有限擴髓交鎖髓內釘內固定治療閉合性脛骨干骨折

有限擴髓交鎖髓內釘內固定治療閉合性脛骨干骨折

為了減少脂肪塞的發(fā)生或減少脂肪塞的程度，提高復位質量，減少x輻射接觸，作者于2008年1月至2010年7月采用關節(jié)鏡下有限的髓內釘固定和微切口骨移植，治療20例閉合性脛骨干骨折。1臨床數(shù)據(jù)1.1交通事故傷ao本組20例，男12例，女8例；年齡21～69歲，平均32歲。交通事故傷6例，墜落傷12例，跌傷2例。按AO分類：A3型15例，B2型3例，C1型2例?；颊呔鶠殚]合性骨折，傷后8h～7d手術。1.2近、近端骨折復位關節(jié)鏡輔助復位術全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉下，仰臥位，以髕下極為中心作縱行切口，長3～5cm，將髕韌帶縱行切開顯露脛骨平臺前下緣進釘點，用圓鑿、刮匙于進釘點處取松質骨若干（約4～5g）備用，于髓腔軸線上用尖錐鉆孔，于小腿前內側脛骨骨折處遠、近端距離骨折端2～3cm處用尖刀片分別作一長4～5mm皮膚微切口，或于骨折處作一微切口，再于內踝尖向上6～8cm處小腿內側遠端鎖釘處提前作小切口，皮下以探針依次從兩切口分離至骨折處，再于骨折處剝離出一小腔室。于遠、近端切口分別插入狼牌內窺關節(jié)鏡（德國RICHARD.WOLF公司），在持續(xù)沖洗下看清骨折端，于另一切口內插入吸引器(必要時吸出部分遠近骨髓腔內骨髓)，然后以探針從骨折近端微切口勾住近折端向近端牽拉，根據(jù)探針方向及深度立體定位導向，選擇最細彈性絞刀靠手力有限擴髓至平骨折處。然后在關節(jié)鏡下或感覺探針與絞刀摩擦音確認絞刀位于近折端髓腔后，牽引并以探針輔助手法復位，擴髓至遠折端。有碎骨塊嵌在遠折端髓腔口者，可用探針撬撥復位。所有患者有限擴髓至絞刀通過骨干狹窄處有較大阻力即可，選取直徑較擴髓的髓腔銼至少小1mm的主釘，置入直徑8～9mm，長280～320mm的脛骨髓內釘（山東威高骨科材料有限公司），經關節(jié)鏡觀察骨折線復位滿意后經瞄準器安放鎖釘，相鄰鎖釘均在一個僅能容下套管的小切口內完成。因髓內釘直徑較細，患者均采用靜力性固定以保證骨折端穩(wěn)定性。骨折粉碎、錯位明顯及有骨缺損者，清理骨折處軟組織，盡量用探針將較大碎骨塊復位，然后停止沖洗，吸出血水，將經擴髓入口處獲取的松質骨、骨泥，經骨折處微切口通過抵在骨折處的關節(jié)鏡套管或髓內釘導鉆孔以克氏針將骨泥推至骨折端或骨缺損處，亦可于關節(jié)鏡下以探針推入骨折縫隙植骨，退出關節(jié)鏡及探針，術區(qū)加壓包扎。2術后骨折端原位及對線情況本組手術時間50～90min（平均76min），無脂肪栓塞并發(fā)癥出現(xiàn)。經隨訪6個月～2年（平均1年），術后骨折端對位、對線情況滿意，全部獲骨性愈合（圖1）。愈合時間3～6個月，平均3.5個月。采用Neer膝關節(jié)功能評定標準評定，結果均優(yōu)。無鎖釘及髓內釘松動、斷裂，開始負重時間為術后8～12周，平均10周。3討論3.1交鎖髓內釘內固定術采用帶鎖髓內釘內固定近年來已成為治療成人脛骨干骨折首選療法，對無干骺端骨折的多段、粉碎性脛骨干骨折以及合并嚴重軟組織損傷者療效最佳。為減少X射線接觸，有學者研究應用可擴張髓內釘固定股骨、脛骨骨折。但穩(wěn)定性仍以傳統(tǒng)交鎖髓內釘采用多釘交鎖占優(yōu)勢。部分患者有碎骨塊嵌插于脛骨遠折端髓腔口影響擴髓及復位，多需采用開放或小切口復位，骨膜的剝離、擴髓操作可導致骨折處髓外、髓內血供的雙重破壞。開放復位手術中沖洗可致骨泥大部分流失，不利于骨折的愈合，且切口瘢痕較大。采用小切口閉合復位、交鎖髓內釘內固定治療四肢骨干骨折具有操作簡便、骨折易愈合等優(yōu)點，但小切口瘢痕仍較關節(jié)鏡切口瘢痕大，影響美觀。目前對交鎖髓內釘內固定術中擴髓與否意見仍不能統(tǒng)一，擴髓可使用較粗直徑髓內釘，增強穩(wěn)定性。學者們多傾向于采用有限擴髓技術，但對開放性骨折、急診手術多提倡采用不擴髓技術。3.2本術治療的優(yōu)點采用關節(jié)鏡下交鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折，可提前在骨折處切微切口放出積血，對骨折處髓腔內達到可靠的減壓預防脂肪栓塞很有必要。手法結合探針應用容易將骨折端解剖復位。為防止關節(jié)鏡沖洗液帶走骨折處骨泥影響骨折愈合，盡量于后期擴髓時不再沖洗骨折處，術畢經微切口植入骨泥至骨折處，力求達到閉合復位同樣的內環(huán)境，促進骨折愈合。本組均達到優(yōu)良臨床療效。該治療方法具有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷較小，復位切口僅為4～5mm，瘢痕微小。(2)近“直視”下操作，復位更容易。(3)減少了醫(yī)患雙方對X射線的接觸，甚至不需接觸即可完成手術。(4)可于擴髓前、中吸出骨髓減少脂肪栓塞發(fā)生概率，減輕脂肪栓塞程度及癥狀。對脛骨髓腔較細導致擴髓壓力增加，無法通過有限擴髓安裝髓內釘者尤為適合。(5)不用開放復位，盡量減少髓外血供的破壞，利于骨折的愈合。(6)沖洗可減輕骨折處炎癥反應，減少抗生素應用等。(7)將脛骨進釘點處取得的松質骨用于植骨，可彌補沖洗導致擴髓產生的骨泥丟失，達到閉合復位及開放植骨的雙重效果。本技術缺點主要有：(1)關節(jié)鏡連接、操作相應延長了手術時間。(2)術中骨折處沖洗帶走部分骨泥可能導致骨折愈合延遲或骨不連。(3)采用關節(jié)鏡增加了部分醫(yī)療費