1-卓越核安全文化專題

卓越核安全文化專題培訓

安全文化發(fā)展歷程

1979年3月28日，美國三哩島核電站2號堆堆芯失水熔化、放射性物質外逸。雖然事故對環(huán)境影響極小，無一傷亡，仍造成全美震驚，對核電行業(yè)影響深遠。

1986年4月26日凌晨1點23分切爾諾貝利安全文化發(fā)展歷程1979年三哩島后，美國核電運行研究所INPO對運行電廠提出—追求卓越。1985年，IAEA成立國際核安全咨詢組INSAG。1986年切爾諾貝利核事故后，出版了“總結報告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。1991年，首次定義“核安全文化”（INSAG-4），被認為是核電的重要里程碑。安全文化的定義WANO定義：一個組織的價值觀和行為，它以領導為楷模，并內化為員工的行為，致力于使核安全處于最高優(yōu)先的地位。INSAG-4定義：是存在于單位與個人中的種種特性和態(tài)度的組合，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問題由于它的重要性要保證得到應有的重視。通用定義：是指安全價值觀和安全行為準則的總和，體現(xiàn)為每一個人、每一個單位以及每一個群體對安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動方式。價值觀，態(tài)度，行為準則，行為方式文化看得到，也感受得到安全觀念態(tài)度缺乏不安全行為及后果經驗反饋學習成長安全文化弱化的陷阱無處不在安全文化的發(fā)展歷程（續(xù)）卓越核安全文化八大原則的提出安全文化發(fā)展歷程

2002年5月，Davis-besse電站維修期間，在反應堆容器上發(fā)現(xiàn)一個15.24厘米深的腐蝕洞。遭腐蝕后的容器壁厚只有9.52毫米。上封頭腐蝕位置事件的潛在后果？？Davis-besse事件后總結INPO在SOER02-4中分析指出，核安全文化薄弱是這起事件發(fā)生的根本原因，并要求美國各核電廠開展NSCA。該電廠在歷年NRC和INPO的評估中，均顯示出運行業(yè)績優(yōu)秀：其2001年負荷因子更是達到了歷史性的99.7%（打破了自己1995年創(chuàng)造的世界記錄）。截至2001年10月，連續(xù)運行天數(shù)達到500天。2001年取得了連續(xù)運行550萬小時無失時事故…如此優(yōu)異的成績是否會引起你的警惕？反正我們（運營方）沒有任何感覺。安全文化評估標準的提出2004年，INPO出版了“卓越核安全文化原則”。世界核電運行管理者協(xié)會WANO2006年正式發(fā)布《卓越核安全文化的八大原則》是廣泛吸收會員單位核安全文化建設經驗和眾多事件的教訓，精煉出的核安全文化建設原則和要點，并于。中核核電有限公司2010年8月27日發(fā)布了《關于下發(fā)<卓越核安全文化的八大原則>的通知》。下一步安全文化跨越發(fā)展？卓越核安全文化的八大原則一核安全人人有責二領導做安全的表率三建立組織內部的高度信任四決策體現(xiàn)安全第一五認識核技術的特殊性和獨特性六培育質疑的態(tài)度七倡導學習型組織八評估和監(jiān)督活動常態(tài)化即健康的核安全文化的重要特征：原則一

核安全人人有責明確界定核安全的責任與權利，并讓全體人員清楚自己的責任和權利。落實與核安全責任相關的指揮體系、崗位權限、人員配備和資金保障（P1a）。公司政策中強調核安全高于一切（P1b）

高層領導和管理者是核安全的主要倡導者，應重視言傳身教（P2a）

，要經常不斷地、始終如一地宣貫核安全第一的理念（P2b）

原則二

領導做安全的表率在組織內建立高度的信任，通過及時準確的溝通來培育這種信任（P3a），有暢通的信息流程來提出和處理問題（P3b），對員工提出的問題所采取的措施要告知員工（P3c）。原則三

建立組織內部的高度信任員工在做出支持核電廠安全、可靠運行的決策時，經過系統(tǒng)和嚴格的考慮（P4a）

。運行人員得到充分的授權并了解安全期望值，當面臨突發(fā)或不確定工況時，將核電廠置于安全狀態(tài)。高級管理層支持和強化保守決策（P4b）

。原則四

決策體現(xiàn)安全第一所有的決策和行動都要考慮核技術的特殊性。反應性控制，持續(xù)堆芯冷卻，裂變產物屏障的完整性是核電廠有別于其他常規(guī)電廠的重要特性（P5a）

。原則五

認識核技術的特殊性和獨特性通過質疑假設、分析異常工況、思考行動的潛在不利后果，員工表現(xiàn)出質疑的態(tài)度。事故的產生往往來自于，由于組織根據(jù)錯誤的假設、價值和信念，所采取的一系列決策和行動。員工要對可能給核電廠安全產生不利后果的狀態(tài)或活動提高警惕（P6a）

。原則六

培育質疑的態(tài)度組織——阿爾布萊特法則把一群聰明人收編進組織后，結果往往變成集體性愚蠢。？高度重視運行經驗，培育學習和應用經驗的能力（P7a）

。通過培訓、自我評估、糾正行動和對標，來激勵學習和提高業(yè)績（P7b）。原則七

倡導學習型組織教訓早在1977年9月24日，與三哩島核電站同類型的Davis-besse電站就發(fā)生過類似的事。

事件后，Davis-besse電站的反應堆供應商B&W公司(該公司在三哩島事故后退出核電市場)的一名高級工程師在一份備忘錄中措辭強烈地指出：事件中操縱員錯誤地停止了高壓安注系統(tǒng)。這種錯誤如果再次發(fā)生，將會導致嚴重的后果。因此必須盡快向操縱員發(fā)出清晰明確（避免錯誤停止高壓安注系統(tǒng)）的指令。

但遺憾的是，沒有任何一個指令發(fā)出，18個月后，三哩島事故發(fā)生了…采用監(jiān)督手段來強化安全和提升業(yè)績。通過各種監(jiān)督方法對核安全進行常態(tài)化的監(jiān)督和檢查（P8a）

。原則八

評估和監(jiān)督活動常態(tài)化為什么要核安全文化評估？核安全文化猶如人體健康，當核安全文化處于“亞健康”時，正常的組織特征均顯示為正常，如核電廠安全性能指標、經營任務完成情況等，但此時電廠已經處于比較脆弱的狀態(tài)，一旦有突破口，可能會帶來嚴重后果。核安全文化評估介紹核安全文化通常由兩部分組成——第一部分是公司內部的組織結構和流程框架，這是管理層的職責。第二部分是各級員工對公司組織機構、流程框架等的態(tài)度。業(yè)績指標、檢查和監(jiān)查可用來評估上述的第一部分內容——組織機構和流程框架等。核安全文化評估針對上述第二部分內容——員工態(tài)度。關注：觀點、感受、想法和感覺。評估流程文件預審

問卷調查訪談和觀察結論和糾正預評估調查問卷公司全體員工（≥70%）通過“調查問卷計算機管理系統(tǒng)該系統(tǒng)”答題。該系統(tǒng)部署在“核電在線”上。員工屆時通過電子郵件登錄。調查問卷工作將在評估前開展。調查問卷問題舉例調查問卷中的問題對應的WANO原則和特征在TNPS，當嚴重事故發(fā)生或做出錯誤決策時，主管和經理要確保大家從中吸取教訓。高度重視運行經驗，培育學習和應用經驗的能力。通過培訓、自我評估、糾正行動和對標，來激勵學習和提高業(yè)績。在TNPS，根本原因分析方法得到有效應用。有效地使用根本原因分析方法，對事件進行分析，制定糾正行動計劃并加以落實。在TNPS，員工相信核安全問題將得到及時的解決。員工相信涉及核安全的問題必將得到持續(xù)的關注和解決。TNPS期望擁有持續(xù)學習的積極氛圍，避免自滿。組織要避免自滿，培養(yǎng)不斷學習的氛圍，著重培育“事件可能在這里發(fā)生”的意識。行為觀察和訪談訪談問題舉例訪談問題對應特征編號你們電廠是如何向你們展示員工是電廠最寶貴財富這一理念的？請舉例說明。1C你認為職員們晉升為主管或經理崗位最基本的前提或條件是什么？請舉例說明。2H你是否參加或涉及過這樣的會議，即某人可能因持有不同意見而受到不公正的待遇？請舉例說明。3D電廠是否采用一些補償性措施（如臨時性解決措施）來解決問題（或讓問題暫時“消失”）？請舉例說明。4F訪談問題舉例訪談問題對應特征編號你所在工作組如何通過追求合理可行盡量低（ALARA）來展現(xiàn)他們對核安全要求的認知？請舉例說明。5A你是否能舉例說明電站最近發(fā)生的因未進行充分討論或風險管控不力導致的事件實例？請舉例說明。6B在你聽說“持續(xù)學習”這個詞時，你認為就以所在電廠和工作組而言，它的含義是什么？請舉例說明。7A電廠如何跟蹤處理自我評估和獨立監(jiān)查的檢查結果？請舉例說明。8A強項 高于八大原則的期望。正面觀察（+） 部分領域做得比較好，有機會將其用來更廣泛地提高安全文化或者電廠業(yè)績。一般觀察（0） 出現(xiàn)了小的不良趨勢的累積，但評估隊缺少必要的信息無法判定，因此不能與某一原則或屬性匹配。負面觀察（-） 在某些方面反映出不好的趨勢，今后可能導致降級，需要管理層關注。弱項 低于八大原則的期望，需管理層高度關注與改進。一般，弱項等于待改進領域（AFI）。評估結論評估結論舉例弱項電廠員工表示愿意發(fā)現(xiàn)問題。但是，有一小部分電廠員工對在直接監(jiān)管范圍之外發(fā)現(xiàn)問題，表示處一定程度的不愿意。例子：

1、在2010年，產生7份匿名狀態(tài)報告。而上一年中狀態(tài)報告的總數(shù)為2。2、被訪談者表示，曾看到他人工作中的問題，但沒有留下狀態(tài)報告。3、少部分人表示會向自己的主管提出問題，但是如