多發(fā)性骨髓瘤疑難病例討論

疑難病例討論多發(fā)性骨髓瘤contents目錄3、疑難病例的討論2、疑難病例的病情介紹1、多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過(guò)該病例的討論學(xué)習(xí)，能初步掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。了解多發(fā)性骨髓瘤的定義、病因、檢查方法。熟悉多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理診斷和健康教育。3多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理的相關(guān)知識(shí)多發(fā)性骨髓瘤

臨床表現(xiàn)

多發(fā)性骨髓瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)MM）是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生的一種惡性腫瘤。由于骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞增殖，引起溶骨性破壞；又因血清中出現(xiàn)大量的異常單克隆免疫球蛋白，尿中出現(xiàn)本周氏蛋白，導(dǎo)致腎功能損害，造成貧血、免疫功能異常。溶骨性破壞貧血腎功能損害免疫功能異常骨髓中漿細(xì)胞異常增生主要標(biāo)準(zhǔn)2次要標(biāo)準(zhǔn)1次要標(biāo)準(zhǔn)3次要標(biāo)準(zhǔn)2骨髓中漿細(xì)胞增多(>30%)

M成分：血清IgG>3.5g/dl或IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h

骨髓中漿細(xì)胞增多(10%～30%)

正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dlIgA<100mg/dlIgM<50mg/dl

組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤

M成分存在但水平低于上述水平或有溶骨性病變

主要標(biāo)準(zhǔn)1主要標(biāo)準(zhǔn)3多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性骨髓瘤分型、IgA型高粘滯綜合征多見(jiàn)骨髓外病變、溶骨病變多見(jiàn)、44%淀粉樣變IgD型IgM型高粘滯綜合征最常見(jiàn)IgG型IgE型典型癥狀非分泌型溶骨病變較少，神經(jīng)系統(tǒng)損害較多見(jiàn)MM免疫固定電泳多發(fā)性骨髓瘤臨床分期

臨床分期(國(guó)際分期系統(tǒng)，ISS)Ⅲ期血清β2微球蛋白＞5.5mg／L，白蛋白＜3.5g／dLⅡ期介于Ⅰ期和Ⅱ期之間Ⅰ期血清β2微球蛋白＜3.5mg／L，白蛋白＞3.5g／dL明確診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查確診溶骨性病變、貧血等腎臟損害、免疫紊亂等骨髓X線(xiàn)檢查示多處骨折多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制：

病因尚不明確。電離輻射.接觸化學(xué)毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遺傳和病毒.我國(guó)發(fā)病率約1/10萬(wàn)。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占10％，占所有癌腫的1％左右。診斷時(shí)的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見(jiàn)。男女之比約為3：2。確切病因仍不清楚多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)1.不明原因的骨骼的浸潤(rùn)和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥治療藥物治療日常護(hù)理治療多發(fā)性骨髓瘤治療：對(duì)于疾病進(jìn)展及有癥狀的MM患者需要治療，主要包括（1）化學(xué)治療：初治病例可選用MPT方案（美法侖，潑尼松，沙利度安），MPT無(wú)效者可選用不含烷化劑的VAD（長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）方案，難治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙利度安，順鉑，阿霉素，環(huán)磷酰胺，VP16），也可選用蛋白酶抑制藥和三氧化二砷；（2）骨質(zhì)破壞的治療選用二膦酸鹽；（3）化學(xué)誘導(dǎo)緩解后進(jìn)行自身干細(xì)胞移植，效果較好，且療效與性別年齡無(wú)關(guān)。疑難病例的病情介紹基本資料：

姓名：張某某床號(hào)：32床年齡：76歲住院號(hào)：9129083主訴：確診多發(fā)性骨髓瘤1年余，畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1-天。護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估：自理能力評(píng)估:50分跌倒/墜床評(píng)估：6分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：16分非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)：16分（院外帶入）疼痛評(píng)估：3分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查5分（≥3說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)治療）

患者入院前1年余（2018-10），患者因右髖關(guān)節(jié)疼痛，于四川大學(xué)華西醫(yī)院確診為多發(fā)性骨髓瘤。其后于我院規(guī)律行化療，末次化療為2020.03.18，入院前1天,患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.7℃,伴畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咯出，伴上腹部不適、納差、惡心、干嘔，急診以“多發(fā)性骨髓瘤”收住我科。高血壓20+年，平時(shí)口服“厄貝沙坦片150mg口服qd苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg口服qd”控制血壓，自訴血壓控制可；糖尿病20+年，現(xiàn)使用“優(yōu)泌林70/30”控制血糖，自訴近期血糖控制欠佳?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神、飲食差，睡眠差，小便正常，大便便秘，體重未監(jiān)測(cè)。主主平素健康狀況：較差；10+年前于我院行“膽囊切除術(shù)”；2018-10于四川大學(xué)華西醫(yī)院行“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，具體不詳病史介紹既往史現(xiàn)病史入院時(shí)生命體征：體溫：39.2℃脈搏：112次/分呼吸：22次/分血壓：128/58mmHg體格檢查專(zhuān)科情況：呼吸稍急促，呼吸音粗,雙肺可聞及中粗濕啰音,未聞及哮鳴音，無(wú)雜音。腹部觸診柔軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛。無(wú)肌緊張。雙下肢輕度水腫。CompanyLogo主要診斷1多發(fā)性骨髓瘤2CompanyLogo4冠心病心衰3膿毒血癥5化療后骨髓移植6軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤7高血壓、糖尿病8急性胃粘膜病變重癥肺炎治療經(jīng)過(guò)2020-07-2617:58病員神志清楚，感心累氣促，全身疼痛、乏力、惡心不適。入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏112次/分呼吸22次/分血壓:128/58mmHg，病員全身瘀紫、瘀斑，胸背部及四肢多個(gè)2*2、3*3cm紅潤(rùn)包快，無(wú)破潰，無(wú)滲液，輕按壓訴感疼痛。醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)氧氣吸入，行心電監(jiān)測(cè)，氧飽和度監(jiān)測(cè)，告病重，記24小時(shí)尿量，低鹽低脂糖尿病飲食，行尿管護(hù)理常規(guī)，靜脈予以5%GNS500ml+鉀10ml補(bǔ)液，0.9%NS100ml+雷尼替丁1支護(hù)胃等對(duì)癥治療。18:01復(fù)測(cè)得病員T：39.3℃，感寒戰(zhàn)，心慌不適，醫(yī)囑予以柴胡注2ml，復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，物理降溫（溫水擦浴）半小時(shí)復(fù)測(cè)T39.2℃18:52測(cè)得晚餐后血糖25.0mmol/l，遵醫(yī)囑予以胰島素10u皮下注射，后復(fù)測(cè)血糖為16.7mmol/l，遵醫(yī)囑qid測(cè)血糖。治療經(jīng)過(guò)19:57危急值：降鈣素原|2.38ng/ml，考慮重癥感染，予0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦（0.75）3g靜脈輸入抗感染治療。20:05:測(cè)得T:39.2℃，病員感發(fā)熱，遵醫(yī)囑予以0.9%NS100ml+地塞米松10mg靜脈輸入，繼續(xù)物理降溫。液體輸注完畢后T:38.8℃，繼續(xù)補(bǔ)液治療。尿量總結(jié)：500ml。07-27

02:40體溫降至36.8℃.病員感心累氣促較前好轉(zhuǎn)，囑保持衣物及皮膚清潔干燥，注意保暖，放松心情。

11:05病員牙齦少量出血，囑進(jìn)軟和溫涼食物，予以口腔護(hù)理，指導(dǎo)動(dòng)作輕柔，測(cè)得早餐后血糖30.6mmol/l，遵醫(yī)囑予以09%NS250ml+胰島素20u靜脈輸入，液畢后血糖23.0mmol/l，繼續(xù)觀(guān)察。治療經(jīng)過(guò)07-27病員咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黃色不易咳出。訴稍活動(dòng)后感心累氣促、乏力，協(xié)作翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，多飲水。輔助檢查：凝血四項(xiàng)、血脂未見(jiàn)明顯異常，肝功示：總蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反應(yīng)蛋白91.4mg/l，血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率89.5%，血紅蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，腎功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降鈣素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。補(bǔ)充診斷：1、中度貧血、2低血小板血癥、3、低蛋白血癥、4、腎功能不全，繼續(xù)予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，補(bǔ)液、降溫、改善循環(huán)、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，抽取交叉合血預(yù)約血小板糾正低血小板癥。16:09病員感乏力，氣促、發(fā)熱，測(cè)得T:39.0℃，醫(yī)囑予以柴胡2ml，復(fù)方氨林巴比妥鈉2ml肌肉注射，一般物理降溫（溫水擦浴）18:30測(cè)得體溫仍39.0℃，遵醫(yī)囑予以0.9%NS100ml+地塞米松5mg靜脈輸入，液體輸注完畢后T:38.2℃，訴氣促發(fā)熱有所緩解，繼續(xù)物理降溫。尿量總結(jié)：1450ml。治療經(jīng)過(guò)07-28復(fù)查：總蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反應(yīng)蛋白91.4mg/l，血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率89.5%，血紅蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，腎功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降鈣素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml?；颊哐“?*10^9/L，具備輸血指征，患者目前體溫36.8℃，遵醫(yī)囑輸入AB型RhD(+)輻照單采血小板1個(gè)治療量，無(wú)輸血不良反應(yīng)。21:32測(cè)得晚餐后血糖30.2mmol/l，T:38.3℃，遵醫(yī)囑予以胰島素14u皮下注射，物理降溫，后復(fù)測(cè)血糖為21.2mmol/l，T:37.7℃，繼續(xù)觀(guān)察。尿量總結(jié)：1750ml。治療經(jīng)過(guò)07-29病員精神可，感心累不適，皮膚紫癜、瘀斑較前改善，予以呋塞米20mgIV,解出小便約400ml后心累稍緩解09:51危急值：血小板5*10^9/L，血紅蛋白58g/l，紅細(xì)胞1.53*10^12/L，體溫39.2℃，心率103次/分，呼吸22次/分，血壓132/60mmhg，病員咳嗽咳痰，雙肺聞及明顯濕羅音，復(fù)查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白明顯升高，今日更換為美羅培南抗感染治療，擬輸血及血小板。17:50遵醫(yī)囑靜脈輸入懸浮紅細(xì)胞3u，輻照單采血小板1個(gè)治療量，無(wú)輸血不良反應(yīng)。尿量總結(jié)：3000ml。治療經(jīng)過(guò)07-30輸血后復(fù)查：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞2.41*10^12/L，血小板27*10^9/L，患者心累乏力、全身疼痛有所好轉(zhuǎn)。尿量總結(jié)：2200ml。08-01

病員牙齦未見(jiàn)出血，精神可，心累氣促明顯好轉(zhuǎn)，食欲不佳，指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白食物。危急值：血小板|10*10^9/L，降鈣素原|3.05ng/ml，較前明顯下降，繼續(xù)當(dāng)前抗生素抗感染治療。尿量總結(jié)：3100ml。治療經(jīng)過(guò)08-03患者偶有咳嗽，咯少量痰液，痰液呈白色，腹脹、反酸較前改善，測(cè)得病員T：38.5℃，P112次/分，BP116/62mmHg,R21次/分SP96%,感發(fā)熱，心慌不適，醫(yī)囑予以柴胡注2ml，復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，地米靜脈輸入，物理降溫，后體溫降至38.0℃。危急值：白細(xì)胞0.6，血小板3，降鈣素原3.46ng/ml，T38.0℃，遵醫(yī)囑予以血小板1個(gè)治療量輸入。輸血完畢后T37.5℃，患者無(wú)發(fā)熱、心悸、出汗、皮疹、瘙癢等輸血不良反應(yīng)。尿量總結(jié)：2600ml治療經(jīng)過(guò)08-04輸血后復(fù)查血小板：22*10^9/L，較前升高。全身包塊腫脹較前好轉(zhuǎn)，部分破潰，有少量黃色液體滲出，訴稍感疼痛，繼續(xù)抗感染。尿量總結(jié)：3000ml08-07體溫37.5℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血壓102/60mmhg，間斷發(fā)熱，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、氣促仍較明顯，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療尿量總結(jié)：2300ml。治療經(jīng)過(guò)08-09病員未再發(fā)熱，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、氣促仍較明顯，餐后血糖為HI,予以胰島素微量泵人后血糖降至16.3mmol/l。尿量總結(jié)：2900ml08-11體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血壓120/60mmhg，訴未咳嗽咳痰，心累、氣促較前明顯改善，抗生素改為莫西沙星抗感染治療，白細(xì)胞|0.7，血小板|7，考慮多發(fā)性骨髓瘤急性期，予以地塞米松ivgtt,少部分紅潤(rùn)包塊有潰瘍樣破潰，無(wú)滲血、滲液，復(fù)查C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及降鈣素原較前明顯緩解。尿量總結(jié)：2400ml。治療經(jīng)過(guò)08-13病員生命體征平穩(wěn)，心累、氣促及全身疼痛明顯好轉(zhuǎn)，精神食欲可，未見(jiàn)咳嗽，繼續(xù)當(dāng)前治療。尿量總結(jié)：2700ml08-15病員病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。護(hù)理問(wèn)題1.有出血的危險(xiǎn)：凝血功能障礙有關(guān)2.有感染加重的危險(xiǎn)：細(xì)胞浸潤(rùn)，M球蛋白增設(shè)，骨髓抑制，保留尿管有關(guān)；3.氣體交換受損：與肺換氣功能受損、患者咳嗽無(wú)力有關(guān)；4.體液過(guò)多：腎功能不全、水鈉儲(chǔ)留、電解質(zhì)紊亂有關(guān)；5疼痛：漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和骨髓病變、病理性骨折6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病員長(zhǎng)期臥床、全身瘀斑瘀紫紅潤(rùn)性包塊有關(guān)；護(hù)理問(wèn)題7.恐懼或焦慮：擔(dān)心疾病對(duì)身體的威脅，健康狀況和角色功能改變有關(guān)。8.身體移動(dòng)障礙：由骨質(zhì)疏松，心功能減退有關(guān)9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，與消化功能紊亂、造血功能障礙有關(guān)10.體溫過(guò)高:與機(jī)體炎癥有關(guān)11.自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒護(hù)理措施1、控制感染

2、防止病理性骨折

3、飲食護(hù)理

4、疼痛護(hù)理

5、預(yù)防繼發(fā)性感染

6、化療護(hù)理

7、心理護(hù)理

8、尿道維護(hù)1.休息

可適當(dāng)活動(dòng)，過(guò)度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，絕不可劇烈活動(dòng)。如病人因久病消耗，應(yīng)臥床休息。有骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防止病理性骨折。2.防止病理性骨折

應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒適的體位，避免受傷，特別是墜床受傷。

3.飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理措施4.疼痛護(hù)理

要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對(duì)病人因身體活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，應(yīng)密切觀(guān)察，細(xì)心護(hù)理。5.預(yù)防感染

保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染；鼓勵(lì)水化利尿。6心理護(hù)理由于多發(fā)性骨髓瘤在目前為不能治愈的疾病，故應(yīng)注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。護(hù)理上應(yīng)加倍的給予關(guān)愛(ài)和照顧，同時(shí)給予家屬以探視、陪伴的方便，盡力緩和病人的精神壓力和減輕肉體的痛苦。重視心理衛(wèi)生宣教，使病人能夠戰(zhàn)勝各種不良刺激對(duì)精神心理的影響。護(hù)理措施2023/12/21護(hù)理措施7、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理，及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液，觀(guān)察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。8、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒:遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖，不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)