高齡婦女生育和再生育的產(chǎn)科合并癥風險預防和治療

1CONTENTS內容妊娠合并內科疾病胎盤與羊水分娩方式胎兒及新生兒結局妊娠期特有疾病心理健康問題0102030405062妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病3妊娠期特有疾病妊娠期高血壓疾病高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓的發(fā)生率隨年齡的增高而增加，在20~34歲、＞34~＜

40歲、≥40歲發(fā)生率分別為10.7%、13.8%、14.1%。高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率的增高可能與血管內皮損傷隨年齡的增加呈

進行性加重改變有關當血管內皮細胞受損時，血管內皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產(chǎn)生增加，

引起外周血管痙攣，子宮、胎盤缺血，誘發(fā)妊娠期高血壓疾病文獻報道高齡孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率是非高齡孕產(chǎn)婦的5倍，并且

經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率低于初產(chǎn)婦。因此，對于高齡孕產(chǎn)婦特別是初產(chǎn)婦要加強孕期監(jiān)測，及時預防并診斷妊娠期

高血壓疾病，防止病情發(fā)展危及母兒生命。妊娠期特有疾病妊娠期糖尿?。?4~＜40歲和≥40歲組妊娠期糖尿病發(fā)生率分別是20~34歲組的2.26和6.26倍

高齡產(chǎn)婦胰島分泌胰島素能力下降

胰島素受體親和力逐漸減弱

中年孕婦易發(fā)生肥胖，從而過度刺激胰島B細胞代償性分泌胰島素進而造成

機體處于高胰島素血癥狀態(tài)，導致靶細胞對胰島素敏感性下降應該高度重視高齡孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病篩查，嚴密監(jiān)測血糖妊娠期特有疾病產(chǎn)后出血高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕產(chǎn)婦的5.5倍

高齡初產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程體力消耗大，子宮肌纖維老化損傷，影響子宮收

縮功能導致產(chǎn)后出血

高齡產(chǎn)婦常伴有子宮或宮腔手術史、感染等損傷子宮內膜，引起胎盤粘連、

前置胎盤、胎盤植入等導致產(chǎn)后出血。

妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、糖尿病、子宮肌瘤等均可導致產(chǎn)后出血

應加強產(chǎn)前及產(chǎn)后監(jiān)護，防止高齡產(chǎn)婦嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生妊娠期特有疾病妊娠合并內科疾病7妊娠合并內科疾病

貧血、甲亢、心臟病、血小板減少凝血功能異常靜脈血栓栓塞妊娠合并內科疾病01020304凝血功能異常與高齡女性生育問題血栓前狀態(tài)（prethrombotic

state，PTS）是指多因素引起的凝血、

抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調的一種病理性過程，有引發(fā)血栓形成的

多種血液學改變。生理狀態(tài)下，機體的血液細胞成分、血管功能及血循環(huán)中的凝血、

抗凝、纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，以維持機體正常功能。雌激素具有營養(yǎng)血管內皮細胞作用，使凝血與纖溶功能維持最適水

平。隨著年齡增加，卵巢功能下降，卵泡逐漸耗竭，雌激素分泌減

少，對血管內皮的營養(yǎng)作用減弱，凝血和（或）抗凝因子活化異常，

血液纖溶活性降低，血流處于持續(xù)的病理性高凝狀態(tài)，形成PTS女性隨著年齡增加PTS發(fā)生的風險逐步升高，35歲以上女性可疑PTS

篩查陽性率為45.12%。PTS可引起子宮局部組織和胎盤形成微血栓，子宮內膜及胎盤血流

灌注不足，引起胚胎組織缺血缺氧壞死，最終導致不孕、自然流

產(chǎn)、FGR以及圍產(chǎn)期疾病等不良妊娠結局。9妊娠合并內科疾病

D-二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白的特殊降解

產(chǎn)物，在各種血栓形成性疾病及生理性高

凝狀態(tài)時均有升高，是反映體內纖溶活性

的特異性分子標志物。

D-二聚體水平隨年齡的增長而升高

D-二聚體＞0.5

mg/L女性胚胎種植時的子宮

內膜容受性下降，可能與子宮局部形成微

小血栓有關。凝血功能異常與高齡女性生育問題——高齡不孕高齡女性PTS可導致胚胎種植失?。?/p>

（1）影響子宮內膜的充分生長。

（2）阻斷母體與胚胎循環(huán)的早期交換。

（3）凝血因子Ⅴ、凝血酶原的基因突變

可能與遺傳性易栓癥患者胚胎種植失敗

有關。妊娠合并內科疾病

凝血酶時間（thrombin

time，TT）作為臨床

檢測凝血功能的指標之一，檢測的是內源性

凝血和外源性凝血的共同途徑，反映機體總

體抗凝狀態(tài)，是機體在各種凝血、抗凝及纖

溶系統(tǒng)作用下的最終凝血狀態(tài)表現(xiàn)。

復發(fā)性流產(chǎn)患者T

T水平明顯低于正常孕婦組，

顯示其血液處于相對高凝狀態(tài)。凝血功能異常與高齡女性生育問題——高齡復發(fā)性流產(chǎn)

高齡是復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的高危因素

約1/3的復發(fā)性流產(chǎn)患者具有PTS，而且其D-二聚體水平與流產(chǎn)次數(shù)呈正相關。

對復發(fā)性流產(chǎn)患者及早采取孕前干預治療，將D-二聚體控制在一定范圍內，利

于改善血液高凝狀態(tài)，可降低復發(fā)性流

產(chǎn)的發(fā)生率妊娠合并內科疾病凝血功能異常與高齡女性生育問題——FGR與圍產(chǎn)期疾病

隨著妊娠的進展，妊娠過程中產(chǎn)生的滋

養(yǎng)葉碎片等通過血液進入肺循環(huán)，溶解

釋放大量組織凝血活酶，引發(fā)血管內凝

高齡女性隨著妊娠時間的增加，血漿PT、

APTT呈進行性縮短，表明內源性凝血和外源

性凝血因子活性增高，血液呈高凝狀態(tài)和血

栓形成傾向。

與正常孕婦相比，妊娠高血壓疾病患者PT水

平明顯縮短，F(xiàn)IB增加。血，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)啟動以清除血栓，

導致孕婦體內D-二聚體水平進行性升高，

機體處于過分高凝狀態(tài)并有繼發(fā)性纖溶

的可能，可誘發(fā)DIC、靜脈血栓栓塞、妊

娠期高血壓綜合征及產(chǎn)后大出血等疾病。

孕婦D-二聚體的檢測有助于診斷妊娠及

分娩期并發(fā)癥。妊娠合并內科疾病

血小板聚集率（PagT）增高可導致高齡女性凝血凝血功能異常與高齡女性生育問題——FGR與圍產(chǎn)期疾病

同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是甲硫

氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種硫氨基酸，是繼發(fā)功能亢進、纖溶減弱，造成絨毛間隙血管和子宮性PTS的病因之一，也是繼發(fā)性PTS的病理表現(xiàn)。螺旋動脈形成血栓，引起血管內皮細胞基底膜受損，進一步加速微血栓形成，影響胎盤血供，導致流產(chǎn)及妊娠分娩期并發(fā)癥等疾病的發(fā)生

高齡妊娠期高血壓疾病患者常伴有微循環(huán)血栓栓

塞，血小板特異蛋白β-血栓蛋白（β-TG）、血漿

血栓素A2和血小板粘附活性增高，激活凝血過程，

使纖維蛋白原相對增高，血漿粘稠度增加，這些

均提示血小板被激活和血小板功能亢進在妊娠高

血壓綜合征的發(fā)病中起著重要作用

HCY升高與高齡女性不明原因復發(fā)性流產(chǎn)、

FGR及圍產(chǎn)期疾病等不良妊娠的發(fā)生密切相關

高HCY血癥可造成血管內皮細胞損傷，機體凝

血、抗凝和纖溶系統(tǒng)破壞，脂質代謝異常，使

機體處于PTS，影響子宮胎盤循環(huán)而導致胎盤

微血栓形成，導致流產(chǎn)；另外血管內皮細胞損

傷后，引起內皮素-1分泌增加、前列環(huán)素及血

管內皮衍生松弛因子分泌減少，導致血管舒縮

因子平衡紊亂，最終導致妊娠高血壓疾病的發(fā)

生。高齡女性應密切監(jiān)測凝血功能相關指標，必要時加以

干預，以維持凝血功能正常，獲得正常妊娠。14妊娠合并內科疾病

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成（DVT）

和肺栓塞（PE）。DVT時下肢血栓脫落、隨

循環(huán)至肺導致PE。DVT較PE常見，PE是DVT

最嚴重的并發(fā)癥。

妊娠相關的DVT與非孕期的DVT相比，其栓

塞并發(fā)癥、血栓后綜合征（慢性下肢痛、難

治性下肢腫脹、下肢潰瘍）的風險明顯增加。妊娠期深靜脈血栓危險因素

育齡期女性在妊娠期患靜脈血栓栓塞的風險是非妊娠期的4倍；晚孕期風險最高，產(chǎn)后六周風險增加。妊娠期DVT的發(fā)生率是1.1/1000次分娩。多發(fā)生于左側（＞80%），多發(fā)生于盆腔靜脈系統(tǒng)（＞60%）。

加壓超聲檢查

D-dimer

磁共振成像或靜脈造影

抗凝是治療的主要部分，低分子肝

素（LMWH）是首選藥物，但最佳

的治療時間和劑量尚不明確。

孕期治療方案的選擇需結合胎兒安

全、藥代動力學改變、產(chǎn)前和分娩

期的出血風險以及分娩鎮(zhèn)痛/腰硬聯(lián)

合麻醉的出血風險進行綜合評估。妊娠期特有疾病胎盤與羊水15胎盤與羊水前置胎盤，特別是瘢痕子宮再妊娠兇險性前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率逐年升高胎盤早剝羊水過多、羊水過少妊娠期特有疾病分娩方式17分娩方式高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率隨年齡的增加呈增高趨勢。

愛爾蘭2000-2011年20~34歲、＞34~＜40歲、≥40歲組單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐漸

增高，分別為23.8%、37.0%、54.4%。

芬蘭2008年單胎初產(chǎn)婦在同樣年齡分組下剖宮產(chǎn)率為20%、35%、41%，亦隨年

齡的增加而增高。高齡產(chǎn)婦隨年齡的增加，子宮的收縮功能逐漸降低，子宮肌層動脈管壁肌層由

于纖維化而增厚，子宮動脈內膜逐漸增厚且出現(xiàn)粥樣斑塊改變，宮頸組織彈性

差，會陰延展性也降低，妊娠期和分娩期并發(fā)癥增加。高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高與妊娠合并癥或并發(fā)癥、胎兒因素以及產(chǎn)婦選擇有關。

高齡婦女主動要求行剖宮產(chǎn)術的比例較正常年齡層高。妊娠期特有疾病胎兒及新生兒結局19胎兒及新生兒結局

胚胎異常及出生缺陷發(fā)生率增高

作為世界上人口最多的國家，我國也是出生缺陷高發(fā)國家，隨著二孩政策放開后，

這一現(xiàn)象更加嚴峻。目前出生缺陷發(fā)生率已達5.6%，也即約每半分鐘就有一個出

生缺陷兒出生。

主要出生缺陷疾病分別是先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、先天性聽力障礙、唐氏

綜合征和地中海貧血等。

出生缺陷的主要原因有遺傳因素如單基因缺陷、染色體異常；環(huán)境因素如孕期

感染、孕期接觸有害物質等。世界衛(wèi)生組織將出生缺陷的預防措施分為三級，預防工作的重點是一級和二級

預防，即孕前和孕期干預。胎兒及新生兒結局早產(chǎn)、低出生體重兒、小于孕齡兒在高齡組的發(fā)生率分別是正常孕齡組的1.41~1.55

倍、1.57~1.61倍和

1.34~1.66倍胎兒宮內生長受限及胎兒窘迫發(fā)生率在高齡組顯著增