環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)治療房性快速性心律失常的研究進(jìn)展

環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)治療房性快速性心律失常的研究進(jìn)展

近年來，由于導(dǎo)管高頻吸收治療的有效效果，該技術(shù)已被越來越多的心臟中心推薦為治療藥物難治性室動脈硬化（cpva）的首選藥物。但文獻(xiàn)報道,房顫消融術(shù)后的快速性房性心律失常(atrialtachycardiaarrhythmia,ATa)發(fā)生率很高,可達(dá)1.2%~21%之間(平均8.0%),且CPVA術(shù)后的ATa發(fā)生率明顯高于肺靜脈節(jié)段性電隔離(SegmentalostialablationSOA)。由于房顫消融術(shù)后ATa常伴有很快的心室率,患者往往難以耐受。因此研究CPVA術(shù)后快速性房性心律失常的發(fā)生及處理具有重要的臨床意義。1cpva后的ata檢測機(jī)制CPVA術(shù)后的ATa根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可以分為局灶性和大折返性兩種。1.1屋頂層asa1.1.1體外心電圖p波有明顯等電位線局灶性ATa是指病灶起源于心房的局部區(qū)域,以此為中心向四周傳導(dǎo),其主要特征是①體表心電圖P波之間常有明顯等電位線;②心房波的頻率往往比較快,常>250次/分;③心房各部位局部電位的總時程多小于心動過速的周長(cyclelength,CL)。1.1.2房顫消融術(shù)后ata的病因①CPVA術(shù)后特有的局灶性ATa是由肺靜脈起源的、通過消融線上缺口(GAP)傳導(dǎo)到心房的ATa。研究表明,陣發(fā)性房顫最主要是由起源于肺靜脈的快速性激動引起。但是即使在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下,徹底隔離肺靜脈依然非常困難。如果在環(huán)肺靜脈消融線上有缺口就會產(chǎn)生肺靜脈前庭電位向左房內(nèi)傳導(dǎo),這是CPVA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的最主要原因,同時也是CPVA術(shù)后ATa的最常見原因,見圖1。Ouyang等的研究發(fā)現(xiàn)在房顫消融術(shù)后ATa的患者,80%有肺靜脈電位的恢復(fù),這種ATa的心房頻率取決于肺靜脈內(nèi)快速性電活動的頻率以及GAP的傳導(dǎo)性。由于肺靜脈肌袖的不應(yīng)期明顯短于普通心房肌,肺靜脈內(nèi)可以有高達(dá)350~400次/分的高頻電活動,但經(jīng)過消融線上GAP的緩慢傳導(dǎo),此類ATa的心房率可以降至150~250次/分。肺靜脈起源的、通過消融線上GAP傳導(dǎo)到心房的ATa有如下特征:心動過速的CL不固定,可以有相當(dāng)大的變異度;在環(huán)肺靜脈消融線的不同部位起搏拖帶存在著顯著不同的起搏后間期(PPI);消融位于環(huán)肺靜脈消融線上的GAP常常可以終止此類心動過速。②其他部位的局灶性ATa:CPVA術(shù)后可以出現(xiàn)與消融線無關(guān)的局灶性房性心動過速(簡稱房速),其起源部位最常見位于左房內(nèi),如二尖瓣周圍、房間隔、左心耳、左房頂部、左房后壁,左房前壁等,其中二尖瓣周圍的局灶起源約占左房局灶性ATa的50%;右房內(nèi)常見的局灶性ATa起源有腔靜脈、界嵴、冠狀竇口等。比較少見的是起源于無冠竇的房速,最早由Tang在1995年報道,后Ouyang等詳細(xì)報道了無冠竇內(nèi)房速的具體起源,毗鄰解剖結(jié)構(gòu),心內(nèi)電圖特點。1.1.3房速定位標(biāo)測①體表心電圖定位:體表P波的形態(tài)可以有助于局灶性房速的定位,一般來說通過Ⅰ、aVL和V1導(dǎo)聯(lián)定左、右房,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)定病灶部位的高低。但是房速時P波形態(tài)常常顯示不清,可以用心室刺激誘發(fā)室性早搏(簡稱室早),通過室早后的代償間隙可以顯示出清楚的P波形態(tài),有助于房速的定位。②常規(guī)電生理標(biāo)測:符合下列特征的心內(nèi)電圖局部電位常為理想的靶點部位:雙極電圖記錄到的最早心房電位;單極電圖記錄到局部電位呈QS型;大頭電極局部機(jī)械壓迫或短時間放電可終止心動過速。③三維電解剖標(biāo)測:用Carto和EnSite系統(tǒng)的激動順序標(biāo)測可以方便地定位房速的靶點,一般情況下,局灶性房速的心房總激動時間小于房速的CL。④環(huán)肺靜脈前庭消融線上GAP的定位:先通過X線影像結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)及心內(nèi)局部電位來確定原消融線,然后根據(jù)環(huán)狀標(biāo)測電極初步指示GAP方位,最后用大頭導(dǎo)管在此方位的原消融線徑路上精細(xì)標(biāo)測。消融線上GAP標(biāo)測時注意:環(huán)狀電極要盡量靠近肺靜脈開口,否則指示作用不明確;消融線上局部分開的雙電位(心房電位-肺靜脈電位)常提示此處已形成阻滯;GAP區(qū)域雙電位往往靠得很近,心房電位-肺靜脈電位之間可以融合或無等電位線。1.2大折返ata的發(fā)生由于CPVA術(shù)在左房造成了新的電傳導(dǎo)屏障,其和原有的二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)、心耳等一起構(gòu)成了潛在的心房內(nèi)傳導(dǎo)通路,使大折返性ATa在CPVA術(shù)后發(fā)生率明顯增加,Pappone等報道有8.21%的大折返A(chǔ)Ta發(fā)生于CPVA術(shù)后,而這種ATa在早期的SOA后很少發(fā)生,Gerstenfeld等報道僅0.59%的大折返A(chǔ)Ta發(fā)生于SOA術(shù)后。1.2.1肺靜脈財產(chǎn)地位根據(jù)其主導(dǎo)折返環(huán)的關(guān)鍵峽部不同主要分以下幾種類型(圖2):①圍繞二尖瓣環(huán)的左房內(nèi)大折返,其關(guān)鍵峽部在左肺靜脈前庭和二尖瓣環(huán)之間的左房峽部,這是最常見的左房內(nèi)大折返A(chǔ)Ta。②圍繞左右肺靜脈前庭的8字形折返,其關(guān)鍵峽部在兩個線性消融環(huán)之間心房組織。③GAP介導(dǎo)的,肺靜脈前庭參與的ATa:環(huán)肺靜脈前庭的消融線上存在2個GAP,其中一個為入口,另一個為出口,其折返環(huán)包含肺靜脈前庭及其附近的心房肌參與。通常在消融線上消融其中一個GAP時終止心動過速,消融另一個GAP時隔離肺靜脈前庭。④典型心房撲動,關(guān)鍵峽部在三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間。⑤圍繞左心耳的折返,其關(guān)鍵峽部位于左上肺靜脈和左心耳之間。比較少見,其折返環(huán)比較小,關(guān)鍵峽部也很窄,有時僅需局部一次放電就能終止此心動過速。⑥混合型:表現(xiàn)為幾種折返同時存在,可能在阻斷了一個關(guān)鍵峽部后,轉(zhuǎn)變成另一種類型的ATa。⑦心房局部折返性ATa:多見于慢性房顫CPVA術(shù)后或同時進(jìn)行心房內(nèi)額外消融(碎裂電位消融、附加線形消融等)的患者,其心房內(nèi)有較多的疤痕組織,與正常心房組織之間交錯,為局部小折返的形成提供了病理基礎(chǔ),常見部位為左房前壁、左房后壁和右房側(cè)壁。1.2.2拖帶定位的作用機(jī)制①拖帶技術(shù):拖帶技術(shù)是臨床電生理工作者研究折返的最有力工具,一般來說,如果PPI=心動過速CL,則說明起搏部位位于主導(dǎo)折返環(huán)內(nèi)。左房大折返性ATa的關(guān)鍵峽部主要有:二尖瓣和左下肺靜脈之間的左房峽部;環(huán)肺靜脈前庭消融線上的GAP;左房頂部、前壁、后壁;左心耳和左上肺靜脈之間。分別在這幾個區(qū)域進(jìn)行拖帶則有助于折返環(huán)的確立。②三維電解剖標(biāo)測:Carto系統(tǒng)的電激動標(biāo)測對持續(xù)的大折返性ATa十分有用,但是注意要設(shè)定好感興趣窗(windowofinterestingWOI)使其=90%CL;要注意在心動過速穩(wěn)定時采點。如果能在電激動標(biāo)測圖上形成紅色區(qū)域(最早激動)和紫色區(qū)域(最晚激動)首尾相連,且電激動總時程等于CL,則支持其為折返性ATa。對局部折返性ATa,單純激動順序標(biāo)測常很難定位折返環(huán),這時聯(lián)合使用電壓標(biāo)測幫助定位心房內(nèi)的疤痕組織,可以提高消融的成功率。EnSite系統(tǒng)的非接觸標(biāo)測方法則對于CPVA術(shù)后不穩(wěn)定的房速具有特別的優(yōu)勢。2cpva后的ata處理2.1房顫術(shù)后ata的再次消解Pappone等報道,560例CPVA術(shù)后患者,術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生79例左房房速,6周后其中的40例房速消失,Chugh等也發(fā)現(xiàn)33%的房顫術(shù)后ATa患者并不需要再次消融治療即可恢復(fù)。故部分學(xué)者建議對于CPVA術(shù)后早期發(fā)作、藥物治療效果不佳、癥狀較為嚴(yán)重的患者,可采用電復(fù)律治療。2.2藥物治療一般情況下,藥物治療ATa效果不佳,但是仍然可以嘗試使用抗心律失常藥物治療,例如緩釋維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾等。2.3大折返性的消解線CPVA術(shù)后ATa大部分可以經(jīng)過射頻消融治愈。其中局灶性房速仔細(xì)標(biāo)測后在房速的起源局灶消融即可成功,成功率近90%;GAP介導(dǎo)的ATa在環(huán)肺靜脈前庭消融線上通過補(bǔ)點消融達(dá)到消融線的完整,即可終止ATa,成功率90%以上;最困難的是心房內(nèi)局部折返性ATa的消融,由于折返環(huán)很小,難以標(biāo)測,但在有經(jīng)驗的中心,在折返環(huán)局部代表傳導(dǎo)延遲的碎裂電位區(qū)域消融,也能達(dá)到較高的成功率;而對心房內(nèi)大折返性ATa尤其左房內(nèi)大折返的消融,常需要明確其機(jī)制后在折返環(huán)的關(guān)鍵峽部作線性消融并達(dá)到完全阻滯,其最常見消融線有三條:①左房峽部消融線:Jais等詳細(xì)報道了左房峽部消融和驗證的方法:使用冷鹽水灌注大頭電極,流速60ml/min,功率42W;消融線的選擇在冠狀竇遠(yuǎn)端電極組和近端電極組之間;大頭導(dǎo)管從二尖瓣環(huán)開始消融,順時針轉(zhuǎn)動鞘和大頭導(dǎo)管,消融線逐漸向左房后壁延伸;消融同時進(jìn)行冠狀竇近端刺激,如刺激信號到冠狀竇遠(yuǎn)端及大頭電極局部電位的時間逐漸延長,說明左房峽部逐漸阻滯;68%的病例要在冠狀竇內(nèi)消融才能達(dá)到二尖瓣峽部阻滯。②左房頂部消融線:兩側(cè)肺靜脈前庭消融線之間的左房頂部消融可以阻斷圍繞左右肺靜脈前庭的8字形折返,其驗證方法是:在冠狀竇遠(yuǎn)端起搏,大頭電極在頂部消融線上如記錄到明顯的雙A波,則說明消融線是完整有效的。③左房前壁消融線:前壁線是否完全阻滯的驗證方法類似于頂部線。冠狀竇遠(yuǎn)端起搏,大頭電極在前壁消融線上如記錄到明顯的雙A波,則說明消融線是完整有效的;也可以使用Carto的電激動標(biāo)測來驗證前壁線的完整性。3預(yù)防性線性融全無論CPVA術(shù)后ATa的發(fā)生機(jī)制是大折返還是局灶性,它們常與環(huán)肺靜脈消融線和左房內(nèi)附加消融線的GAP密切相關(guān),因此,CPVA消融線的透壁、完全,肺靜脈前庭的完全隔離,是預(yù)防消融后房性心動過速發(fā)生的重要手段,這一點基本已成為共識。但是對于CPVA術(shù)后附加左房內(nèi)消融線是否有益?這一點上尚有分歧。部分學(xué)者支持在可能發(fā)生ATa的幾個關(guān)鍵峽部(三尖瓣峽部、左房峽部、左房頂部等)進(jìn)行預(yù)防性線性消融,以減少CPVA術(shù)后ATa的發(fā)生。Pappone等報道,改良的CPVA術(shù)(CPVA加線性消融術(shù))術(shù)后大折返A(chǔ)Ta的發(fā)生率為2.86%,明顯低于單純CPVA術(shù)后8.21%的發(fā)生率。也有學(xué)者反對預(yù)防性線性消融,認(rèn)為CPVA術(shù)后附加消融線治療對預(yù)防術(shù)后ATa無效,即使聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性左房附加消融線后,左房房速的發(fā)生率仍然高達(dá)14%~21%。Ernst等甚至發(fā)現(xiàn)增加雙側(cè)肺靜脈間及左房峽部的消融線反而使術(shù)后房速的發(fā)生機(jī)率增多。目