焦慮障礙的臨床研究進(jìn)展

1內(nèi)容概述：對焦慮的認(rèn)識過程。焦慮障礙的流行病學(xué)資料。焦慮障礙的分類。焦慮障礙各亞型的診斷與治療。多途徑、多角度關(guān)注焦慮障礙的治療。2一、概述1.概念常見的精神癥狀多與抑郁癥同時出現(xiàn)常見的心理障礙之一誤區(qū)常將焦慮與抑郁混淆，忽略對其的治療。

32.焦慮障礙概念的認(rèn)識歷程1850前認(rèn)識到抑郁是病，焦慮不是病，只是抑郁癥的一部分。1894弗洛伊德把焦慮癥從神經(jīng)衰弱中分離。分為廣泛性、急性焦慮發(fā)作1980Klein

分出焦慮障礙，并提出驚恐障礙診斷4二、流行病學(xué)焦慮障礙Kessle11994年人口抽樣調(diào)查患病率2.6~17.2%1982我國15-59歲，患病率1.48%女多于男3:2近期流調(diào)：焦慮障礙占常見精神疾病的首位。發(fā)病率呈逐年增高趨勢。5焦慮障礙患病率

1994國家共病調(diào)查結(jié)果患病率

%廣泛性焦慮癥社交焦慮癥驚恐障礙強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總計患病率3.17.92.31.33.517.2終生患病率5.113.33.52.22.3？24.9近期流調(diào)資料,焦慮障礙總患病率為18.8%，終生患病率為28.8%。6三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類

精神病學(xué)會制定的DSM-IV類型

廣泛性焦慮癥（GAD）社交焦慮癥（SAD）

焦慮障礙驚恐障礙（PD）強迫癥（OCD）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）

-DSMⅣ7四、病因與發(fā)病機(jī)理4.1遺傳學(xué)（1）

Slate的研究單卵雙生子共同出現(xiàn)焦慮癥狀者為65%；雙卵雙生子為13%；單卵雙生子同患焦慮癥的同病率為50%；雙卵雙生子的同病率為2.5%。84.1遺傳學(xué)（2）Kendler等研究對1,033名女性雙生子的研究表明焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，其遺傳率為30%,認(rèn)為不是家庭和環(huán)境因素的影響。94.2生化

乳酸鹽含量升高與焦慮發(fā)作有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂

5-HT、DA、NE、γ-氨基丁酸受體腎上腺素能受體大量興奮：心悸、顫抖苯二氮卓類受體功能降低104.3神經(jīng)免疫學(xué)學(xué)說Yeragatli等研究驚恐發(fā)作患者的總白細(xì)胞計數(shù)顯著高于正常對照組；淋巴細(xì)胞顯著低于正常對照組；免疫球蛋白IgA顯著高于正常對照組，IgG,IgM和IgE與正常對照組無差異；淋巴細(xì)胞亞群無改變。114.4神經(jīng)影像學(xué)MRI

發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者的顳葉結(jié)構(gòu)改變海馬結(jié)構(gòu)的改變尤為明顯;PET

發(fā)現(xiàn)患者有腦血流失調(diào)、腦血管收縮；廣泛性焦慮癥病人基底節(jié)和腦白質(zhì)代謝率降低;額葉和顳葉功能下降，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。12五、發(fā)病的相關(guān)因素醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化：心理、社會因素，人們長期處于煩悶、緊張、興奮、焦慮、抑郁、不安等狀態(tài)下，易出現(xiàn)焦慮障礙缺少社會支持等原因，正常的心理生理反應(yīng)向病理的心理生理障礙過渡，因而導(dǎo)致焦慮癥狀的產(chǎn)生。個性傾向：性格因素13六、焦慮障礙的特征慢性進(jìn)展性嚴(yán)重性疾病難自愈，易復(fù)然，易復(fù)發(fā)。常合并抑郁和物質(zhì)依賴（酒、藥癮等）導(dǎo)致患者受教育程度低、收入低、失業(yè)高女多于男（高1.5-3倍）14七、主要臨床表現(xiàn)1.精神癥狀驚嚇反應(yīng)過度軀體感覺過度敏感易激惹害怕、憂慮、緊張、不安注意力下降睡眠障礙152.軀體癥狀

胸部壓迫感、不適、呼吸短促口干、吞咽困難肌肉緊張、痛疼僵硬、震顫、多汗眩暈、麻木、乏力腹瀉、尿頻性欲減退16八、各類焦慮障礙的臨床表現(xiàn)與治療（一）廣泛性焦慮癥（GAD）臨床表現(xiàn)：缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張為主的慢性焦慮，可持續(xù)數(shù)年顯著的植物神經(jīng)癥狀患者難以忍受、無法解脫痛苦171.診斷標(biāo)準(zhǔn)病程：過度焦慮和擔(dān)心不少于6個月；或無法控制的過度焦慮、擔(dān)心；多表現(xiàn)慢性功能障礙；繼而發(fā)展成其他精神障礙共??？182.鑒別診斷

2.1與驚恐障礙（PD）的家族史比較一級親屬分別患GAD、PD的百分比GADPD人數(shù)GAD一級親屬19.5%4.1%20PD一級親屬5.4%14.9%2019GAD、PD患者陽性家族史百分比+GAD+PD人數(shù)GAD41.5%9.8%41PD18.6%45.7%71202.2與驚恐障礙臨床癥狀比較GAD起病早，癥狀輕，易忽視，呈慢性病程中樞神經(jīng)警覺性增高，以警覺、注意力有關(guān)，預(yù)后好。PD癥狀明顯，就診早病程相對短自主神經(jīng)癥狀多，心血管癥狀多。21心理治療：認(rèn)知心理治療單獨心理治療對焦慮有效，合并藥物可增加抗焦慮的效果。藥物治療苯二氮卓藥物

20世紀(jì)60年代藥物依賴、撤藥反應(yīng)丁螺環(huán)酮抗焦慮，缺乏抗抑郁。黛力新、坦度螺酮、中藥烏靈膠囊

電針治療：百會、印堂穴2.3治療22抗抑郁藥三、四環(huán)類。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：西酞普蘭、左洛復(fù)、艾司西酞普蘭。SNRI

文拉法辛：博樂欣、怡諾思（進(jìn)口）此類患者常伴有抑郁，選擇具有抗焦慮效果的抗抑郁藥較好。23（二）驚恐障礙（PD）臨床基本特征：嚴(yán)重焦慮發(fā)作，不可預(yù)測性，發(fā)作時間短10-30分。治療心理治療、認(rèn)知行為心理治療。24藥物治療

TCAs療效肯定，起效慢，副反應(yīng)大

MAOIs不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用

BZD共濟(jì)失調(diào)、依賴、反跳

SSRIs一線治療、安全、有效難治性患者認(rèn)知行為治療、聯(lián)合用藥、增大藥量25（三）社交焦慮癥（SAD）臨床基本特征：回避社交，持續(xù)顯著的畏懼、驚恐治療心理治療：認(rèn)知行為心理治療藥物治療：

TCAs、SSRIs

療效肯定，副反應(yīng)小，耐受性好26（四）強迫癥1.臨床表現(xiàn)強迫癥狀為主的神經(jīng)癥(CCMD3)，有意識的自我強迫和反強迫并存。二者強烈沖突焦慮、痛苦。伴有：重癥抑郁、社交焦慮癥、軀體形式障礙、進(jìn)食障礙、物質(zhì)濫用。272.強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)的強迫思維、動作，引起痛苦、浪費時間，或影響功能。強迫思維：不可控制的強迫觀念

強迫動作：洗、檢查、重復(fù)、排序、計數(shù)、收藏和觸摸等。283.治療原則心理治療認(rèn)知行為治療、脫敏療法藥物

SSRIs：成人和兒童的一線用藥帕羅西汀、左洛復(fù)、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭

TCAs：氯丙咪嗪此外綜合醫(yī)院常用黛力新電針治療：百會、印堂穴294.難治性強迫癥加用苯二氮卓類藥物在氟伏沙明治療中加用鋰鹽電針治療SSRIs兒童性強迫癥家庭教育與認(rèn)知行為治療30（五）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）1.臨床表現(xiàn)原因眾多、病癥復(fù)雜，重大生活事件后2.治療心理治療為主藥物治療

SSRIs：一線用藥帕羅西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新31舍曲林治療舍曲林開放治療24周后，將有效者再隨機(jī)分為舍曲林組和安慰劑再治療。表明：舍曲林組復(fù)發(fā)率低于對照組療效有限，很少達(dá)到完全緩解。32九、治療的策略焦慮障礙的長期治療目標(biāo)臨床研究與觀察：治愈患者占50%堅持治療：數(shù)月甚至幾年預(yù)防復(fù)發(fā)緩解癥狀解除病癥、促進(jìn)功能恢復(fù)

緩慢增加劑量2-4周后才產(chǎn)生抑郁效果提高依從性：每日服一次。強迫癥狀為主的神經(jīng)癥(CCMD3)，有意識的自我強迫和反強迫并存。療前向病人解釋精神性和軀體性焦慮的機(jī)制。docin/sanshengshiyuan需嚴(yán)格限制飲食TOPS-8<或=5~6TOPS-8<或=5~6老年人治療應(yīng)考慮的因素免疫球蛋白IgA顯著高于正常對照組，IgG,IgM和IgE與正常對照組無差異；8%，居精神障礙之首位。2與驚恐障礙臨床癥狀比較焦慮障礙分GAD、PD、SAD、OCD與PTSD五型較合理，有利于治療的選擇。HAM-A分<或=7~10HAM-A分<或=7~10帕羅西汀、左洛復(fù)、西酞普蘭、SSRIs一線治療、安全、有效解除病癥、促進(jìn)功能恢復(fù)緩慢增加劑量2-4周后才產(chǎn)生抑郁效果75%的患者對初始（低）劑量有效，33（一）心理治療認(rèn)知行為心理治療尤其對焦慮、驚恐有效研究表明療效持久應(yīng)配合藥物治療34（二）藥物治療（西藥）1.概述療前向病人解釋精神性和軀體性焦慮的機(jī)制。說明藥物的副作用（讓患者不要過份害怕藥物的不良反應(yīng)如成癮）正確使用安慰劑焦慮障礙治療中存在明顯的安慰劑效果，安慰劑效果會隨時間消退。

352.治療時間焦慮障礙呈波動病程強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙緩解較慢防止復(fù)發(fā)緩解后至少維持一年以上專家共識：建議藥物治療12-24月363.治療劑量75%的患者對初始（低）劑量有效，部分患者可選用推薦劑量的1/2。中、小劑量失敗時可將抗抑郁藥增加到推薦劑量的最大劑量。提高依從性：每日服一次。老年患者：低劑量，緩慢加量。苯二氮卓類的劑量盡量低劑量。374.療程長期治療對患者有利

例如：文拉法辛

8周58%有效率（漢密爾頓焦慮量表減少50%）。

6個月66%。安慰劑同期有效率32%、39%。

38（三）中醫(yī)辨證與中藥治療1.抑郁癥中醫(yī)常見的5類證型：肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、肝腎陰虛2.目前常用中成藥：烏靈膠囊、丹梔逍遙丸、心神寧及舒眠等陳澤奇、胡隨瑜等《中醫(yī)雜志》2005年1月弟6卷第1期

39總結(jié)焦慮障礙患病率高，時點瘓病率18.8%，終生患病率28.8%，居精神障礙之首位。與抑郁障礙共病率為60%。焦慮障礙的病因病機(jī)尚待深入研究。焦慮障礙分GAD、PD、SAD、OCD與PTSD五型較合理，有利于治療的選擇。焦慮障礙比抑郁障礙更難治療，與抑郁共病之自殺率更高，預(yù)后更差。因此，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)焦慮，盡快明確診斷。建議綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合治療及重視配合心理治療（CBT）。40謝謝41焦慮障礙臨床常用藥

簡介421.三環(huán)類（TCA）除強迫癥外療效與SSRIs類似緩慢增加劑量2-4周后才產(chǎn)生抑郁效果或6周治療初期可產(chǎn)生神經(jīng)過敏或焦慮加重副作用大，影響依從性最初2周不良反應(yīng)強頭暈、口干、體重增加、體位性低血壓SSRIs一線治療、安全、有效丁螺環(huán)酮抗焦慮，缺乏抗抑郁。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：西酞普蘭、左洛復(fù)、艾司西酞普蘭。5-HT2拮抗劑、5-HT3拮抗劑對抗膽堿能作用的敏感性增加此類患者常伴有抑郁，選擇具有抗焦慮效果的抗抑郁藥較好。陳澤奇、胡隨瑜等《中醫(yī)雜志》2005年1月弟6卷第1期療效有限，很少達(dá)到完全緩解。焦慮障礙治療中存在明顯的安慰劑效果，安慰劑效果會隨時間消退。心理治療：認(rèn)知心理治療影響酪氨酸代謝，可導(dǎo)致高血壓（三）廣泛性焦慮障礙的痊愈標(biāo)準(zhǔn)焦慮障礙治療中存在明顯的安慰劑效果，安慰劑效果會隨時間消退。5-HT1A激動劑、5-HT-2C激動劑、其遺傳率為30%,認(rèn)為不是家庭療效肯定，副反應(yīng)小，耐受性好75%的患者對初始（低）劑量有效，專家共識：建議藥物治療12-24月因此，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)焦慮，盡快明確診斷。患者難以忍受、無法解脫痛苦432.MAOIs制劑最古老的抗抑郁藥對驚恐障礙有效影響酪氨酸代謝，可導(dǎo)致高血壓需嚴(yán)格限制飲食與SSRIs類相互作用，引起高血壓或其他反應(yīng)。不能與其它抗抑郁藥合用，換藥至少相隔兩周，以免引起嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。

443.苯二氮卓類（BZD）高效苯二氮卓類起效快、副作用小易成癮、依賴宜短期、小量使用對驚恐障礙使用6個月~一年，對藥物濫用、嗜酒者慎用，撤藥引起戒斷或反彈癥狀。454.選擇性5-羥色胺

再攝取劑SSRIs2-4周起效，應(yīng)在早晨和中午服藥治療初期坐立不安、神經(jīng)過敏焦慮癥狀可加重，可適當(dāng)減少劑量，不良反應(yīng)溫和長期可引起性功能障礙；偶發(fā)現(xiàn)撤藥綜合癥，適用于各種焦慮障礙。46選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑475.中藥治療貫葉連翹（圣約翰草）解郁丸逍遙散辯證論治個體化治療486.電針治療穴位選擇百會、印堂、足三里每次45分鐘每日一次療程六周特點療效好、依從性好、經(jīng)濟(jì)但耗費時間多49六、焦慮障礙的痊愈標(biāo)準(zhǔn)（一）驚恐障礙的痊愈標(biāo)準(zhǔn)主觀指標(biāo)客觀指標(biāo)無或輕微HAM-A分<或=7~10無功能損害殘疾量表分<或=1無或輕微抑郁癥狀HAM-D分<或=7~10基本無驚恐發(fā)作無或輕微場所回避50（二）社會焦慮障礙的痊愈標(biāo)準(zhǔn)主觀指標(biāo)客觀指標(biāo)社會焦慮核心癥狀消失lSAS分<或=30無或輕微焦慮HAM-A分<或=7~10無功能損