神經(jīng)病學(xué)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(CentralNervousSystemInfection)重點內(nèi)容掌握單純皰疹病毒性腦炎概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑。45歲，男性，頭痛、乏力、精神萎靡，發(fā)熱（最高400C）6天，胡言亂語2天，抽搐發(fā)作1天入院。查體：昏迷，癲癇連續(xù)狀態(tài)，四肢無明顯癱瘓，雙下肢病理征陽性。體溫390C，呼吸急促，血壓130/90mmHg。病例1入院后腰穿，腦脊液壓力250mmH2O，蛋白0.8g/L，紅細(xì)胞600×106/L，白細(xì)胞30×106/L，糖及氯化物正常。腦電呈彌漫性慢波，頭MRI如圖。作為神經(jīng)科醫(yī)生，該病例首先考慮診斷為什么疾?。繛榇_診應(yīng)做哪些檢查？確診后怎么治療？概述

概念和分類

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（CentralNervousSystem,CNS)系指各種生物性病原體（包括病毒，細(xì)菌，螺旋體，寄生蟲，立克次體和朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。

CNS病原體概述—概念與分類細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的分類1、病因分類：

Byinvadedpathogens(bacteria,virus,prionprotein,spiralchetal螺旋體,cryptococcosis真菌，parasitis寄生蟲…)

病毒性~~,細(xì)菌性~~,螺旋體性~~,真菌性~~,寄生蟲性~~

2、按部位分類：

Byinvadingsites(brain,spinalcord,parenchyma實質(zhì),membrane,orboth.)

腦炎,腦膜炎,腦膜腦炎,脊髓炎,脊髓蛛網(wǎng)膜炎

3、按病程分類：

急性、亞急性、慢性

(acute,subacute,chronic)Site:(frontal,temporal,parietal,occipital,island)lobes;額顳頂枕島葉，小，中橋延腦，脊髓Cerebella,midbrain,pons,medulla，spinalcord.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑血行感染：直接進(jìn)入血流；經(jīng)靜脈逆行入顱直接感染：蔓延進(jìn)入顱內(nèi)神經(jīng)干逆行感染:嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus,HSVByinvadingroutes(bloodborne,directinvading,nerverootretrograde逆行性infection)第一節(jié)病毒感染性疾病

單純皰疹病毒性腦炎

(HerpesSimplexVirusEncephalitis)一、概念

Introduction

單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒引起的CNS最常見的病毒感染性疾病。單純皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，它引起的腦炎又稱為出血性

，壞死性或包涵體腦炎。二、病因及發(fā)病機制（EtiologyandPathogenesis）

單純皰疹病毒(HSV)分為2型：

HSV-1(90%)和HSV-2(10%)。

HSV病因及發(fā)病機制

HSV---DNA病毒I型單純皰疹病毒感染成人，常引起口唇和角膜皰疹。少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染。II型皰疹病毒主要感染性器官，引起生殖器皰疹，而且主要通過直接接觸病灶(性接觸)而傳播。病因及發(fā)病機制初次感染HSV的時間常不明確。第一次出疹后，HSV在神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏。（潛伏感染—病毒感染的一種靜止?fàn)顟B(tài))皰疹可被下列因素誘發(fā)：過度曝曬陽光，發(fā)熱性疾病，身體勞累或情緒緊張以及免疫抑制，其誘發(fā)機制不明。三、病理大體:額顳出血性壞死光鏡下：皮質(zhì)淺層神經(jīng)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，3,5層血管周圍最重，血管周圍有袖套樣淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞滲出。神經(jīng)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)有

CowdryA包涵體。電鏡下：發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。

HSV-1型腦炎是急性壞死性非對稱性出血性病變，常累及顳葉內(nèi)側(cè)和額葉下部。

HSV-1型腦炎是急性壞死性非對稱性出血性病變，常累及顳葉內(nèi)側(cè)和額葉下部。淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞反應(yīng)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中可見核內(nèi)CowdryA型包涵體病毒顆粒呈牛眼樣改變。1.可發(fā)生于任何年齡。2.一般急性起病，也可亞急性起病。3.有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等。4.1/4患者有口唇皰疹史。5.腦實質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識障礙、精神

癥狀、癲癇發(fā)作、定位體征。臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)(Clinicalfinding)1、任何年齡，任何季節(jié)，潛伏期為2-21

天，平均為6天。前驅(qū)期可有發(fā)熱，全身不適，頭痛，嗜睡，腹痛，腹瀉，肌痛。多為急性起病，1/4有口唇庖疹史，

T:38-400C。病程為數(shù)日至1-2個月。2.

臨床常見：發(fā)熱，頭痛，頸強，癲癇，精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

Diffuseandfocalneurologicalsymptoms.

Hemiplegia偏癱，hemicorticalblindness偏盲，aphasia失語，anosmia

嗅覺缺失involuntarymovement(tremor，chorea舞蹈，myoclonus肌陣攣)，意識障礙，顱高壓，昏迷，腦疝。Meningismus腦膜刺激征。3.病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，多數(shù)病人有意識障礙，表現(xiàn)意識模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡(somnolence)，昏睡(stupor)，昏迷(coma)。

重癥--死亡

存活--遺留記憶和行為障礙五、輔助檢查(LaboratoryFindings)CSF：壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)增多CSF病原學(xué)檢查：HSV抗原；HSV特異性IgM、IgG抗體；HSV-DNA腦組織活檢：出血壞死

CowdryA包涵體病毒分離、培養(yǎng)

腦電EEG腦電圖常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。

Diffusehighamplitudeslowwaveintemporalandfrontallobes,sometimessharpwavesorspikewavescouldbeseen.腦電圖輔助檢查CT,MRICT可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度。有高密度影更提示HSV。頭顱MRI有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)長T1，長T2信號的病灶。CT輔助檢查MRI輔助檢查

六、診斷Diagnosis:

1.口唇或生殖道皰疹史。2.急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。3.精神行為異常,癲癇發(fā)作,意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。4.CSF細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖和氯化物正常。5.腦電圖顯示彌漫性異常,以額顳為主。6.CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦軟化灶7.特異性抗病毒藥物治療有效8.病毒分離,PCR檢測急性期與恢復(fù)期腦脊液抗體滴度等可做出病原學(xué)診斷1.帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體2.腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR3.急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損4.巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見、亞急性或慢性、體液、PCR鑒別診斷病因治療：–無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d–剛/更昔洛韋療效是阿昔洛韋的25~100倍臨床在不排除HSE時，就應(yīng)早期抗病毒治療1.免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)

激素2.對癥治療：3.全身支持療法：治療預(yù)后:Prognosis

以往死亡率高達(dá)40-70%。目前應(yīng)用特異性抗HSV藥死亡率下降。

Themostsignificantpredictorofpoorprognosisisoldageandcomaatpresentation.該病例首先考慮診斷為什么疾??？為確診應(yīng)做哪些檢查？確診后怎么治療？

45歲，男性，頭痛、乏力、精神萎靡，發(fā)熱（最高400C）6天，胡言亂語2天，抽搐發(fā)作1天入院。查體：昏迷，癲癇連續(xù)狀態(tài)，四肢無明顯癱瘓，雙下肢病理征陽性。體溫390C，呼吸急促，血壓130/90mmHg。入院后腰穿，腦脊液壓力250mmH2O，蛋白0.8g/L，紅細(xì)胞600×106/L，白細(xì)胞30×106/L，糖及氯化物正常。腦電呈彌漫性慢波，頭MRI如圖。病毒性腦膜炎一、概念病毒性腦膜炎是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜和蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥。臨床表現(xiàn)發(fā)熱,頭痛和腦膜刺激癥。二、病因及發(fā)病機制本病多由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，病毒最初感染下消化道，與腸道細(xì)胞特殊受體結(jié)合，經(jīng)腸道入血產(chǎn)生病毒血癥,經(jīng)血液進(jìn)入CNS。三、臨床表現(xiàn)1.本病在夏秋季高發(fā),熱帶和亞熱帶終年高發(fā),病程在兒童超過一周,成年可超過2周或更長。2.病毒感染全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀3.臨床表現(xiàn)可因不同年齡,不同病毒表現(xiàn)不同四、輔助檢查CSF壓力可能增高細(xì)胞數(shù)100—1000×106/L分類:早期多型核,1-2日后淋巴細(xì)胞為主糖氯正常病毒特異性檢查PCR和病毒培養(yǎng)可確診。

五、治療本病是自限性疾病,抗病毒可以縮短病程。對癥支持可針對癥狀選擇。對癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗性用藥是血清免疫球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒藥)。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手。第二節(jié)細(xì)菌感染性疾病病例216歲，女性，因頭痛、嘔吐40余日，加重伴抽搐14小時入院。40余日前，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、伴有低熱、乏力，體溫波動于37.5-38.40C之間，無意識障礙、肢體抽搐及偏癱。近14小時來，上述癥狀加重，呈噴射狀嘔吐，出現(xiàn)發(fā)作性全身抽搐。查體：體溫38.30C，呼吸急促，血壓120/80mmHg。意識清楚，反應(yīng)遲鈍，頸強（++），Kernig征（+），雙眼底視乳頭邊緣模糊，靜脈充盈。四肢無明顯癱瘓，肌張力及腱反射增強，雙下肢病理征（-）。入院后腰穿，腦脊液壓力290mmH2O，淡黃色，蛋白2.36g/L，紅細(xì)胞496×106/L，白細(xì)胞450×106/L，淋巴細(xì)胞88%。糖1.38mmol/L,氯化物103.7mmol/L。胸片正常。作為神經(jīng)科醫(yī)生，該病例首先考慮診斷為什么疾病？為確診應(yīng)做哪些檢查？確診后怎么治療？

結(jié)核性腦膜炎

約6%的結(jié)核感染侵及神經(jīng)系統(tǒng)，最常見為結(jié)核性腦膜炎。概念結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。臨床表現(xiàn)1)、急性或亞急性起病，病程較長。早期常見發(fā)熱，頭痛，嘔吐及腦膜刺激征等，持續(xù)1—2周。2)、檢查可見頸強，Kernig

征及顱內(nèi)壓明顯增高（頭痛，嘔吐，視乳頭水腫）。3)如早期未及時治療，4—8周常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害征象。意識障礙，癲癇，偏癱等。4）老年人TBM頭痛、嘔吐較輕，腦脊液改變不典型，結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。腦脊液壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個核細(xì)胞顯著增多，常為50~500×106/L，早期可見多形核細(xì)胞增多，易誤診細(xì)菌性腦膜炎。輔助檢查蛋白增高，通常為1~2g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時可超過5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時間；也可用PCR檢出。輔助檢查治療（自學(xué)）

本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開始抗癆治療。1．抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)

是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡量不用

WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18~24個月。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。2．皮質(zhì)類固醇用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人。常選用潑尼松，成人60mg/d或兒童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐漸減量，2~3周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時激素應(yīng)與抗真菌藥物合用3．重癥患者在全身用藥同時可鞘內(nèi)注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2~3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時須注意及時補充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟16歲，女性，因頭痛、嘔吐40余日，加重伴抽搐14小時入院。40余日前，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、伴有低熱、乏力，體溫波動于37.5-38.40C之間，無意識障礙、肢體抽搐及偏癱。近14小時來，上述癥狀加重，呈噴射狀嘔吐，出現(xiàn)發(fā)作性全身抽搐。查體：體溫38.30C，呼吸急促，血壓120/80mmHg。意識清楚，反應(yīng)遲鈍，頸強（++），Kernig征（+），雙眼底視乳頭邊緣模糊，靜脈充盈。四肢無明顯癱瘓，肌張力及腱反射增強，雙下肢病理征（-）。入院后腰穿，腦脊液壓力290mmH2O，淡黃色，蛋白2.36g/L，紅細(xì)胞496×106/L，白細(xì)胞450×106/L，淋巴細(xì)胞88%。糖1.38mmol/L,氯化物103.7mmol/L。胸片正常。該病例首先考慮診斷為什么疾病？為確診應(yīng)做哪些檢查？確診后怎么治療？第四節(jié)朊蛋白病

Creutzfeldt-Jacob病

PrionDisease是一類由具傳染性的朊蛋白所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病人類朊蛋白?。篊JD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白癡呆動物朊蛋白病：羊瘙癢病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病、牛海綿狀腦病概述朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

概述（自學(xué)）Cretzfeldt-Jakb病又稱為皮質(zhì)－紋狀體－脊髓變性1型和2型存在于散發(fā)性CJD3型Type-3為醫(yī)源性(iatrogenic)4型是新變異型-與瘋牛病(MCD)具有相似的種系特異性PrP基因突變形成遺傳性家族型CJD概念及分類臨床表現(xiàn)25~78歲，平均58歲，新變異型平均26歲隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展初期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)中期：進(jìn)行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣(最具特征性)、錐體束征晚期：尿失禁、無動性緘默、昏迷與去皮層強直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡CSF：14-3-3蛋白可呈陽性血清S100蛋白：隨病情進(jìn)展而持續(xù)性增高腦電圖：棘慢復(fù)合波

輔助檢查（自學(xué)）輔助檢查（自學(xué)）在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默4項中具2項腦電圖特征性改變診斷：具備3項為很可能CJD，僅具1、2項為可能CJD，確診需靠腦活檢診斷Alzheimer病進(jìn)行性核上性麻痹橄欖腦橋小腦萎縮腦囊蟲病肌陣攣性癲癇等鑒別鑒別診斷(自學(xué))

[預(yù)后]（自學(xué)）

本病尚無有效治療，90%的病例在病后1年內(nèi)死亡。第六節(jié)腦寄生蟲病腦囊蟲病CerebralCysticercosis一、PathogenesisandEtiology

人是豬絳蟲的中間和終末宿主。常見傳播途徑是攝入蟲卵污染的食物，少見原因為絳蟲節(jié)片逆行入胃，蟲卵在十二指腸孵化逸出六鉤蚴（鉤球蚴），經(jīng)血液循環(huán)入腦。六鉤蚴囊尾蚴病理（Pathology）

典型囊由5-10mm大小薄壁囊組成。它可位于腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔?？拷X膜的囊可引起淋巴細(xì)胞增多。此處的囊或靠近皮質(zhì)的囊常常引起癲癇。（Typicalcystcomposeof5-10mmthinwallsac.Itcouldbelocatedinbrainparenchymaorsubarachnoidspace.Cystnearmeningealwillcausechroniclymphaticcellincrease.Cystofthisplaceornearcortexoftencauseepilepsy.）病理臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型：臨床癥狀與包囊位置有關(guān)腦膜炎型：頭痛、腦積水、腦膜炎顱內(nèi)壓增高型或腦室型：可致阻塞性腦積水

Brun征：三四腦室內(nèi)包囊阻塞腦脊液循環(huán)，引起梗阻性腦積水，布龍(