射頻消融治療快速性心律失常的臨床分析

射頻消融治療快速性心律失常的臨床分析

自臨床應(yīng)用以來(lái)，導(dǎo)管高頻整合技術(shù)（rca）的手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。現(xiàn)在，它是治療復(fù)發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（avrt）、下肢間重建性心動(dòng)過(guò)速（avnrt）、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速（vt）、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速（室速，aps，vt）、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速（aps，a）和室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速（abs，a）的首選方法是安全有效的預(yù)測(cè)方法。本研究通過(guò)前瞻性和回顧性相結(jié)合的方法觀察131例經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常的治療結(jié)果,旨在評(píng)價(jià)RFCA治療快速性心律失常的療效和安全性,并探討射頻電流對(duì)起搏系統(tǒng)功能的影響。1材料和方法1.1抗心律失常藥物及年齡選擇反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯、藥物治療無(wú)效或發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和不愿意長(zhǎng)期接受口服抗心律失常藥物預(yù)防的快速心律失常(包括AVRT、AVNRT、AT、VT和AF)患者131例,其中14例為安裝起搏器(DDD9例,VVIR5例)后出現(xiàn)的頑固性房撲或房顫(Af),藥物治療未轉(zhuǎn)為竇性心律或未能有效控制心室率患者,男91例,女40例,平均年齡41±8(12～73)歲。病程1～35年,均有快速心律失常的臨床表現(xiàn)和發(fā)作時(shí)的心電圖記錄,發(fā)作時(shí)心室率140～245次/min。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。術(shù)前經(jīng)常規(guī)生化、X線尖瓣置換術(shù)后合并三尖瓣下移畸形,冠心病2例,鏡面右位心1例,6例心動(dòng)過(guò)速性心肌病,3例惡性腫瘤。1.2rv方法1.2.1心內(nèi)電生理檢查常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈和雙側(cè)股靜脈,將標(biāo)測(cè)電極置于冠狀靜脈竇、右室心尖部、希氏束和右房。心內(nèi)電生理檢查和射頻消融一次進(jìn)行完成。分別對(duì)心房和心室進(jìn)行分級(jí)遞增和程序刺激,誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,同步記錄體表和多部位的心內(nèi)電圖,并作出正確的電生理診斷,然后打RF-CA治療,RFCA術(shù)后再重復(fù)EPS,評(píng)價(jià)RFCA即刻療效。1.2.2旁路、國(guó)波原理顯性預(yù)激在竇性心律下標(biāo)測(cè),V波領(lǐng)先體表心電圖δ波至少20ms,且VA融合為消融靶點(diǎn)。隱匿性旁路在心室起搏下標(biāo)測(cè),靶點(diǎn)部位A波領(lǐng)先,最好VA融合。放電功率15～35W。消融終點(diǎn):顯性旁路消融到預(yù)激波消失,且心室起搏時(shí)室房分離。隱匿性旁路消融到旁路逆?zhèn)飨?心室起搏時(shí)室房分離,或者起搏的V波經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骷捶渴医唤鐓^(qū)的A波領(lǐng)先,且具有遞減性。消融右側(cè)旁路時(shí)都采用加硬大頭導(dǎo)管,以增強(qiáng)導(dǎo)管的支撐力,使大頭與房室瓣環(huán)緊密貼靠。二尖瓣狹窄并AVRT者先行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),后行RFCA術(shù)。1.2.3從aevnp到avnrtAVNRT的消融采用阻斷慢經(jīng)路的方法,以X線解剖與局部心內(nèi)電圖相結(jié)合的方法確定消融靶點(diǎn),即在希氏束與冠狀竇口連線中下1/3的三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)局部心內(nèi)膜電圖呈多峰啐小A波、大V波處(A/V<1/4),無(wú)H波,且大頭導(dǎo)管的A波比希氏束的A波晚至少20ms,以此點(diǎn)為消融靶點(diǎn),放電消融,射頻能量15～40W,放電10s內(nèi)出現(xiàn)交界性心律為有效靶點(diǎn),繼續(xù)鞏固放電60～90s。在有效靶點(diǎn)消融后行EPS評(píng)價(jià)。消融終點(diǎn):(1)房室結(jié)雙經(jīng)(DAVNP)消失,未能誘發(fā)AVNRT;(2)DAVNP存在,靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素均不能誘發(fā)AVNRT和心房回波;(3)DAVNP存在,靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素能誘發(fā)單個(gè)心房回波,但不能誘發(fā)AVNRT。本組AVNRT的消融都采用加硬大頭導(dǎo)管,以增強(qiáng)導(dǎo)管的支撐力,使大頭與心內(nèi)膜緊密貼靠,減少導(dǎo)管彈跳誤傷希氏束。1.2.4患者覆蓋患者治療前后心功能不確定的導(dǎo)聯(lián)心電圖特發(fā)性室速的標(biāo)測(cè)采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)和/或起搏標(biāo)測(cè)的方法,即尋找P電位和心室最早激動(dòng)點(diǎn)或心室起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖至少有11導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形和振幅與VT時(shí)一致為消融靶點(diǎn),輸出功率10～30W,消融終點(diǎn)為靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后心室刺激不能誘發(fā)VT。1.2.5房最早加速度點(diǎn)行EPS誘發(fā)AT,在AT發(fā)作時(shí),尋找心房最早激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn),輸出功率10～30W。消融終點(diǎn)為放電過(guò)程中AT突然終止,且消融后反復(fù)心房刺激均不能誘發(fā)AT。1.2.6股靜脈控制板內(nèi)過(guò)板片7F20極可調(diào)式電極導(dǎo)管(Halo導(dǎo)管,電極間距2～8～2mm,Cordis)經(jīng)右股靜脈送人右房后,沿三尖瓣環(huán)逆時(shí)鐘放置近端電極H19～20位于右房前壁,遠(yuǎn)端電極(H1～2)位于右房下外側(cè)壁(左前斜位30°～45°投照位,時(shí)鐘7點(diǎn)處)。采用解剖影象指導(dǎo)下的峽部線性消融,無(wú)效時(shí)消融間隔部。消融終點(diǎn):房撲不能誘發(fā)和峽部發(fā)生雙向阻滯。1.2.7起采血器的制備消融前后分別檢測(cè)起搏器的起搏、感知功能和電極阻抗,術(shù)前將起搏器的起搏方式程控為VVI,起搏頻率為50bpm。大頭導(dǎo)管記錄到H波后放電消融至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),放電過(guò)程中觀察起搏器功能和心電圖變化。1.3術(shù)后護(hù)理包括專家診斷和通訊2結(jié)果2.1fca的成功率131例快速心律失?；颊咧?30例行RFCA獲得成功,成功率為99.2%,不同類型心律失常RFCA治療結(jié)果分別為:2.1.1avrt的rfca成功率70例AVRT患者共有75條旁路,其中5例為雙旁路,旁路的分布為:左前壁36條,左側(cè)游離壁12條,左后間隔7條,右前壁3條,右側(cè)游離壁6條,右后間隔5條,右中間隔1條。顯性旁路24條,隱匿性旁路50條,慢旁路1條。AVRT的RFCA成功率為98.6%(69/70),1例失敗。失敗者為鏡面右位心合并A型預(yù)激綜合征并發(fā)快速心室率房顫伴旁路前傳患者,心室最早激動(dòng)點(diǎn)位于二尖瓣環(huán)、距冠狀竇2.5cm,經(jīng)主動(dòng)脈逆行左室及冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)和消融,未獲成功,改用胺碘酮治療。2.1.2avnrt40例AVNRT患者中,慢一快型38例,慢一慢型1例,快-慢型1例,消融慢經(jīng)路獲得成功,成功率100%。2.1.3室內(nèi)速度4例均為左室特發(fā)性室速,均在左室后間隔消融獲得成功,其中1例術(shù)后第2d出現(xiàn)多形室速,經(jīng)胺碘酮治療得到有效控制。2.1.4房屋速度和房屋沖突2例房速均為起源于右房下部的房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速,1例房撲為I型房撲。房速和房撲消融均獲得成功。2.1.5血壓及心功能變化14例安裝起搏器后的房撲和房顫患者,射頻消融均為成功阻斷房室結(jié)傳導(dǎo),在放電過(guò)程中有2例出現(xiàn)感知過(guò)度并引起心臟停搏,停止放電后起搏器感知恢復(fù)正常,這兩例患者在臨時(shí)起搏器的保護(hù)下完成RFCA。術(shù)后所有起搏器的感知、起搏功能均正常,電極阻抗無(wú)明顯改變。未發(fā)現(xiàn)頻率奔放、室性心動(dòng)過(guò)速、起搏器功能障礙及感知低下。2.2并發(fā)癥及治療1例慢一快型AVNRT在消融過(guò)程中出現(xiàn)Ⅲ度AVB,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙,術(shù)后予大量激素治療,1wk后恢復(fù)1:1房室傳導(dǎo)。并發(fā)癥發(fā)生率0.7%。2.3患者rfca術(shù)后發(fā)生情況隨訪3.2±0.6(1～5)年,有1例AVRT(左側(cè)隱匿性旁路)復(fù)發(fā)(為早期病例),再次消融成功,復(fù)發(fā)率為0.7%。鏡面右位心、A型預(yù)激綜合征并發(fā)快速心室率房顫伴旁路前傳患者,停用胺碘酮半年后猝死。1例心動(dòng)過(guò)速性心肌病RFCA術(shù)后2年死于腦出血。4例后間隔旁路患者(均為女性),RFCA術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸痛、焦慮不安、失眠和心悸,常規(guī)生化、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常,經(jīng)對(duì)癥治療和心理咨詢1～3月后癥狀消失。131例快速性心律失?；颊咧?有6例心動(dòng)過(guò)速性心肌病,均伴有不同程度的心腔擴(kuò)大和心功能不全,其中2例為左室特發(fā)性室速所致,4例為反復(fù)發(fā)作的AVRT所致。RFCA術(shù)2～6個(gè)月后擴(kuò)大的心腔和心功能逐漸恢復(fù)正常。14例安裝起搏器后的房撲和房顫患者,癥狀和心功能改善,起搏器系統(tǒng)檢測(cè)顯示,所有起搏器感知、起搏功能均正常,電極阻抗亦無(wú)明顯改變。3討論3.1各快速性心律失常rfca的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表1RFCA作為治療快速性心律失常安全、有效的根治性方法已被公認(rèn),根據(jù)2000年全國(guó)注冊(cè)資料,RFCA治療快速心速失?？偝晒β?7.0%,總復(fù)發(fā)率3.1%,總并發(fā)癥發(fā)生率1.0%,其中AVRT和AVNRT最常見,成功率較高,分別為97.5%和98.8%,左側(cè)旁路消融的成功率高于右側(cè)旁路,復(fù)發(fā)率分別為2.8%和2.7%,并發(fā)癥發(fā)生率均為1.0%。AT、AF和IVT成功率為84.3%～89.6%,復(fù)發(fā)率為5.9%～10.1%,并發(fā)癥發(fā)生率為0%～1.1%。本組快速性心律失常RFCA總成功率為99.2%,長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%,略優(yōu)于上述文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果。本組還包含6例心動(dòng)過(guò)速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA不僅根治了快速心律失常,而且還使心臟結(jié)構(gòu)和功能逐漸恢復(fù)正常。3.2合并心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者關(guān)于RFCA治療快速性心律失常的適應(yīng)癥,目前觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一,一般認(rèn)為合并心血管疾病、腫瘤和老年患者應(yīng)慎重。本組有25例器質(zhì)性心臟病患者(2例IVT,9例AVRT或AVNRT,14例安裝起搏器后的房撲和房顫),RFCA治療均獲成功,其中1例聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。6例心動(dòng)過(guò)速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能逐漸恢復(fù)正常。已有資料表明合并心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者接受RFCA治療能獲得良好的效果。這類患者術(shù)前應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)心臟病變與旁道部位。左側(cè)旁道患者伴高血壓性心臟病、心肌病或二尖瓣病變者,因左室擴(kuò)大或肥厚可能增加導(dǎo)管操作難度。(2)心功能狀態(tài)。尤其是心肌病和冠心病陳舊性心肌梗塞的患者,術(shù)前應(yīng)改善心功能,術(shù)中應(yīng)避免快速心室刺激和減少誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。(3)結(jié)構(gòu)異常。先天性心臟病和二尖瓣病變,原則上考慮外科治療,但術(shù)前應(yīng)消融使心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的旁路,因成功阻斷旁路可避免是外科手術(shù)復(fù)雜化,縮短手術(shù)時(shí)間、提高安全性。單純二尖瓣狹窄,