蛋白長期以來的安全性

VonHoegenI,WalterC.safetyofhumanalbuminbasedonspontaneouslyreportedseriousadverseevents.CritCareMed.2001;29:994-996.第75頁，共96頁。問題是安全和有效是兩回事。有研究回顧了415個臨床研究，包括3504個病人，發(fā)現無論對外科手術、燒傷、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、高危新生兒、腹水以及其他，使用白蛋白與否對死亡率沒有顯著影響WilkesMM,NavickisRJ.Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnInternMed.2001;135:149-164

第76頁，共96頁。對比白蛋白與羥乙基淀粉、凝膠、右旋糖酐，沒有確定的證據認為哪個更優(yōu)越第77頁，共96頁。檢測凝血功能發(fā)現任何大量輸入血液代替品都有導致增加出血的可能，特別是對假性血友病患者價格顯著不同deJongeE,LeviM.Effectsofdifferentplasmasubstitutesonbloodcoagulation:acomparativereview.CritCareMed.2001;29:1261-1267.第78頁，共96頁。對燒傷、創(chuàng)傷、手術患者，對比等張晶體與高張晶體沒有得到確定的結論認為哪個更優(yōu)越BunnF,RobertsI,TaskerR,etal.Hypertonicvs.isotoniccrystalloidforfluidresuscitationincriticallyillpatients.CochraneDatabaseSystRev.2000;4:CD002045第79頁，共96頁。大量研究致力于對比晶體vs膠體、膠體vs膠體、晶體vs晶體、等張vs高張等在不同疾病狀況下的作用差異第80頁，共96頁。冠狀動脈旁路搭橋術Wilkes回顧了16個臨床研究的653例病人，發(fā)現使用白蛋白與其他膠體液相比，16個研究中88%確實可以減少術后第一個24小時內出血量

WilkesMM,NavickisRJ,SibbaldWJ.Albuminversushydroxyethylstarchincardiopulmonarybypasssurgery:ameta-analysisofpost-operativebleeding.AnnThoracSurg.2001;72:527-533

第81頁，共96頁。Gallagher的研究發(fā)現術后患者血漿膠體滲透壓均顯著下降、PAWP-膠滲壓梯度不同程度增高，提示跨毛細血管液體交換增加而對術后肺內血管外液體測定發(fā)現輸入晶體組和膠體組之間沒有差異第82頁，共96頁。每組的心輸出量都有變化，肺內血液分流兩組間無差異尤其對PAWP無明顯增加的患者，液體類型對肺血管外液體量影響很小

GallagherJD,MooreRA,KernsD,etal.Effectsofcolloidorcrystalloidadministrationonpulmonaryextravascularwaterinthepostoperativeperiodaftercoronaryarterybypassgrafting.AnesthAnalg.1985;64:753-758第83頁，共96頁。創(chuàng)傷和膿毒癥對30例創(chuàng)傷和30例膿毒癥應用羥乙基淀粉或20%白蛋白創(chuàng)傷和膿毒癥患者的CI、VO2I、DO2I在羥乙基淀粉組明顯增加右心射血分數白蛋白組下降，羥乙基淀粉組升高創(chuàng)傷病人的PHi兩組均在正常，膿毒癥病人則白蛋白使之下降第84頁，共96頁。因此對創(chuàng)傷和膿毒癥患者用白蛋白與羥乙基淀粉相比沒有任何優(yōu)勢，實際上羥乙基淀粉對血流動力學改善更有利

BoldtJ,HeesenM,MullerM,etal.Theeffectsofalbuminversushydroxyethylstarchsolutiononcardiorespiratoryandcirculatoryvariablesincriticallyillpatients.AnesthAnalg.1996;83:254-261

第85頁，共96頁。對上述患者測量動脈血標本凝血指標發(fā)現：對創(chuàng)傷患者白蛋白和羥乙基淀粉對血栓調節(jié)蛋白-蛋白C-蛋白S系統(tǒng)沒有顯著影響對膿毒癥患者羥乙基淀粉使血栓調節(jié)蛋白-蛋白C-蛋白S量增加，對內皮相關性凝血有益處，而白蛋白沒有益處第86頁，共96頁。ALI和ARDS在早期研究ARDS因為存在非心源性肺水腫，大多采用嚴格限制液體量和利尿，使肺臟變“干”。但隨后發(fā)現這種策略并不能改善病情第87頁，共96頁。隨著認識到ARDS是MODS的局部表現，由于炎性介質的作用，全身血管尤其是肺血管通透性顯著增加，血容量喪失遠遠超出想象，因此用“干”的方法保護肺臟是以犧牲全身其