肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單

肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”□完善常規(guī)及相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)生查房□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書□監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時(shí)輸血□給予藥物止血重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病危□禁食水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指標(biāo)篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時(shí)）放置鼻胃管并記量（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）抗菌素（必要時(shí)）□動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）深靜脈插管術(shù)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）胃鏡檢查（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣教□入院護(hù)理評(píng)估□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第2天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□繼續(xù)藥物止血治療□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白等變化，判斷出血有無(wú)停止□完善必要的相關(guān)科室會(huì)診□患者家屬簽署消化內(nèi)鏡操作知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌素（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房(至少一次)□完成查房記錄□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，判斷出血有無(wú)停止或再出血□觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□酌情完善胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動(dòng)性出血重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重/病危□禁食水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□胃鏡檢查（必要時(shí)）□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□抗菌素（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第5–6天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房（一次）□完成查房記錄□觀察并判斷出血有無(wú)停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□逐步恢復(fù)飲水重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□病重□禁食不禁水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)□記24小時(shí)出入量□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無(wú)禁忌證時(shí)）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）□腹部B超（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□并發(fā)癥觀察□靜脈輸液□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無(wú)再出血□觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□飲水飲食宣教，并指導(dǎo)恢復(fù)流食□開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無(wú)再出血□觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□飲食宣教，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□病重□流食□記24小時(shí)出入量□口服藥碎服□二級(jí)預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物□抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物（無(wú)禁忌癥時(shí)）；□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）□利尿劑（必要時(shí)）□必要時(shí)拔除鼻胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□病重□半流食□記24小時(shí)出入量□口服藥碎服□二級(jí)預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物□停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長(zhǎng)抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□必要時(shí)拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無(wú)再出血□觀察有無(wú)并發(fā)癥□繼續(xù)指導(dǎo)恢復(fù)少渣軟食□繼續(xù)肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療（如保肝藥、必要時(shí)應(yīng)用利尿劑）□停用靜脈用抑酸藥物□停止靜脈輸液如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，不適時(shí)及時(shí)就診；□飲食宣教，服藥注意事項(xiàng)宣教□指導(dǎo)繼續(xù)二級(jí)預(yù)防方案□預(yù)約復(fù)診時(shí)間□將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣軟食□口服藥碎服□二級(jí)預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)