下頜升支骨折內(nèi)固定創(chuàng)傷的臨床分析

下頜升支骨折內(nèi)固定創(chuàng)傷的臨床分析

在下頜升支骨折的手術(shù)中，傳統(tǒng)的方法是外部通道，不僅切口長6.10cm，而且不符合患者生活水平的審美要求。此外，它容易受到面神經(jīng)下頜邊緣和腮腺炎的損傷。1999年2月至2002年9月我們采用微創(chuàng)化小切口入路,治療43例此類病人,效果滿意,報告如下:1材料和方法1.1下頜升支骨折本組43例,男性28例,女性15例;左側(cè)23例,右側(cè)20例;年齡18～61歲,平均32歲。交通傷31例,拳或木棍擊傷8例,墜落傷4例。單純下頜升支骨折10例,伴下頜骨其他部位或上頜骨骨折33例。升支骨折均為閉合性,骨折線由乙狀切跡至下頜骨下緣的縱行骨折18側(cè),由下頜骨升支前緣至后緣的橫行或斜行骨折25側(cè)。臨床主要表現(xiàn)為咬合關(guān)系紊亂,腫痛,張口中、重度受限。傷后接受手術(shù)時間為5～23d,平均10d。1.2骨折的切口設(shè)計選用長23mm,寬5mm,厚1mm的四孔微型鈦板,螺釘長7mm。全麻并鼻腔插管,首先在口內(nèi)下頜升支前緣偏外側(cè)做縱行切口,長約2cm,與下頜骨矢狀劈開口內(nèi)切口類似。沿下頜骨升支外側(cè)骨面剝離,建立骨膜下隧道,直至升支后緣或下緣,根據(jù)骨折線確定對應(yīng)的皮膚切口,縱行骨折和低位橫行骨折可由下頜角平行下頜升支,向上做一2cm的切口,高位橫行骨折切口可延長至3cm左右。切開皮膚、皮下組織,在腮腺后界筋膜外游離腮腺,推腮腺向前上,不切開骨膜,保存其完整性,與口內(nèi)建立的隧道通過骨膜相隔,手法復(fù)位,恢復(fù)咬合關(guān)系后,用0.3mm鋼絲做臨時頜間結(jié)扎,適當彎曲鈦板以適合骨表面曲度,直視下用電動微型骨鉆骨折線兩端各鉆兩孔,鈦板置骨膜上,做下頜骨外側(cè)皮層內(nèi)固定。1.3字形韌帶的使用所有患者術(shù)后均行小環(huán)頜間結(jié)扎固定5～7d;麻醉清醒后十字形繃帶交叉加壓包扎3～5d,未留置引流;常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d。術(shù)后7d進行張口鍛煉,并配合理療。術(shù)后7d進半流食,1個月進軟食。2術(shù)后不對稱期所有患者均獲隨訪,時間3～12個月。頜間固定期及去除后咬合關(guān)系與術(shù)中比較無變化,均良好。張口度均在3～5周恢復(fù)正常。術(shù)后均有術(shù)側(cè)嚼肌區(qū)輕度腫脹,不對稱,1例患者半年后腫脹無明顯消褪,考慮為外傷導(dǎo)致的嚼肌內(nèi)動脈穿支破裂引起,余10例均于15～30d恢復(fù)正常。X線片示術(shù)后3周左右骨痂形成,骨折臨床愈合時間5.5～10周,平均7周,骨性愈合時間4～7個月,平均5.6個月。無骨不連、面神經(jīng)損傷、涎瘺、感染、鈦板斷裂等并發(fā)癥。3微創(chuàng)化的治療原則3.1下頜升支骨折是下頜骨骨折中發(fā)生相對較少的部位,常為該部直接受外力打擊所致,本組病例追問病史,明確是外力直接作用于下頜升支者有35例,占81.4%。交通傷是下頜升支骨折的主要原因,占本組病例的72.1%。多發(fā)性骨折占多數(shù),本組占76.9%,主要是交通傷,作用力大而迅速;而作用力相對較小的8例拳或木棍傷均為單發(fā)骨折,提示下頜升支骨折類型與作用力的大小及部位有關(guān)。骨折移位不僅受咀嚼肌群牽引力方向影響,而且與下頜升支受力后瞬間的移位有關(guān),向內(nèi)側(cè)方向的力使前端骨折段瞬間向內(nèi)、上移位,力作用結(jié)束后,降頜肌群和翼內(nèi)肌、咬肌繼續(xù)施加于前端骨折段向內(nèi)、上的力,造成后端重疊于前端之外;而傳至升支向外方向的力,升支屈曲折斷后,前端骨折段瞬間向外、上移位,力作用結(jié)束后,前端骨折段不能回納到原來的位置,導(dǎo)致前端重疊于后端之外。3.2對于頜骨骨折的復(fù)位,傳統(tǒng)的理念是恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系即可,常采用保守的治療手段,主要是頜間固定。對于下頜骨升支骨折,頜間固定除具有固定時間過長、口腔衛(wèi)生差、社交不便等缺點外,由于骨折遠端呈游離狀態(tài),咬合關(guān)系的恢復(fù)不能保證骨折正確復(fù)位,少部分病例可出現(xiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥;大部分病例雖然可錯位愈合,但勢必會造成顳下頜關(guān)節(jié)功能重建,后期引起功能紊亂病、骨關(guān)節(jié)病等,下頜運動也不對稱,咀嚼效率降低。與保守治療相比,開放復(fù)位不但可以恢復(fù)正確的解剖關(guān)系,而且利用微型鈦板行功能性穩(wěn)定固定,術(shù)后能夠即刻或較早進行下頜無痛性功能運動,實現(xiàn)局部的靜和整體的動相結(jié)合,符合現(xiàn)代骨折固定理論。采用單一的口外入路治療下頜升支骨折,為避免損傷面神經(jīng)和腮腺,需要通過長切口充分顯露骨折線,過長的切口造成皮膚的美容學(xué)損失,不符合病人越來越高的美學(xué)要求?？趦?nèi)外聯(lián)合小切口入路不但可以良好的顯露骨折線,而且頜后小疤痕也易被病人接受。3.3口內(nèi)外小切口聯(lián)合入路也體現(xiàn)了當今外科微創(chuàng)化的一種理念。外科微創(chuàng)化是指手術(shù)過程中將創(chuàng)傷控制在最小程度,以降低創(chuàng)傷對全身和局部的炎性反應(yīng)。在充分考慮治療效果的前提下,如何做到外科微創(chuàng)化應(yīng)該是醫(yī)師尋求的方向。對于骨折內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)化應(yīng)體現(xiàn)在如何盡可能保持骨折處生物學(xué)的完整性,保護骨組織的生機,使生機的骨組織與軟組織的相連,提供穩(wěn)定有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)—機械固定。治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的平衡。本組病例,微創(chuàng)化技術(shù)體現(xiàn)在:1)減少了對骨折處的血運干擾。本方法通過口內(nèi)切口隧道式剝離減小了剝離范圍,鈦板放置在骨膜表面,不破壞骨膜的完整性,對于粉碎性骨折的碎骨片,仍能夠附著于骨膜上,不會造成血運喪失,死骨形成。2)減少了對周圍軟組織的損傷。建立隧道后利用器械的導(dǎo)向,在皮膚的相應(yīng)位置做切口,可以很輕易的避開腮腺及穿行其中的面神經(jīng);不需要切斷嚼肌附著,減少了長期嚼肌區(qū)臃腫及功能喪失的可能。3)皮膚小切口不會造成皮膚的美容學(xué)損失。4)患者心理創(chuàng)傷減小,達到心理微創(chuàng)。由于切口小而隱蔽,嚼肌不因廣泛剝離而臃腫及功能喪失,較傳統(tǒng)手術(shù)方法更有利于消除患者,尤其是年輕女性的心理負擔(dān),使其主動配合治療。3.4手術(shù)存在的問題及措施骨折線對應(yīng)的皮膚切口經(jīng)過牽拉可完成對骨折線的暴露和固定,但要求切口準確,否則暴露不充分,而過度的牽拉對組織的損