內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床問診檢查操作-水腫的問診評分標準

水腫的問診評分標準,,,,,,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,"一般項目

(5)","姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、電話號

碼、工作單位(每一項0.5分)",,5,,

,主訴(5),主要癥狀描述,,5,,

,,發(fā)病時間,,2,,

,"現(xiàn)病史

(50)","起病情況

(6分)",急、緩(發(fā)展速度),3,,

,,,患病時間,3,,

,,"病因與誘因

(4分)",受涼,1,,

,,,勞累,1,,

,,,過敏,1,,

,,,藥物,1,,

,,"主要癥狀

(水腫)的特

點(10分)",開始部位及蔓延情況,1,,

,,,局部或全身,1,,

,,,是否對稱,1,,

,,,是否凹陷性,1,,

,,,與體位的關(guān)系,1,,

,,,與活動的關(guān)系,1,,

,,,與藥物、飲食、用經(jīng)、妊娠的關(guān)系,4,,

,,"病情發(fā)展與

演變(4分)",加重及其因素,2,,

,,,減輕及其因素,2,,

,,"伴隨癥狀

(15分",局部皮膚的溫度、顏色、皮疹、壓痛,2,,

,,,胸悶、胸痛、心悸,2,,

,,,氣短、咳嗽、咳痰、咯血,3,,

,"現(xiàn)病史

(50)","伴隨癥狀

(15分)",皮膚黃染、腹脹、腹痛、厭食,3,,

,,,怕冷、反應遲鈍、便秘,3,,

,,,消瘦、體重減輕、尿量減少,2,,

,,"診治經(jīng)過

(8分)",接受過的檢查、結(jié)果,2,,

,,,診斷,2,,

,,,使用過的藥物、劑量、療程和療效,4,,

,,病程中的一般情況：精神、飲食、睡眠、大便、小便、體重變化(每項0.5分),,3,,

,"既往史

(5)",健康狀況,,1,,

,,傳染病史(肝炎，結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,1,,

,,預防接種史,,1,,

,,長期服藥史(激素、避孕藥、降壓藥等)和藥物過敏史,,1,,

,,輸血史,,1,,

,,,,,續(xù)表,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

問診內(nèi)容,"個人史

(2)",社會經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,0.5,,

,,習慣嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,"家族史

(2)",有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

"初步診斷及告知

下一步處理

(10)",,提出查看患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖等,,5,,

,,印象診斷,,5,,

"問診技巧

(15)",,提問的條理性,,3,,

,,無誘導性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問,,3,,

,,不用醫(yī)學名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,3,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對