內(nèi)鏡下治療同意書

菏澤市立醫(yī)院患者姓名：性別：年齡：病歷號：疾病診斷和治療建議醫(yī)生已告訴我：□患有食管和/或胃底靜脈曲張；□上消化道出血的原因可能來自食管和/或為敵靜脈曲張破裂需要進行：口常規(guī)胃鏡檢查；□內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；□胃底靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)。食管胃底靜脈曲張通常是由肝硬化或門脈高壓癥引起，嚴重時刻發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化或門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一。如果不及時止血或預(yù)防再出血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦??；統(tǒng)一也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命?？趦?nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張介入治療是為了達到止血和預(yù)防再出血的目的。包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；即采取曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑方口食管靜脈套扎術(shù)：即采取曲張靜脈套扎的方口胃底靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)：即采取胃底靜脈曲張內(nèi)注射組織膠(也稱組織黏合劑)該項操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的3、我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策；1)過敏反應(yīng)(造影劑、硬化劑、及麻醉劑等),過敏性休克；2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎：3)食管賁門撕裂；4)檢查及治療中/后消化道大出血；5)食管穿孔、膿胸；6)嚴重心律失常，心肌梗死；11)吞咽困難；12)菌血癥；14)胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥(肺侵潤、肺不張、ARDS等);15)縱膈炎、心包積液；16)異位栓塞(肺、腦、心臟等);17)食管狹窄；19)治療效果不滿意；20)上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。21)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者提請患者4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓，凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會增大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死5、我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交代并發(fā)癥以外的風(fēng)險；一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療機治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式作出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、患者簽名如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系_簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療機治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療