眼科學(xué)教學(xué)課件：眼外傷

眼外傷眼外傷概述鈍挫傷穿通傷異物傷附屬器外傷酸堿化學(xué)傷其他類型外傷定義機(jī)械性、物理性、化學(xué)性等因素直接作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害，統(tǒng)稱為眼外傷（oculartrauma）概述

眼外傷分類機(jī)械性鈍挫傷穿通傷異物傷非機(jī)械性酸堿化學(xué)傷熱燒傷輻射傷毒氣傷

眼外傷分類開(kāi)放性穿通傷penetratinginjury貫通傷perforatinginjury眼內(nèi)異物Intraocularforeignbody破裂傷ruptureoftheglobe閉合性眼球鈍挫傷各種燒傷眼球結(jié)構(gòu)脆弱：易損精細(xì)：難治視覺(jué)需要，眼球注視狀態(tài)：暴露狀態(tài)----易發(fā)眼外傷是單眼失明的首要原因多見(jiàn)于男性、青壯年、兒童眼外傷

特點(diǎn)眼外傷的檢查和處理原則

影像學(xué)檢查3

全面的眼部檢查2

全面采集病史（系統(tǒng)損傷、受傷細(xì)節(jié)）1

一旦受傷，及時(shí)救治4

避免二次損傷：忌擠眼揉眼、忌強(qiáng)行檢查、術(shù)前不宜點(diǎn)眼藥；局麻全麻術(shù)前準(zhǔn)備5

大多數(shù)眼外傷是可以預(yù)防的

6角膜挫傷、虹膜睫狀體挫傷、晶狀體挫傷玻璃體積血脈絡(luò)膜破裂、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷、視網(wǎng)膜的裂孔與脫離眼球破裂視神經(jīng)撕脫

鈍挫傷（blunttrauma）角膜挫傷

●角膜上皮擦傷治療：預(yù)防感染

●角膜基質(zhì)挫傷角膜基質(zhì)水腫、增厚等治療：激素或高滲劑滴眼液虹膜睫狀體挫傷1.虹膜及瞳孔異常下方虹膜根部離斷，瞳孔呈倒"D"型臨床表現(xiàn)：瞳孔變形、單眼復(fù)視外傷性擴(kuò)瞳癥調(diào)節(jié)功能障礙處理：虹膜根部離斷伴復(fù)視——虹膜縫合術(shù)調(diào)節(jié)障礙——可佩戴眼鏡矯正整個(gè)虹膜完全離斷2.前房積血（hyphema）

原因：虹膜血管破裂引起表現(xiàn)：少量出血，房水中出現(xiàn)紅細(xì)胞大量出血，形成血性液平；記錄血平面的mm高度并發(fā)癥：角膜內(nèi)皮損害、高眼壓、角膜血染前房積血治療1臥床休息、半臥位.2糖皮質(zhì)激素滴眼劑，不擴(kuò)瞳、不縮瞳，降眼壓藥物3觀察、前房沖洗3.房角后退：睫狀肌的環(huán)形纖維與縱形纖維分離，虹膜根部向后移位，前房角加寬、變深。傷后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生房角后退性青光眼。外傷患者定期觀察眼壓。

4.外傷性低眼壓原因：外傷導(dǎo)致睫狀體分離表現(xiàn)：眼壓低、視力下降、視物變形、視網(wǎng)膜水腫等治療：阿托品滴眼劑，口服糖皮質(zhì)激素必要時(shí)行睫狀體縫合術(shù)晶狀體挫傷：晶狀體脫位晶狀體向后脫位眼部B超：可見(jiàn)晶狀體完全脫入玻璃體腔眼眶CT晶狀體向前脫位晶狀體半脫位晶狀體脫位治療原則晶狀體向前脫位急診手術(shù)晶狀體半脫位配鏡矯正，必要時(shí)手術(shù)晶狀體向后脫位擇期玻璃體切除手術(shù)晶狀體挫傷:鈍挫性白內(nèi)障治療：根據(jù)視力，擇期手術(shù)玻璃體積血原因：睫狀體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管損傷引起治療：保守治療，必要時(shí)手術(shù)脈絡(luò)膜裂傷多見(jiàn)于后極部及視乳頭周圍，弧形，黃白色瘢痕若黃斑部破裂：中央視力受嚴(yán)重影響逐漸愈合，無(wú)有效治療視網(wǎng)膜震蕩和挫傷視網(wǎng)膜震蕩：一過(guò)性視網(wǎng)膜水腫，一般視力可在傷后3-4周恢復(fù)。視網(wǎng)膜挫傷：若存在視網(wǎng)膜細(xì)胞的變性壞死，造成視力永久性損傷。治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等表現(xiàn)：后極部視網(wǎng)膜水腫變白，視力下降。嚴(yán)重者伴視網(wǎng)膜出血。外傷性黃斑裂孔視網(wǎng)膜裂孔與脫離治療：?jiǎn)渭兞芽?，定期觀察；合并視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)治療。鋸齒緣離斷性視網(wǎng)膜脫離右眼顳上方鋸齒緣離斷伴視網(wǎng)膜脫離鋸齒緣：視網(wǎng)膜與葡萄膜鞏膜連接處，外傷易導(dǎo)致?lián)p傷早期不影響中心視力，不易發(fā)現(xiàn)治療：視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)眼球破裂

嚴(yán)重頓挫傷所致常發(fā)生部位：角膜緣、直肌下診斷：眼壓多降低、眼內(nèi)積血、角膜變形、檢查可見(jiàn)破裂傷口角膜緣破裂隱匿性鞏膜破裂

直肌下或后部鞏膜破裂、球結(jié)膜完整，外部檢查不易發(fā)現(xiàn)

眼球破裂治療原則：急診眼球縫合術(shù)，術(shù)后抗生素及激素

1-2周玻璃體手術(shù)視神經(jīng)撕脫視神經(jīng)受到強(qiáng)力牽引，從鞏膜管脫位視力完全喪失，無(wú)有效治療眼球穿通傷

(penetratinginjuryofeyeball

)外傷史：銳器臨床表現(xiàn)：視力下降、眼痛、出血球壁全層穿通道球內(nèi)容物脫出、嵌頓

角膜穿通傷鞏膜穿通傷角鞏膜穿通傷眼球貫通傷TAT全身及局部抗生素激素注意散瞳縫合傷口，恢復(fù)眼球完整性摘除眼球1-2周內(nèi)處理外傷白內(nèi)障、玻璃體積血、球內(nèi)異物等清創(chuàng)縫合預(yù)防并發(fā)癥Ⅱ期手術(shù)※

眼球穿通傷治療原則傷口處理原則

●單純角膜穿通傷<3mm，前房深度正常，包扎；>3mm，手術(shù)縫合●脫出的眼內(nèi)容物：盡量清洗還納

●貫通傷：縫合入口，出口若難以縫合，由其自閉。

穿通傷并發(fā)癥1綠膿桿菌、葡萄球菌發(fā)展快，眼痛劇烈等充分散瞳關(guān)鍵控制感染：大劑量局部及全身抗生素和激素急診玻璃體切割術(shù)

2一眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)引起雙眼肉芽腫性葡萄膜炎。傷眼為誘發(fā)眼，對(duì)側(cè)眼為交感眼。外傷后0.2%，遲發(fā)性自身免疫性疾病治療：同葡萄膜炎預(yù)防：傷口盡早縫合，切除或還納脫出的葡萄膜組織3外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變：眼內(nèi)纖維組織增生，牽拉視網(wǎng)膜脫離玻璃體切割術(shù)感染性眼內(nèi)炎交感性眼炎外傷性PVR眼異物傷眼異物傷磁性、非磁性眼球外異物：眼瞼、結(jié)膜、角膜、眶內(nèi)異物眼球內(nèi)異物（intraocularforeignbody）：銅：銅質(zhì)沉著癥鐵：鐵離子氧化損傷

眼異物傷角膜異物（cornealforeignbody）

鐵屑、煤屑多見(jiàn)，明顯眼部刺激癥治療：無(wú)菌操作+預(yù)防感染用藥

淺層：無(wú)菌鹽水棉簽擦拭深層：無(wú)菌注射針頭剔除穿透：顯微手術(shù)取出多發(fā)：分期分次取出

球內(nèi)異物診斷眼外傷史：敲擊金屬、爆炸傷檢查有：穿通口（道）、異物影像學(xué)定位：眼眶CT，磁性異物禁用MRI

球內(nèi)異物治療及早手術(shù)取出是否磁性、位置、大小、有無(wú)視網(wǎng)膜并發(fā)癥等前房異物：角膜緣切口手術(shù)晶體異物：外傷性白內(nèi)障手術(shù)后段異物：電磁鐵異物摘除、玻璃體手術(shù)化學(xué)傷（ocularchemicalinjury）酸燒傷：凝固蛋白損傷相對(duì)輕阻止?jié)B透堿燒傷：溶解脂肪、蛋白后果嚴(yán)重滲透性強(qiáng)組織壞死機(jī)制預(yù)后損傷機(jī)制眼化學(xué)傷臨床表現(xiàn)輕度中度重度化學(xué)物弱酸、堿強(qiáng)酸弱堿強(qiáng)酸強(qiáng)堿眼瞼輕度充血水腫水皰糜爛水腫明顯結(jié)膜輕度充血水腫小片缺血性壞死廣泛缺血性壞死角膜上皮點(diǎn)狀脫落上皮完全脫落基質(zhì)混濁水腫全層混濁、瓷白色角膜潰瘍、穿孔并發(fā)癥不留瘢痕角膜斑翳粘連性角膜白斑葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、瞼球粘連酸燒傷堿燒傷眼化學(xué)傷急救、治療原則

早期治療晚期治療現(xiàn)場(chǎng)急救?。?zhēng)分奪秒就地取材徹底沖洗全身、局部抗生素全身、局部激素全身、局部vitC散瞳降眼壓藥膠原酶抑制劑前房穿刺術(shù)切除壞死組織羊膜移植針對(duì)并發(fā)癥眼瞼畸形瞼球粘連角膜損傷繼發(fā)青光眼眼附屬器傷眼瞼挫裂傷治療：盡早清創(chuàng)縫合、分層對(duì)位不可輕易去除皮膚結(jié)膜挫傷

處理：冷、熱敷淚小管離斷手術(shù)吻合眼眶骨折視神經(jīng)挫傷早期水腫、晚期萎縮激素沖擊減輕水腫視神經(jīng)管減壓術(shù)其它類型眼外傷熱燒傷、凍傷處理原則：防止感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防瞼球粘連輻射性損傷紅外線：晶體紫外線：角膜上皮（電光性眼炎）可見(jiàn)光：黃斑離子射線：晶體、視神經(jīng)等（放射性）教學(xué)大綱1．掌握化學(xué)性眼燒傷的急救處理2．掌握眼球穿孔傷的初步處理3．掌握角膜異物的正確處理方法4．熟悉各種眼外傷的檢查及處理原則專業(yè)詞匯oculartrauma眼外傷blunttrauma鈍挫傷hyphema前房積血perforationofeyeball眼球穿通傷intraocularforeignbody球內(nèi)異物cornealforeignbody角膜異物眼眶病同濟(jì)醫(yī)院眼科教研室陳志祺

總論：解剖檢查章節(jié)：炎癥--眶蜂窩織炎

炎性假瘤甲狀腺相關(guān)眼病腫瘤--皮樣囊腫、血管瘤等

眼眶解剖1、骨性眼眶：七骨額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、顎骨、淚骨、篩骨四壁眼眶解剖2、眶內(nèi)容物：眶內(nèi)容物眼眶解剖視神經(jīng)孔視神經(jīng)、眼動(dòng)脈眶上裂

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ

眼上靜脈等眶下裂

Ⅴ、顴神經(jīng)、眼下靜脈等視神經(jīng)管：視神經(jīng)損傷顱內(nèi)高壓視神經(jīng)挫傷視神經(jīng)管骨折眼眶解剖與生理靜脈回流特點(diǎn)：顏面血管網(wǎng)、海綿竇、翼狀靜脈叢眼眶靜脈缺少靜脈瓣眼眶病檢查病史：年齡、發(fā)病速度檢查：眼球突出度、眼球運(yùn)動(dòng)、視功能影像學(xué)檢查：X線、B超、MRI、CT病理檢查：組織活檢

眼球突出度（exophthalmos）

顳側(cè)眶緣至角膜頂點(diǎn)的垂直距離：正常平均值為12-14mm,雙眼差不大于2mm。眼眶CT眼眶CT眼球突出度眼眶MRI

眼眶炎癥眼眶炎癥眶蜂窩織炎炎性假瘤甲狀腺相關(guān)眼病眶蜂窩織炎

orbitalcellulites病因：鼻旁竇及口腔感染、面部感染擴(kuò)散、全身遠(yuǎn)端感染灶病原體：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌眶蜂窩織炎臨床表現(xiàn)：

眶前部眼瞼充血水腫

眶深部高度紅腫、眼球突出運(yùn)動(dòng)受限、視功能障礙

顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁、昏迷等

眶蜂窩織炎眼眶CT眶蜂窩織炎治療全身足量抗生素細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，及時(shí)選用有效抗生素同時(shí)尋找感染灶脫水劑降低眶壓局部抗生素眼藥保護(hù)角膜藥物炎性假瘤

inflammatorypseudotumor

病因：不明，非特異性免疫反應(yīng)性疾病病理：炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生變性等分類1：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維增生、混合型分類2：肌炎、淚腺炎、視神經(jīng)周圍炎彌漫性眼眶炎癥、眼眶炎性腫塊診斷

體征：眼球突出、充血、水腫、視功能下降

影像學(xué)眼眶CT：占位性病變或彌漫炎性改變

診斷性治療：大劑量激素沖擊治療1、大劑量激素沖擊，小劑量維持

2、放療：激素不敏感者

3、手術(shù)：活檢明確診斷保守治療無(wú)效甲狀腺相關(guān)眼病

發(fā)病機(jī)制：甲狀腺相關(guān)的自身免疫性疾病病變累及眼眶的眼外肌、脂肪組織、結(jié)締組織等。

病理：早期炎性細(xì)胞浸潤(rùn)水腫，后期組織增生纖維化改變。

甲狀腺相關(guān)眼病

眼瞼征：上瞼后退、上瞼遲落

眼球突出臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙結(jié)膜角膜損害視神經(jīng)損害甲狀腺相關(guān)眼病上瞼后退：瞼裂增大，暴露鞏膜上瞼遲落：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能隨之下落甲狀腺相關(guān)眼病眼球突出眼球運(yùn)動(dòng)受限

眼外肌病變，早期水腫，后期纖維化下直肌、上直肌、內(nèi)直肌多見(jiàn)影像學(xué)檢查：肌腹肥厚正常兩側(cè)眼外肌增粗和顯著突眼角膜結(jié)膜損害甲狀腺相關(guān)眼病診斷：1、眼部表現(xiàn)2、影像學(xué)顯示眼外肌水腫、肌腹肥厚等3、實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH異常全身治療：內(nèi)科控制甲狀腺疾病全身激素沖擊治療眼局部用藥：激素眼藥、人工淚液糖皮質(zhì)激素眶內(nèi)注射治療放療：藥物治療無(wú)效可考慮放療手術(shù)：考慮眼瞼及眼外肌、眶減壓手術(shù)（嚴(yán)重上瞼后退、持續(xù)頑固復(fù)視、眶壓增高患者）治療

眼眶腫瘤皮樣囊腫海綿狀血管瘤橫紋肌肉瘤眼眶腦膜瘤眼眶腫瘤皮樣囊腫良性生長(zhǎng)緩慢，多發(fā)眼眶上方或外上方囊內(nèi)含有毛發(fā)、皮脂腺、結(jié)締組織、粘液等海綿狀血管瘤多發(fā)于肌肉圓錐內(nèi)。良性，生長(zhǎng)緩慢。眼眶腦膜瘤起源于眶內(nèi)腦膜瘤和繼發(fā)于顱內(nèi)腦膜瘤視神經(jīng)腦膜瘤多見(jiàn)難以完整切除，易復(fù)發(fā)橫紋肌肉瘤兒童期最常見(jiàn)眶內(nèi)惡性腫瘤，10歲內(nèi)生長(zhǎng)快，死亡率高防盲治盲盲和低視力的標(biāo)準(zhǔn)

Blindandlowvision視力損傷最好矯正視力/視野類別級(jí)別較好眼較差眼低視力1級(jí)<0.3≥0.12級(jí)<0.1≥0.05盲3級(jí)<0.05/

≤10°≥0.02/>5°4級(jí)<0.02/

≤5°LP5級(jí)NLP目前防盲治盲狀況世界中國(guó)盲人人數(shù)4~4.5千萬(wàn)0.7千