醫(yī)院培訓課件：《神經重癥監(jiān)護患者的液體治療：ESICM共識和臨床實踐推薦》

神經重癥監(jiān)護患者的液體治療：ESICM共識和臨床實踐推薦Fluidtherapyinneurointensivecare

patients:ESICMconsensusandclinicalpractice

Recommendations目錄1、常規(guī)液體管理（容量復蘇和維持）2、控制顱內壓的高滲性液體3、遲發(fā)性腦缺血的液體治療NIC患者NIC患者指嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、高級別動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SAH）、嚴重的動脈缺血性卒中（AIS）、顱內出血（ICH）后昏迷的危重癥成人患者（GCS<9）。該共識涉及穩(wěn)定的NIC患者的液體治療，即無循環(huán)休克、急性出血或多發(fā)性創(chuàng)傷，僅限于早期ICU階段，但不適用于ICU的后期監(jiān)護治療。其他急性腦?。ǜ腥拘阅X炎、心臟停搏后缺血腦損傷）未涉及。神經重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療

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大焦點問題GRADE一項RCT發(fā)現AIS患者使用高劑量（25%）蛋白（n=422）的90天預后與生理鹽水（NS）（n=419）相比較更好。一項單中心觀察研究發(fā)現AIS患者（n=82）使用高劑量白蛋白效果更好高質量證據反對對安全試驗亞組分析發(fā)現，TBI后應用低劑量（4%；260mosm/l）白蛋白組（n=214）相比于鹽水組（n=206）具有更高死亡率，嚴重TBI患者的死亡率更高，中度TBI患者無顯著差異。低質量證據反對一項多中心傾向評分研究（n=5400）和一項回顧性單中心研究（n=42）發(fā)現，SAH患者應用高劑量白蛋白與應用晶體液具有較好的神經功能預后。非常低質量證據支持Q1：是否有證據證實白蛋白更優(yōu)于晶體液神經重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療4大焦點問題GRADE一項關于SAH的傾向評分研究（n=123）發(fā)現膠體（血漿、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白）對DCI（遲發(fā)性腦出血）/腦梗無影響，但其6周NIH評分較低。低質量證據反對兩個關于SAH患者的RCT之上進行的另一項研究（n=160）發(fā)現，每日增加膠體劑量（4%聚明膠或6%羥乙基淀粉）與6個月較差的格拉斯哥預后評分（GOS）相關（修正OR2.53）而晶體（升/天）與較好的GOS相關（修正OR0.27）非常低質量證據反對在重型TBI患者中，單中心數據的COX比例風險模型（n=171）未發(fā)現增加羥乙基淀粉劑量與死亡率之間的相關性非常低質量證據反對Q2：是否有證據證實膠體更優(yōu)于晶體液神經重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療GRADE兩個小型單中心RCTs，其中一個是SAH患者，另一個是TBI患者（n=41），發(fā)現緩沖晶體與生理鹽水相比，能降低高氯血癥比例（修正設計中的一個次要結局指標）。低質量證據贊成另一項TBI患者RCTs（n=34）發(fā)現與高滲鹽水（HTS）相比，乳酸林格（RL）降低血清鈉和滲透壓非常低質量證據贊成沒有一項研究得出強有力的結果，比如生存或神經功能預后，因此，沒有關于某一特定晶體溶液（例如生理鹽水與緩沖液對比）的建議Q3：是否有證據表明更喜歡緩沖晶體而不是標準晶體神經重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療4大焦點問題GRADE一項RCT比較了在院前靜脈輸注250ml7.5%HTS和RL（每組113名患者），結果表明6個月死亡率和GOS沒有差異。高質量證據反對一項RCT（n=64），比較了7.5%HTS/右旋糖酐和生理鹽水（250ml復蘇劑量），發(fā)現在30天死亡率和GOS沒有顯著差異。低質量證據反對一項小型RCT（n=34，兩個中心），比較了1.6%HTS和RL進行復蘇，發(fā)現出院時GOS評分沒有顯著差異。非常低質量證據反對所有研究都是關于TBI患者的。Q4:是否有證據證明更喜歡輸注高滲液體（復蘇液體）而不是輸注等滲液體神經重癥患者的一般液體管理推薦1、推薦在NIC患者中使用晶體作為首選的維持液（強推薦）2、推薦不要使用膠體、含糖的低滲溶液和其他低滲溶液，或白蛋白作為NIC患者的維持液（強烈推薦）3、推薦在急性缺血性腦卒中患者中不要使用大劑量（20-25%）白蛋白（強烈推薦）4、建議使用晶體作為NIC低血壓患者的一線復蘇液（弱推薦）5、建議對于NIC低血壓的患者不使用合成膠體作為復蘇液（弱推薦）6、推薦對于NIC低血壓患者不要使用含葡萄糖的低滲溶液和其他低滲溶液作為復蘇液（強推薦）7、推薦對于NIC低血壓患者不要用低劑量（4%）白蛋白作為復蘇液（強推薦）8、建議對于NIC低血壓患者不要使用高劑量（20%-25%）白蛋白作為復蘇液（弱推薦）9、建議對于NIC低血壓患者不要使用高滲性的鹽水作為復蘇液（弱推薦）10、建議臨床醫(yī)師在NIC患者液體置換過程中注意目標血容量（弱推薦）神經重癥患者的一般液體管理（續(xù)）推薦11、推薦采用多模態(tài)方法，整合多個血流動力學變量的指導下，優(yōu)化NIC患者的液體治療（強推薦）12、推薦NIC患者考慮使用動脈血壓和液體平衡作為NIC患者優(yōu)化液體治療的主要參考（強烈推薦）13、建議整合其他變量（如心輸出量、血氧飽和度、血乳酸、尿量）以優(yōu)化NIC患者的液體治療（弱推薦）14、推薦不要單獨使用中心靜脈壓作為指導NIC患者液體治療的安全終點（強推薦）15、建議對于NIC患者不要使用限制性液體策略（旨在實現整體的液體負平衡）（弱推薦）16、建議將液體平衡作為NIC患者液體治療的安全終點（弱推薦）17、建議監(jiān)測電解質（鈉離子、氯離子）作為NIC患者液體治療的安全終點（弱推薦）18、建議監(jiān)測滲透壓作為NIC患者液體治療的安全終點（弱推薦）19、推薦不要使用中心靜脈壓力監(jiān)測作為NIC患者液體治療的安全終點（強推薦）顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題通過meta分析MAN能降低10.9mmHgICP（95%CI8.2-13.5mmHg）；HTS能降低8.8mmHgICP。甘露醇Meta分析，檢測甘露醇降低ICP的有效性。Q1：高滲液體在降低顱內壓中是否有效顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題通過回歸分析，ICP在基線水平每升高1mmHg，開始使用甘露醇可額外降低0.53mmHgICP。HTS的坡度是0.343顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題通過多元回歸分析，ICP降低程度與MAN劑量沒有相關性（0.42mmHg/100mg/kgP=0.478），然而調整ICP后的多變量分析顯示ICP和MAN劑量之間關系有統(tǒng)計學意義（0.78mmHg/100mg/kgP=<0.001）。劑量并不是ICP降低的預測因素：然而在包括劑量和初始ICP的多變量，多元化回歸分析研究中產生了非常有意義的坡度?？偠灾?，有證據表明HTL、MAN及HTS與降低ICP有相關性。顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題一個小樣本的觀察研究提供了非常低級別的證據支持HTS相比MAN的優(yōu)越性，但沒有給出滲透液劑量信息，也沒有給出它們效果的比較信息。RCTs比較高滲液體等摩爾劑量的研究，認為HTS、HTL與MAN均能是ICP下降，但HTS的滲透負荷高，因此更傾向于HTS。所有這些研究中的GRADE：低質量證據（根據具體研究發(fā)現提出贊成或反對）。Q2：是否有證據表明高滲液體在降低顱內壓中有不同效果顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題GRADE一項RCT研究發(fā)現，針對腦出血患者（n=24）MAN和HTS可以有效減輕核磁影像學檢查發(fā)現中線移位，另一項RCT發(fā)現在嚴重的AIS（n=9）中，MAN和HTS對腦血流量增加均是有效的，這是通過PET檢查發(fā)現的。非常低質量證據反對多項觀察研究探討了TCD，PET，氙氣CT，CT掃描或EEG對MAN、HTS的影響非常低質量證據（依據具體研究發(fā)現贊成或反對）Q3：是否有證據表明沒有ICP監(jiān)測下可以使用高滲液體？顱內壓增高的高滲液體治療4大焦點問題GRADE一項多中心RCT使用NTS和MAN對TBI患者進行院前復蘇，用GOS-E來評估6個月的預后，結果表明兩者療效相似。高質量證據反對三項額外的RCTs，發(fā)現HTS不能改善預后6個月后的GOS評分或死亡率。低質量證據（反對）納入在INTERACT-2試驗中關于ICH患者的一項傾向評分匹配研究發(fā)現MAN治療與非MAN治療結果之間沒有顯著的差異。低質量證據有研究報道，MAN對AIS或ICH患者神經功能方面結局有負面影響，而另一項研究報道，HTS/葡聚糖可改善低血壓TBI患者的生存非常低質量證據有研究發(fā)現持續(xù)輸注HTS治療TBI患者，其生存率升高，但研究在完善共識過程后發(fā)表，因此未納入。Q4：是否有證據表明高滲生理鹽水可以改善預后顱內壓升高患者的高滲性液體管理推薦1、建議使用甘露醇或高滲鹽水來降低ICP（弱推薦）2、不提供任何推薦使用高滲乳酸作為一線滲透液來降低ICP的建議（不推薦）3、建議使用預定義的觸發(fā)裝置開始滲透療法來治療ICP升高（弱推薦）4、推薦結合臨床和神經監(jiān)測變量來啟動滲透療法治療ICP升高（弱推薦）5、推薦將神經系統(tǒng)惡化（定義為GCS運動分數下降2分，或瞳孔反射遲鈍性或不等大，或頭部CT表現惡化）

和ICP>25mmHg相結合的方法作為觸發(fā)值以啟動滲透療法，用來推薦ICP升高（強推薦）6、建議ICP閾值>25mmHg作為獨立變量，以啟動滲透療法用于降低ICP（弱推薦）7、不提供任何推薦，關于是否ICP閾值介于20-22mmHg作為獨立變量以啟動滲透治療用于降低ICP（不推薦）8、推薦不能使用ICP閾值15mmHg作為啟動滲透療法的觸發(fā)值以降低ICP（強推薦）9、建議監(jiān)測血清滲透壓和電解質，以限制滲透療法的副作用（弱推薦）10、建議監(jiān)測ICP對高滲液體的反應以限制滲透療法的副作用（弱推薦）11、建議監(jiān)測高滲液體對動脈血壓和液體平衡的影響，作為次要變量，以限制滲透療法的副作用（弱推薦）腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADERCTs：3H療法（4L晶體及膠體/天的高容量、高壓力、血液稀釋的液體療法）與正常血容量治療（2L晶體/天）相比，沒有改變血管痙攣患者的比例，局部腦血流量以及1年GOS評分（n=32）。然而在3H療法組中，膠體的進一步影響尚無法評估。另一項研究同時發(fā)現，預防性的高容量治療（包括晶體及膠體）與正常血容量療法比，對CBF、血管痙攣、以及腦梗塞均無影響。低質量證據反對觀察性研究1.較高的液體量和正液體平衡與較高的發(fā)病率和較差的神經功能預后有關。2.對DCI患者，正液體平衡與較差預后有關，部分同時顯示輸注膠體與較差預后有關。3.部分研究發(fā)現高容量（膠體和晶體）適度增加了局部CBF，但沒有提高腦組織血氧含量（PbtO2），然而其他研究顯示HTS擴容即可局部證據腦血流量，也可提高局部腦組織的PbtO2。使用白蛋白會降低CBF，但生理鹽水不影響CBF。非常低質量證據（依據具體研究發(fā)現贊成或反對）目前的研究僅關注了能否預防血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血（DCI），對SAH患者預后的影響尚不明確Q1：是否有足夠的證據支持某種特定的液體（晶體/膠體）能夠預防腦缺血（腦血流或臨床）及改善預后？腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADE一項關于AIS患者的多中心RCT研究發(fā)現，血液稀釋療法（右旋糖酐輸注后進行刺絡放血）與標準治療組相比并未改變6個月的預后中等質量證據反對在AIS患者中，（觀察性研究）每日液體攝入量大于1650ml與惡性腦水腫相關（OR13.68）非常質量證據反對針對CBF的觀察性研究合并腦血管痙攣的SAH患者，NS和HTS能夠明顯增加CBF，同時高容量（白蛋白、右旋糖酐、10%甘油）能夠使因血管痙攣導致灌注下降的大腦半球的腦血流恢復正常。相反，利用膠體和白蛋白擴容、通過靜脈切開并輸注白蛋白和右旋糖酐的血液稀釋并不能增加腦血流。臨床終點事件研究發(fā)現高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖酐或血漿）為血流動力學監(jiān)測終點能夠使大多數病人神經功能改善、梗死不再進展。雖然主要的關注點是SAH患者，但當與腦缺血主題相對，一些有關嚴重的腦缺血性卒中患者的研究也被納入其中。Q2：在腦缺血治療過程中，液體療法是否會影響預后腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題