c引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱結(jié)核

c引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱結(jié)核

隨著人口流動的增加、hiv患者和藥物群的增加，世界淋巴結(jié)的發(fā)病率逐年增加。目前對脊柱結(jié)核治療多采用病灶刮除植骨內(nèi)固定傳統(tǒng)開放手術(shù),此“大刀破斧”的治療方案猶如一把雙刃劍,其發(fā)揮治療的同時伴隨著創(chuàng)傷大、出血多、花費高等缺點,而CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、效果確切、費用低廉等優(yōu)勢,使脊柱結(jié)核治療方案發(fā)生了根本變化。我們采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療技術(shù)進行比較,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及檢測滄州市中心醫(yī)院和人民醫(yī)院收治100例脊柱結(jié)核患者,男65例,女35例;年齡14~72歲,平均年齡(32±17)歲。其中胸椎結(jié)核患者32例,胸腰段患者38例,腰椎患者22例,骶椎結(jié)核患者8例。病史4個月~15年。術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙患者11例,FrankelC級4例,D級7例。術(shù)前ESR:(56.3±18)mm/h;CRP:(65.6±25.5)mg/L。伴單側(cè)椎旁膿腫、腰大肌膿腫及髂窩膿腫者17例,雙側(cè)者19例,患者均出現(xiàn)不同程度乏力、低熱等結(jié)核全身癥狀,在患者及家屬知情的情況下,按治療方法不同,將其分為CT引導(dǎo)微創(chuàng)組和傳統(tǒng)開放手術(shù)組,每組50例。術(shù)前2組患者從性別比、年齡、發(fā)病部位等各方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2手術(shù)方法1.2.1微創(chuàng)組觀察和檢查傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)前給予常規(guī)抗結(jié)核藥物3~4周,CT引導(dǎo)微創(chuàng)組不需要;術(shù)前均常規(guī)完善X線片、CT、MRI等檢查,明確死骨、肉芽組織等病灶部位及膿腫范圍,進一步明確與周圍正常組織解剖關(guān)系;全面評估患者對手術(shù)耐受情況。1.2.2灶和水腫部位的化療①CT引導(dǎo)下持續(xù)引流及局部化療治療方法:根據(jù)術(shù)前X線片、CT或MRI資料,確定病灶和膿腫部位和范圍。在CT薄層掃描引導(dǎo)下采用4~6mm直徑的穿刺針尋找并確認病灶和膿腫部位,一般胸椎行肋骨上后外側(cè)入路,在腰椎行后外側(cè)入路經(jīng)Kambin三角進入椎間隙,其中病灶有膿液的患者,放置沖洗灌注和引流管;病灶沒有明顯膿液的患者,術(shù)畢病灶置入沖洗灌注管進行持續(xù)局部化療?；熕幬餅楫悷熾潞玩溍顾?局部化療的時間為12周,術(shù)后按規(guī)定療程應(yīng)用異煙肼,鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。②傳統(tǒng)開放手術(shù)組:行前后聯(lián)合入路病灶切除+釘棒內(nèi)固定治療,術(shù)后按規(guī)定療程應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。2組應(yīng)用抗結(jié)核藥物的總量,時間相同。1.2.3術(shù)后ct引導(dǎo)經(jīng)皮技術(shù)微創(chuàng)CT引導(dǎo)微創(chuàng)組手術(shù)結(jié)束立即連接沖洗管及引流管,沖洗方法:每2~3日生理鹽水沖洗至液體變清亮,注入異煙肼0.721g+鏈霉素0.595g保留24~48h后引流,每周3次,沖洗液清亮,傷口局部無滲出、紅腫等炎癥反應(yīng)可考慮拔除引流管;術(shù)后CT引導(dǎo)經(jīng)皮技術(shù)微創(chuàng)組給予3~5d抗生素靜點;傳統(tǒng)開放手術(shù)組給予5~7d;所以患者均應(yīng)臥床休息,減少自由活動,CT引導(dǎo)微創(chuàng)組患者術(shù)后0.5個月佩戴支具下地活動,傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后1.5個月后佩戴支具下地活動。1.3統(tǒng)計分析2兩組患者術(shù)后os-4.5功能指標的比較所有患者均獲1.5~2.4年隨訪。將兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)進行統(tǒng)計及比較。見表1。3微創(chuàng)手術(shù)的必要性在過去常常認為,對于脊柱結(jié)核死骨、壞死物、膿腫采取病灶清除+植骨內(nèi)固定開放手術(shù)治療是唯一安全可靠的治療方案。隨著對脊柱結(jié)核病理和臨床改變的重新認識,我們發(fā)現(xiàn),死骨并不是脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的原因,它只是一種病理改變,殘留結(jié)核桿菌才是導(dǎo)致致病和復(fù)發(fā)的根源,所以死骨的存在并不能成為脊柱結(jié)核病灶清除內(nèi)固定擴大治療的依據(jù);而單純膿腫并不引起脊柱不穩(wěn),大多數(shù)也不會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,它也不能成為開發(fā)手術(shù)的適應(yīng)癥;而疼痛癥狀可采取嚴格臥床保守治療得到明顯改善。根據(jù)上述理論我們認識到采取創(chuàng)傷及痛苦較大、花費較高的開發(fā)手術(shù)是否一定有必要性呢?我們得到的答案是:除神經(jīng)受壓癥狀較重、嚴重后凸畸形是開發(fā)手術(shù)的適應(yīng)癥,其余脊柱結(jié)核患者均可考慮采用CT經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療。國外Dinc等報道于CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療41例脊柱、髂腰肌、骨盆、臀部的結(jié)核性髂腰肌膿腫及非結(jié)核性膿腫,平均隨訪1年,無1例需再手術(shù)治療,而國內(nèi)報道微創(chuàng)方法提高病灶內(nèi)藥物濃度治療脊柱結(jié)核,療效較為滿意,達到臨床治愈。而考慮其優(yōu)勢在于打破了脊柱結(jié)核治療的常規(guī):首先,其大大提高并保證了病灶局部的藥物濃度,類似于腫瘤的介入治療;其次,改變了死骨、硬化骨需擴大手術(shù)徹底清除的認識,采用創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)對脊柱原發(fā)病灶內(nèi)結(jié)核桿菌進行根治治療,避免術(shù)后復(fù)發(fā)和置管竇道不愈合,使死骨及硬化骨最終演變?yōu)楣邱：?成為脊柱穩(wěn)定性一部分,本文微創(chuàng)組沖洗、引流管拔除后無1例不愈合現(xiàn)象出現(xiàn);最后,CT引導(dǎo)下穿刺針沒有死角,可以到達任何部位的特點,更好的對脊柱結(jié)核膿腫引流,不需要術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療,迅速引流椎旁、腰大肌及髂窩等任何部位膿腫,使脊柱全身中毒癥狀迅速緩解。任何一種治療方案都在實踐中成熟和發(fā)展,為了避免和減少并發(fā)癥的出現(xiàn),我們認為應(yīng)該注意以下幾點:(1)此術(shù)式在CT室進行,應(yīng)注意無菌條件及無菌操作,避免院內(nèi)感染出現(xiàn);(2)術(shù)中操作切勿盲目及想當然,嚴格在CT引導(dǎo)下,避免損傷重要血管及臟器和結(jié)核病灶擴散;(3)嚴格登