11、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

護(hù)理技術(shù)規(guī)范操作一、手衛(wèi)生（一）洗手【目的】清除手部污垢和大部分暫住菌?！居梦餃?zhǔn)備】洗手池設(shè)備、清潔劑（通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手巾?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估洗手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式等43準(zhǔn)備取下手表，備齊用物；環(huán)境清潔寬敞64步驟⑴卷袖過肘⑵打開水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流和水溫，濕潤(rùn)雙手⑶取適量清潔劑涂于雙手⑷揉搓使清潔劑起沫（注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)）①掌心對(duì)掌心揉搓②手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓③手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓指縫④取手互握搓揉指背⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓⑥指尖在掌心中揉搓⑦旋轉(zhuǎn)揉搓手腕部⑸按序揉搓雙手、手腕及腕上10cm⑹揉搓時(shí)間不少于15秒⑺流動(dòng)水沖洗干凈⑻關(guān)閉水龍頭，擦干或烘干雙手4447555555555555評(píng)價(jià)(1)操作規(guī)范、熟練(2)層次分明、無(wú)漏洗部位(3)掌握洗手指征464【洗手指征】l.直接接觸患者前后。2.無(wú)菌操作前后。3.接觸清潔或者無(wú)菌物品之前。4.穿脫隔離衣前后，摘手套后?；颊咧g或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。處理污染物品后。接觸患者的血液、分泌物、排泄物、皮膚粘膜或傷口敷料后。8.接觸患者周圍環(huán)境及物品后；9.處理藥物或配餐前?！咀⒁馐马?xiàng)】1.洗手方法正確，手的每個(gè)部位都需洗到、沖凈。2.注意調(diào)節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。3.洗手后不能檢出致病性微生物。4.嚴(yán)格掌握洗手指征。【相關(guān)知識(shí)】l.清潔：是指用物理方法清除物體表而的污垢、塵埃和有機(jī)物。其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。2.消毒：是指用物理或化學(xué)的方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害程度的過程。3.滅菌：是指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程。（二）手消毒【目的】清除致病性微生物，預(yù)防感染與交義感染，避免污染無(wú)菌物品和清潔物品。【用物準(zhǔn)備】洗手池設(shè)備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估操作者手部皮膚無(wú)手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式43準(zhǔn)備環(huán)境清潔、寬敞，物品放置合理；取下手表44步驟涂擦消毒法(1)卷袖過肘，洗手(2)取消毒劑依次涂擦雙手（注意指尖、拇指、指縫的涂擦）①手掌對(duì)手掌②手背對(duì)手掌③指尖對(duì)手掌④兩手指縫相對(duì)互擦⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓(3)涂擦?xí)r間約2分鐘，每步來(lái)回3次(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法(手完全毒液的液面以涂擦消毒法分鐘(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗(2)刷洗兩只手各半分鐘后，流動(dòng)水沖凈，使污水從前臂流向指尖(3)按以上順序反復(fù)刷洗兩次約2分鐘(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干機(jī)烘干5555556665555105評(píng)價(jià)(1)操作規(guī)范、熟練(2)層次分明(3)掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。【注意事項(xiàng)】1.消毒前先洗手并保持手的干燥。沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的毛等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一人一用一消毒。4.手部皮膚無(wú)破損。5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。二、面部清潔、梳頭【目的】使患者面部清潔，頭發(fā)整齊，感覺舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備毛巾、梳子、橡皮圈或發(fā)夾、一次性墊巾、紙袋；必要時(shí)備護(hù)膚品。臉盆內(nèi)盛溫水適量?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、自理能力，心理反應(yīng)及合作程度(3)面部皮膚完整性及清潔度，頭發(fā)長(zhǎng)度、濃密程度、衛(wèi)生情況及頭皮有無(wú)損傷，有無(wú)活動(dòng)受限2443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，修剪指甲(2)用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體位舒適(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜22424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者取舒適臥位(3)清潔面部用微濕毛巾擦洗，擦洗順序：眼周由內(nèi)眥向外眥擦拭；再按3字形依次擦洗額頭、臉頰鼻翼、頸部、耳后。同法擦洗對(duì)側(cè)。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚褶皺處；按需涂潤(rùn)膚乳(4)梳頭墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長(zhǎng)發(fā)從中間分為兩股，護(hù)士一手緊握一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)梢向發(fā)根梳理。長(zhǎng)發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時(shí)，可將頭發(fā)繞在示指上梳理，醇濕潤(rùn)打結(jié)處梳理(5)用指腹按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)(6)以患者喜好整理發(fā)型(7)將脫落的頭發(fā)置紙袋中，撤去治療巾(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位24161664445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)(1)遵循節(jié)力、安全原則(2)溝通流暢，注重人文關(guān)懷、患者滿意(3)患者面部清潔，頭發(fā)整齊，患者感覺舒適444【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者面部清潔、梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。2.操作過程中，配合保護(hù)引流管或?qū)Ч艿姆椒?，避免牽拉、脫出?.告知患者操作過程中，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時(shí)告知護(hù)土?！咀⒁馐马?xiàng)】l.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；及時(shí)與患者溝通，了解其感受和需求，保證安全。2.對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)障礙的患者使用床護(hù)欄或采取其他安全保護(hù)措施。3.操作過程中，注意節(jié)力、安全原則。三、床上洗頭【目的】1.去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)。2.按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長(zhǎng)代謝。3.促進(jìn)患者舒適，增進(jìn)心身健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發(fā)液、彎盤、梳子、紙袋、護(hù)膚霜。另備洗頭器（洗頭車）、水要時(shí)備清潔上衣。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，解釋，取得配合⑵了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。⑶患者頭發(fā)長(zhǎng)度、清潔度、頭皮有無(wú)損傷，清潔習(xí)慣等（如有頭虱須滅虱后再洗頭）4443準(zhǔn)備⑴護(hù)士：修剪指甲、洗手⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理。⑶患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適，按需給予便器⑷環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24444操作⑴攜用物至床旁，核對(duì)⑵搖平床頭，移開床旁桌、椅⑶協(xié)助患者取仰臥位，上半身斜向床邊，鋪橡膠單和浴巾于枕上，松開衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸部用別針固定⑷移枕于肩下，患者頭枕于洗頭器的凹槽處，水槽出口處接污水桶⑸患者屈膝，膝下可墊軟枕⑹用棉球塞好兩耳，囑患者閉眼，眼罩或紗布蓋雙眼⑺測(cè)試水溫，洗頭松開頭發(fā)，一手貼患者額頭，倒少量水順手流向患者頭發(fā)，詢問患者感受，充分濕潤(rùn)頭發(fā)。倒洗發(fā)液于手掌均勻涂抹頭發(fā)上，反復(fù)揉搓，并用指腹由發(fā)際向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發(fā)纏繞成團(tuán)置于紙袋中，溫水反復(fù)沖凈頭發(fā)⑻洗發(fā)畢，取下頸部毛巾包住頭發(fā)，撤去洗頭器⑼除去耳內(nèi)棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護(hù)膚霜⑽用毛巾揉搓頭發(fā)，擦干或電吹風(fēng)吹干，梳理成患者喜好型⑾撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4264441244645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置⑴開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫⑵用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置227洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理效果、患者的反應(yīng)29評(píng)價(jià)⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意⑶患者頭發(fā)清潔，感覺舒適，個(gè)人形象良好222【指導(dǎo)內(nèi)容】l.告知患者及家屬床上洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。2.告知患者洗頭過程中如有心慌、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時(shí)告訴護(hù)士?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作過程注意勿使水進(jìn)入眼睛及耳朵。2.用指腹部揉搓頭皮，避免抓傷頭皮。3.清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。4.注意觀察患者病情變化，如有異常，應(yīng)停止操作，給予適當(dāng)處理。四、床上擦浴【目的】l.去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進(jìn)患者生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。2.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功防感染和壓瘡等并發(fā)癥。3.促進(jìn)患者身體放松，增加患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)。4.觀察患者一般情況，活動(dòng)肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。5.觀察患者與其建立良好關(guān)系的機(jī)會(huì)?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備浴浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、護(hù)膚用品、浴毯、水溫計(jì)。另備臉盆桶盛50～52℃熱水、另一桶接盛污水用）、清潔衣褲和被服、便器、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者的病情、意識(shí)、自理能力、合作程度(3)患者皮膚清潔度、清潔習(xí)慣、皮膚有無(wú)異常2443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。按需給予便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者22424操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)，詢問患者有無(wú)特殊的用物需求(2)根據(jù)病情取舒適體位，松開床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2／3滿(3)擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護(hù)士手上，涂浴皂液擦用浸水毛巾反復(fù)徹底擦凈后用浴巾擦干(4)擦洗順序①擦洗臉部及頸部將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。詢問患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內(nèi)眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部②擦洗上肢按更衣原則協(xié)助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾從遠(yuǎn)心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。然后將浴盆置于床邊，協(xié)助患者泡手洗凈擦干。同法擦洗對(duì)側(cè)上肢。③擦洗胸、腹部根據(jù)需要換水，檢查水溫。將浴巾縱向蓋于患者胸、腹部，護(hù)士一手掀起浴巾一邊，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一側(cè)。徹底擦干胸腹部皮膚。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過程中注意保暖④擦洗背部協(xié)助患者側(cè)臥位，背向護(hù)士，將浴巾縱向鋪于患者身下，將浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸部至臀部擦洗，洗凈后擦干。進(jìn)行背部按摩，協(xié)助患者更換清潔上衣⑤擦洗下肢、足部及會(huì)陰部協(xié)助患者平臥，脫褲，在擦洗部位下鋪浴巾，擦洗近側(cè)下肢，從踝部洗至膝關(guān)節(jié)處，再洗至大腿部，洗凈后徹底擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內(nèi)，浸泡擦洗足部，洗凈徹底擦干。同法擦洗對(duì)側(cè)腿部和足部。擦洗后用浴毯蓋好患者。換水。協(xié)助患者仰臥位，暴露會(huì)陰部，清潔會(huì)陰部并擦干（見會(huì)陰護(hù)理），更換清潔褲(5)根據(jù)需要涂擦潤(rùn)膚劑，梳理頭發(fā)，按需修剪指（趾）甲(6)撒去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位445588810445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置)227洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間，患者的反應(yīng)29評(píng)價(jià)(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)患者皮膚清潔，感覺舒適(3)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者清潔皮膚的目的，方法及注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。2.操作過程中出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士。3.教育患者經(jīng)常觀察皮膚，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作過程中注意與患者溝通，隨時(shí)觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面急促等癥狀應(yīng)立即停適當(dāng)處理。2.保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。3.操作過程中注意保護(hù)種傷口打折扭曲?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】擦浴時(shí)水溫為50～52℃或按患者習(xí)慣準(zhǔn)備。五、協(xié)助患者更衣【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備大小合適的清潔衣褲一套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、肌力、自理能力、合作程度(3)患者有無(wú)肢體癱瘓、活動(dòng)受限、傷口、引流管、牽引等(4)患者體型，臥位24423準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24424操作(1)攜用物至床旁(2)妥善安置各種管道(3)根據(jù)病情選擇合適的體位(4)協(xié)助患者更衣脫衣：先脫近側(cè)，后脫對(duì)側(cè)：如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)穿衣：先穿對(duì)側(cè)，后穿近側(cè)：如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先穿患側(cè)，后穿健側(cè)(5)妥善固定各種管道(6)撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2661515645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求224【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)【注意事項(xiàng)】1.注意保暖、避免受涼。2.注意保護(hù)傷口避免受壓，各種管路保持通暢避免扭曲。3.觀察皮膚及患側(cè)肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。六、口腔護(hù)理【目的】1.保持口腔清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2.預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確保患者舒適。3.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)備：治療碗2個(gè)（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無(wú)菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時(shí)備開口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估(1)護(hù)士洗手，查對(duì)患者(2)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合程度(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常：口腔有無(wú)異味，牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒2244準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：核對(duì)、備齊并檢查用物、清點(diǎn)棉球數(shù)量，放置合理(3)患者：了解口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足23325操作(1)攜用物至床旁，查對(duì)，向患者解釋，取得合作(2)協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護(hù)士一側(cè)(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁(4)潤(rùn)濕口唇，指導(dǎo)協(xié)助清醒患者漱口（有活動(dòng)性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）(5)每次夾取一個(gè)棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面：同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面(7)囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底(9)夾取棉球時(shí)段囑患者閉口稍事休息(10)擦洗完畢，檢查口腔護(hù)理效果(11)清點(diǎn)棉球數(shù)目前后相符(12)協(xié)助清醒患者漱口（戴活動(dòng)性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時(shí)口腔用藥；撒治療巾(14)核對(duì)，協(xié)助患者取舒適臥忙，整理床鋪42444101064244426指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬27處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置28洗手流動(dòng)水洗手29記錄記錄口腔護(hù)理效果及患者的反應(yīng)210評(píng)價(jià)(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)操作規(guī)范熟練，黏膜、牙齒無(wú)損傷、口腔清潔無(wú)異味(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或誤吸。3.指導(dǎo)患者觀察口腔粘膜變化；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。2.對(duì)昏迷患者應(yīng)注意棉球干濕度，禁止漱口。3.使用開口器時(shí).先用壓舌扳伸入門齒，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開；取出開口器時(shí)，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出。4.擦洗時(shí)棉球不能過濕，防止因水分過多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。5.觀察口腔時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】常用的口腔護(hù)理溶液及作用溶液名稱濃度作用生理鹽水0.9%清潔口腔，預(yù)防感染過氧化氫溶液1～3%防腐、防臭碳酸氫鈉溶液1～4%用于真菌感染洗必泰溶液0.02%廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02%廣譜抗菌醋酸溶液0.1%用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2～3%抑制細(xì)菌作用甲硝唑0.08%厭氧菌感染七、會(huì)陰部護(hù)理【目的】保持會(huì)陰部清潔，去除會(huì)陰部異昧，使患者舒適，預(yù)防或減少感染?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、配合程度、有無(wú)失禁和留置導(dǎo)尿管(3)患者會(huì)陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無(wú)傷口、陰道流血、流液情況2443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋23324操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)(2)協(xié)助患者脫褲至膝，取仰臥位、屈膝，兩腿略外展，注意保暖（將浴巾或蓋被折成扇形蓋在患者腹部及腿部）(3)暴露會(huì)陰部，臀部墊一次性墊巾，置便器于臀下(4)戴一次性手套，將擦洗液倒入大量杯中(5)擦洗會(huì)陰部①女性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→陰道口→肛門：擦洗一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)②男性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→陰莖頭部（輕輕提起陰莖，由尿道口向外環(huán)形擦洗）→陰莖體部（沿陰莖體由上向下擦洗）→陰囊部（小心托起陰囊，擦洗陰囊下面的皮膚皺褶處）→肛門；一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)(6)會(huì)陰沖洗①一手持裝有溫水的大量杯，另一手持消毒大棉球，邊沖洗邊擦洗，從會(huì)陰部沖洗至肛門部；沖洗后，將會(huì)陰部擦干②撤去便器和一次性墊巾，協(xié)助患者取舒適臥位(7)大小便失禁患者，可在肛周和會(huì)陰部涂皮膚保護(hù)膜．也可涂凡士林或氧化鋅軟膏(8)脫去手套，協(xié)助患者穿衣褲，整理用物4444202064445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果29評(píng)價(jià)(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意(3)患者會(huì)陰部清潔，感覺舒適244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.水溫適宜，操作過程中動(dòng)作輕柔，防止損傷會(huì)陰部皮膚粘膜。2.為患者保暖、保護(hù)隱私。3.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。4.避免牽拉引流管、尿管。八、留置尿管護(hù)理【目的】預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備無(wú)菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度(3)尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等2343準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解尿管護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者43424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會(huì)陰部，注意保暖(3)臀下墊一次性墊單(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)49評(píng)價(jià)(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)患者皮膚及床單位清潔442【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬留置尿管期間應(yīng)采用間歇式夾閉導(dǎo)尿管方式，每3～4小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。2.告知患者多飲水（2500ml～3000ml/天），達(dá)到自然沖洗尿道的作用以預(yù)防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。【注意事項(xiàng)】1.保持尿管通暢，及時(shí)排空集尿袋并定期更換。2.觀察尿液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。九、足部清潔【目的】保持足部清潔，增加患者舒適。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時(shí)）、足盆（內(nèi)盛50-52℃溫水1/2滿）、潤(rùn)膚乳；必要時(shí)各清潔手套（足部有傳染性皮膚?。！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手向患者做解釋，以取得配合評(píng)估患者病情，足部皮膚有無(wú)異常2443準(zhǔn)備護(hù)士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜22424操作攜用物至床旁，解釋協(xié)助患者取舒適位卷起褲腳至膝部，屈膝腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撒去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤(rùn)膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意患者足部清潔，感覺舒適424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及足部相關(guān)疾病知識(shí)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.水溫適宜。2.為患者保暖、保護(hù)隱私。十、指／趾甲護(hù)理【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤(rùn)膚霜。必要時(shí)備清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者的病情、意識(shí)、自理能力、配合程度指/恥甲的長(zhǎng)度、清潔程度、個(gè)人習(xí)慣，有無(wú)甲床病變2443準(zhǔn)備護(hù)士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解指／趾甲護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜24444操作攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適臥位徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干鋪治療巾或墊巾于患者手或足下選擇合適的指甲刀修剪甲緣，注意不可過短用銼刀銼平指／趾甲緣將指甲碎屑置于彎盤中涂潤(rùn)膚霜26846108445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者及家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者指/趾甲清潔、長(zhǎng)短適宜444【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.修剪過程中，及時(shí)與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）應(yīng)特別小心。2.對(duì)于指/趾溫水中浸泡，軟化后再修剪。3.勿用尖銳器具掏甲縫．以免引起損傷感染。十一、失禁護(hù)理【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時(shí)備一次性尿褲、皮膚保護(hù)膜。另備干凈衣褲、床單、被套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、治療及用藥情況患者失禁情況、會(huì)陰部皮膚情況，有無(wú)尿管、尿路造口等患者排便習(xí)慣24423準(zhǔn)備護(hù)手，戴口罩、手套、護(hù)袖用齊并檢查用物，放置合理患失禁護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)環(huán)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者42324操作攜用物至床旁協(xié)助患者脫對(duì)側(cè)褲近側(cè)側(cè)腿利上身用被遮蓋患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆溫水清洗會(huì)陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護(hù)膜根據(jù)患者情況采取措施①使用尿墊或一次性尿褲②尿失禁患者應(yīng)用接尿裝置引流尿液按摩受壓部位皮膚，必要時(shí)涂軟膏保護(hù)根據(jù)情況更換衣褲、床單、被套協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4966886445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則與患者及家屬溝通及現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者皮膚清潔，感覺舒適242【指導(dǎo)內(nèi)容】1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排尿排便習(xí)慣。2.進(jìn)行膀胱功能及盆底肌肉收縮功能訓(xùn)練的方法。3.告知患者保持會(huì)陰部皮膚清潔的方法和注意事項(xiàng)。【注意事項(xiàng)】1.留置尿管期間注意尿道口清潔。2.排便失禁的患者注意局部皮膚護(hù)理。3.注意觀察患者有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。十二、床上使用便器【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、臺(tái)作程度(3)患者會(huì)陰部皮膚情況(4)便器表面有無(wú)破損、裂痕等4423準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊檢查用物，放置合理(3)環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2444操作(l)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下(3)置便盆，注意保暖①能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。②不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆(4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚(5)排便擦凈肛盤便盆及一次性墊單(6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(l)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)(l)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則(2)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)(3)患者皮膚及床單位清潔，無(wú)皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】l.避免拖、拉便盆，以免損傷患者骶尾部皮膚。2.如使用金屬便盆，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。3.患者不習(xí)慣臥位排便時(shí)，視病情可抬高床頭。4.觀察排泄物的性狀、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時(shí)處理。十三、協(xié)助患者翻身【目的】l.協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，使患者感覺舒適。2.滿足治療與護(hù)理需要。3.減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭3個(gè)，另備翻身單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，解釋⑵了解患者識(shí)狀理能力、合作程度，臥位習(xí)慣⑶了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位2443準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手，戴口罩⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)⑷環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜24424操作⑴攜用物至床旁，核對(duì)，固定床腳剎車⑵協(xié)助患者仰臥、兩手交叉置于腹部⑶固定安置各種導(dǎo)管，松開床尾蓋被⑷協(xié)助患者翻身一人協(xié)助法(30分)依次將患雙下肢移近護(hù)士側(cè)床沿，囑患者屈膝護(hù)士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?，使其背向護(hù)士側(cè)臥二人協(xié)助法(30分)①兩名護(hù)士站立于床的同側(cè)，一人托住患者的頸肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窩，兩人同時(shí)將患者抬起移向近側(cè)床沿②分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士側(cè)臥⑸在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕⑹妥善固定各種導(dǎo)管，整理床單位44615151515445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚受壓情況49評(píng)價(jià)⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意⑶臥位正確，管道通暢，無(wú)皮膚擦傷等其他并發(fā)癥244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬定時(shí)變換體位的目的、方法和注意事項(xiàng)。2.告知患者及家屬變換體位時(shí)保護(hù)各管路的方法。3.如局部感覺不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！咀⒁馐马?xiàng)】1.翻身過程中保護(hù)管路，注意安全、節(jié)力原則。2.操作過程中避免拖、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協(xié)作時(shí)注意動(dòng)作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。3.注意觀察病晴變化與受壓部位皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡護(hù)理。4.被動(dòng)體位患者翻身后，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。6.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。7.石膏固定或傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。十四、軸線翻身【目的】l.協(xié)助顱骨損節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備軟枕2個(gè)、床刷、筆、表，必要時(shí)備大單、中單、50%乙醇、滑石粉?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋⑵患者病情、意識(shí)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況⑶患者皮膚受壓情況⑷患者損傷部位、傷口及管路腈況⑸心理狀況及合作程度322223準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵核對(duì)⑶移開床旁桌、椅，放下床護(hù)欄⑷松開被尾、移去枕頭⑸三位操作者站于患者同側(cè)，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側(cè)床面⑹第一操作者固定患者頭部，泔縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、領(lǐng)、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時(shí)用力，翻身至側(cè)臥位⑺將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使取膝自然彎曲⑻核對(duì)⑼協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護(hù)欄2234121810245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄49評(píng)價(jià)⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位正確、舒適⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷⑷患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者翻身的目的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)。【注意事項(xiàng)】1.翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2.患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。3.翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。4.準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】特殊情況的患者更換臥位時(shí)的注意事項(xiàng)：1．對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。2.頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，應(yīng)使頭、預(yù)、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。3.顱腦手術(shù)者頭部不可劇烈翻動(dòng)，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時(shí)要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。4.如有石膏固定者，為防止受壓，翻身后應(yīng)注意患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況。5.手術(shù)固定后翻身時(shí)，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。十五、患者搬運(yùn)（一）協(xié)助患者由床上移至平車【目的】運(yùn)送不能下床的患者【用物準(zhǔn)備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運(yùn)骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋⑵患者病情、意識(shí)狀況及軀體活動(dòng)能力⑶患者體重，有無(wú)約束及各種引流管⑷心理狀況及合作程度32223準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵移開床旁桌椅⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車⑷松開被尾、移去枕頭⑸蓋被對(duì)折鋪于平車上，上層折疊與平車遠(yuǎn)側(cè)邊⑹移平車法一人法（20分）：①患者移至床邊，屈膝②護(hù)士一臂自腋下伸至對(duì)側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸入大腿下③患者雙手交叉于搬運(yùn)者頸后④托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上二人法（20分）：①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央三人法(20分):①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央四人法(20分):①推平車與床平行并緊靠床邊②在患者腰、臀下鋪中單③一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部:第二人站于床尾，托住雙腿:第三人和第四人分別站在床與平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車(7)妥善安置各種管路(8)將枕頭置于患者頭下，協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被(9)核對(duì)42696555551551555104625指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情變化并記錄49評(píng)價(jià)(1⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2⑵患者臥位舒適，管道安放正確⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者操作的目的、方法、配合要點(diǎn)。2.告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。【注意事項(xiàng)】1.搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確保患者安全、舒適。2.盡量使患者靠近搬運(yùn)者，以達(dá)到節(jié)力。3.將患者頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸與不適。4.推車時(shí)車速適宜，護(hù)士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部處于高處一端。5.對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。6.在搬運(yùn)患者過程中保證輸液和各種導(dǎo)管引流的通暢?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1.一人搬運(yùn)法：適用于上肢活動(dòng)自如、體重較輕的患者。2.二人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重較重的患者。3.三人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重超重的患者。4.四人搬運(yùn)法：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。（二）協(xié)助患者移向床頭【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情、意識(shí)狀況、軀體肌力及活動(dòng)能力(3)患者體重，有無(wú)約束及各種引流管4443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)環(huán)境：整潔、安全2224操作(1)解釋(2)將各種管道安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭(4)移向床頭法一人法(24分):①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面②護(hù)士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移二人法(24分):①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè)②住患者肩及腰患者臀部及腘窩部，士交叉托住患者頸肩部和臀部同時(shí)用力移向床頭(5)妥善安置各種管道，保持通暢(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭(7)協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位466101410146685指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動(dòng)水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評(píng)價(jià)⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位舒適，管道安放正確(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2422【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者操作目的、方法，注意事項(xiàng)。2.指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。【注意事項(xiàng)】1.注意遵循節(jié)力原則。2.護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位。十六、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理【目的】1.促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.觀察患者皮膚情況，及時(shí)消除壓瘡誘發(fā)因素?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。必要時(shí)備半透膜敷料、水膠體敷料。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)及自理能力、合作程度(3)患者皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺及完整性(4)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素:如長(zhǎng)期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強(qiáng)迫體位、昏迷或躁動(dòng)、癱瘓、高熱及大小便失禁等(5)辨別壓瘡分期、部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等244323準(zhǔn)備(1)護(hù)士:洗手、戴口罩(2)用物:檢查備齊用物，放置合理(3)患者:了解此項(xiàng)護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境:整潔、安全、空氣清新、溫濕度適直，屏風(fēng)遮擋22224壓瘡的預(yù)防和護(hù)理(1)攜用物至床旁，核對(duì)(2)減少患者局部受壓①活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)變換體位，一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)可增加翻身次數(shù)，建立翻身記錄卡②長(zhǎng)期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施③骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)④躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)(3)皮膚保護(hù)①溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗?jié)n②清潔局部皮膚，月工周可涂皮膚保護(hù)劑(4)對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐(6)壓瘡護(hù)理02分〉①淤血紅潤(rùn)期(I期);防止局部繼續(xù)受壓:增加翻身次數(shù):避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)②炎癥浸潤(rùn)期(II期);加強(qiáng)上述措施，如出現(xiàn)小水泡時(shí)，應(yīng)防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡時(shí)在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，局部消毒后用無(wú)菌敷料包扎:根據(jù)情況還可選擇紫外線或紅外線治療③淺度潰痛期(III期);采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可使用水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合④壞死潰病期(凹期);清除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，選擇合適的敷料;根據(jù)局部和全身情況，采用綜合治療:必要時(shí)配合醫(yī)生行植皮修補(bǔ)術(shù)(7)整理床單位，保持床鋪平整無(wú)渣屑(8)協(xié)助患者取舒適臥位(9)核對(duì)233334444121212125425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄患者病情及皮膚受壓情況49評(píng)價(jià)(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意44【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宣使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。【相關(guān)知識(shí)】1.壓瘡產(chǎn)生的原因:①局部長(zhǎng)期受壓。②皮膚受潮濕或排泄物的剌激。③全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。④石膏繃帶及夾板使用不當(dāng)。2.壓瘡易發(fā)生的部位:①仰臥位時(shí)好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②側(cè)臥位時(shí)好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外躁處:③俯臥位時(shí)好發(fā)于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐臥位時(shí)好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等。3.預(yù)防壓瘡要做到六勤:即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。4.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分法:是目前國(guó)內(nèi)外用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中各項(xiàng)得分均為1分～4分。分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分運(yùn)12分屬于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。項(xiàng)目\分值l234活動(dòng):身體活動(dòng)程度臥床不起局限于床上偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力:改變和控制體位能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)明顯問題無(wú)感覺:對(duì)壓力相關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生營(yíng)養(yǎng):通常攝食狀況惡劣不足適當(dāng)良好十七、熱療法（一）濕熱敷【目的】消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、收斂。【用物準(zhǔn)備】治療盤、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫(yī)用墊單、水溫計(jì)、藥液(溫度50～600C;常用藥物；低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中藥，生理鹽水等)、必要時(shí)備熱水袋?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估⑴護(hù)士洗手，解釋⑵了解患者病情、意識(shí)、認(rèn)知程度、配合程度及心理反應(yīng)⑶皮膚感覺有無(wú)異常、創(chuàng)面的位置、性質(zhì)等4324操作⑴護(hù)士:洗手，戴口罩⑵用物:備齊并檢查用物⑶患者:了解濕熱敷的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)⑷環(huán)境:溫濕度適直，光線充足，關(guān)閉門窗24225操作⑴核對(duì)，解釋⑵取合適體位⑶患部下鋪醫(yī)用墊單，暴露患處皮膚⑷測(cè)量藥液溫度在50～60OC，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，抖開濕敷墊敷在患處⑸每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長(zhǎng)更換熱敷時(shí)間，每次熱敷時(shí)間為15～20分鐘⑹結(jié)束后，擦干熱敷部位，撤去用物(7)取舒適位，整理床單位4410246346指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬67處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動(dòng)水洗手29記錄觀察用藥后反應(yīng)井記錄410評(píng)價(jià)⑴⑴遵循節(jié)力、安全的原則(2⑵患者/家屬知曉注意事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意(3⑶患者正確配合操作222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者體位變化時(shí)應(yīng)注意勿使?jié)穹髩|離開患處，以免影響療效。2.告知患者濕熱敷過程中如有不適，立即告知醫(yī)護(hù)人員并及時(shí)處理。3.面部濕熱敷者，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒?！咀⒁馐马?xiàng)】1.溫度不宜過高，以免燙傷。2.濕熱敷過程中隨時(shí)觀察患者情況，如有不適，立即停止操作。3.對(duì)有傷口的部位濕熱敷時(shí)，應(yīng)掌握無(wú)菌技術(shù)，敷后按換藥法處理傷口。4.注意保暖，天氣冷時(shí)濕敷面積大者要分批濕敷。【相關(guān)知識(shí)】濕熱敷的禁忌癥1.未明確診斷的急性腹痛。2.面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。3.各種臟器出血。4.軟組織扭傷或損傷的初期(48小時(shí)內(nèi))。5.心肝腎功能不全者、皮膚濕痊、急性炎癥、孕婦、金屬移植部位、麻痹感覺異常者慎用。(二)熱水袋的使用【目的】保暖、解痊、鎮(zhèn)痛、舒適。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備熱水袋及套、水溫計(jì)、毛巾，另備熱水?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手、核對(duì)、解釋(2)了解患者年齡、病情、意識(shí)、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作程度463準(zhǔn)備(1)護(hù)士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患者:了解目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宣、24644操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)，解釋(2)測(cè)量、調(diào)節(jié)水溫(3)備熱水袋①灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿②驅(qū)氣緩慢放平熱水袋，排出袋內(nèi)空氣并擰緊塞子③檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查④加套將熱水袋裝入布套(4)將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側(cè)(5)使用時(shí)間不超過30分鐘(6)協(xié)助患者舒適臥位6864646445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬66處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)48評(píng)估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)使用熱水袋過程中無(wú)燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬使用熱水袋的目的、作用、方法。2.說明使用熱水袋的注意事項(xiàng)及應(yīng)達(dá)到的治療效果。【注意事項(xiàng)】1.經(jīng)常檢查熱水袋有無(wú)破損和漏水。2.炎癥部位熱敷時(shí)，熱水袋灌壓力過大，引起疼痛。3.特殊患者使用熱水袋時(shí)，水袋布套需加厚使用，以防燙傷患者。4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查皮膚情況，做好床旁交班。(三)烤燈的使用【目的】痛、促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)冊(cè)、保護(hù)肉芽組織生長(zhǎng)?！居梦餃?zhǔn)備】紅外線燈或鵝頸燈。必要時(shí)備有色眼鏡、屏風(fēng)【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手、核對(duì)、解釋(2)患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作程度463準(zhǔn)備(1)護(hù)士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患烤燈要點(diǎn)。體位(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗、溫濕度適宜、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋24644操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)(2)暴露患處，患者體位舒適(3)調(diào)節(jié)燈距一般為30～50cm、溫度以溫?zé)釣橐?用手試溫)(4)照射20～30分鐘，注意保護(hù)患者(5)使用時(shí)間不超過30分鐘(6)協(xié)助患者舒適臥位6101210645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)68評(píng)估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意(3)使用烤燈過程中無(wú)燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬使用烤燈的目的、作用、方法。2.說明使用烤燈的注意事項(xiàng)及治療效果。【注意事項(xiàng)】1.根據(jù)治療部位選擇不同功率燈泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。2.胸前、面頸部照射時(shí)，注意保護(hù)患者眼睛，應(yīng)戴有色眼鏡或用紗布遮蓋眼睛。3.意識(shí)不清、局部感覺障礙、血液循環(huán)障礙、瘢痕者，治療時(shí)應(yīng)加大燈距，防止?fàn)C傷。4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)過熱、心慌、頭昏等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。十八、生命體征監(jiān)測(cè)【目的】協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理提供依據(jù)。1.測(cè)量體溫:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，判斷體溫有無(wú)異常，分析熱型及伴隨癥狀。2.測(cè)量脈搏:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，判斷脈搏有無(wú)異常，間接了解心臟情況。3.測(cè)量呼吸:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，判斷呼吸有無(wú)異常，了解患者呼吸功能情況。4.測(cè)量血壓:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，判斷血壓有無(wú)異常，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)備:容器2個(gè)(一個(gè)盛放己消毒的體溫計(jì)、另一個(gè)盛放測(cè)溫后的體溫計(jì))、含消毒液紗布、秒表、記錄單、筆、血壓計(jì)、聽診器、彎盤，必要時(shí)備棉花?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，查對(duì)、解釋(2)評(píng)估患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度(3)向患者解釋測(cè)量生命體征要點(diǎn)(4)30分鐘內(nèi)患者無(wú)進(jìn)食、活動(dòng)、坐浴、冷熱敷、情緒波動(dòng)等影響生命體征測(cè)量結(jié)果的因素(5)評(píng)估測(cè)量部位，選擇適宜的測(cè)量方法222223準(zhǔn)備(1)護(hù)士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理(3)患者:體位舒適，情緒穩(wěn)定:了解測(cè)量生命體征的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)(4)環(huán)境:安靜、整潔、室溫適直、光線充足22224操作核對(duì)、解釋以取得合作，協(xié)助患者取舒適臥位4測(cè)體溫(1)將體溫計(jì)水銀柱甩測(cè)量的方法①測(cè)腋溫擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端置腋窩處，屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)，10分鐘后取出②測(cè)口溫口表水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計(jì)，3分鐘取出③測(cè)虹溫協(xié)助患者暴露測(cè)溫部位，潤(rùn)滑旺表水銀端，旋轉(zhuǎn)插入旺門3～4cm(嬰兒1.25cm幼兒2.5cm)，3分鐘取出(2)取出體溫計(jì)，用消毒紗布擦拭(3)讀數(shù)，記錄(4)消毒體溫計(jì)10222測(cè)脈搏(1)患者取臥位或放舒適位置 (2)護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓在撓動(dòng)脈處，力度適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜(3)計(jì)數(shù)正常脈搏測(cè)量30秒，乘以2;發(fā)現(xiàn)脈搏異常者測(cè)量1分鐘；脈膊短絢者，2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量1分鐘，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏444測(cè)呼吸(1)護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀的起呼吸(2)正常不規(guī)鐘(3)危重患者不易觀察時(shí)，可將少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘224測(cè)血壓測(cè)量朧動(dòng)脈血壓(1)協(xié)助患者取坐位或臥位，露出一側(cè)上肢，使股動(dòng)脈與心臟、血壓計(jì)航"0"刻度在同一水平(2)協(xié)助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直(3)打開血壓計(jì)，垂直放妥，打開水銀槽開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以容一指為宜(4)聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再mm后緩緩放氣，速度以水銀柱下降4mm/秒為宜(5)用眼平視水銀柱所指刻度，當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)音為收縮壓;繼續(xù)放氣，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)貢柱所指刻度為舒張壓。(6)測(cè)量完畢，取下袖帶排水銀流銀槽開關(guān)測(cè)量腦動(dòng)脈血壓測(cè)量腘動(dòng)脈血壓(1)患者可取俯臥、仰臥、側(cè)臥，卷褲(2)袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm，昕診器胸件置腘動(dòng)脈搏最明顯處(3)其余操作同"測(cè)量臟動(dòng)脈血壓"法:記錄時(shí)注明為下肢血壓424442222整理患者衣服、床單位，協(xié)助患者取舒適臥位25指導(dǎo)告知測(cè)量值，正確指導(dǎo)患者26處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動(dòng)水洗手28記錄將測(cè)量結(jié)果記錄在護(hù)理記錄時(shí)準(zhǔn)確繪制體溫單29評(píng)估(1)操作規(guī)范、熟練，結(jié)果準(zhǔn)確(2)溝通及時(shí)、流暢，正確指導(dǎo)患者，患者情緒穩(wěn)定22【指導(dǎo)內(nèi)容】1.測(cè)量體溫(1)告知患者及家屬監(jiān)測(cè)體溫的重要性，學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。(2)介紹體溫的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。(3)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。2.測(cè)量脈搏(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測(cè)脈搏的重要性及正確的測(cè)量方法，指導(dǎo)對(duì)其脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)察。(2)教會(huì)自我護(hù)理技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力。3.測(cè)量呼吸(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測(cè)呼吸的重要會(huì)正確測(cè)量呼吸的方法。(2)指導(dǎo)患者精神放松，并使患者具有識(shí)別異常呼吸的判斷能力。(3)教會(huì)患者對(duì)異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理。4.測(cè)量血壓(1)告知患者血壓的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。(2)教會(huì)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。(3)教會(huì)患者正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥。(4)指導(dǎo)患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.測(cè)量體溫(1)測(cè)量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35°C以下。(2)嬰幼兒、意識(shí)不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測(cè)量；腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦者不宣測(cè)量腋溫;直腸或旺門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。(3)嬰幼兒、危重、躁動(dòng)患者應(yīng)專人守護(hù)，防止意外。(4)如患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。若病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。(5)避免影響體溫測(cè)量的各種因素，如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等應(yīng)推遲30分鐘測(cè)量。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。2.測(cè)量脈搏(1)勿用拇指診拇指小動(dòng)脈的波動(dòng)與患者的脈搏相混淆。(2)異常脈搏應(yīng)測(cè)細(xì)弱難以觸心尖搏動(dòng)1分鐘。(3)脈搏短組時(shí)，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。即一名護(hù)士測(cè)脈率，另一名護(hù)士測(cè)心率，由測(cè)心率者發(fā)出"起""停"口令，同時(shí)測(cè)量1分鐘。3.測(cè)量呼吸(1)呼吸受意識(shí)控制，測(cè)量前不必解釋，不使患者覺察，以免緊張，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1分鐘。4.測(cè)量血壓(1)定期檢血壓查血完好等。(2)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)量時(shí)，待水銀柱下降至"0"點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)作雙側(cè)對(duì)照。(4)注意測(cè)量裝置、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1.常見熱型(1)稽留熱:體溫持續(xù)在39～40°C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1°C。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。(2)馳張熱:體溫在39°C以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1°C以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。(3)間歇熱:體溫驟然升高至39°C以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?。經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。(4)不規(guī)則熱:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。2.脈搏短組:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短細(xì)簡(jiǎn)稱組脈。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。3.脈搏短組發(fā)生機(jī)制:由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的患者。組脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，結(jié)脈可以消失。4.不同部位的血壓:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肢動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第一大分支無(wú)名動(dòng)脈，而左側(cè)股動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高lO～20mmHg。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗、血流量大有關(guān)。5.股動(dòng)脈體位與血壓測(cè)量值關(guān)系:手臂位置(股動(dòng)脈)與心臟同一水平。肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低;肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。6.袖帶松緊與血壓測(cè)量值的關(guān)系:袖帶纏得太松，血壓測(cè)量值偏高，袖帶纏得太緊，血壓測(cè)量值偏低。7.異常呼吸形態(tài):(1)潮式呼吸:是-種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過-段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔-個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。(3)呼吸困難:是-個(gè)常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)出現(xiàn)助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。十九、物理體溫（一）冰袋、冰囊的使用【目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎。【用物準(zhǔn)備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術(shù)槌、帆布袋、勺。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者意識(shí)狀況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者局部皮膚狀況，如顏色、溫度、有無(wú)硬結(jié)、淤血等，有無(wú)感覺障礙及對(duì)冷過敏(4)用冷適應(yīng)癥、有無(wú)禁忌癥(5)患者的活動(dòng)能力及合作程度444423準(zhǔn)備(l)護(hù)士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)冰囊或冰袋：將打碎的冰塊放入盆中，用冷水沖去棱角裝入冰袋或冰囊內(nèi)約2/3滿，排凈空氣，夾緊袋口，擦干倒提檢查無(wú)漏水后套上布套(4)患者：臥位舒適、配合操作(5)環(huán)境：無(wú)對(duì)流風(fēng)直吹患者或關(guān)閉門窗224224操作(1)攜用物至患者床前(2)核對(duì)，解釋(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高熱降溫時(shí)，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋(5)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位(6)核對(duì)24206425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬46處置(l)冰袋、冰囊使用結(jié)束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用(2)用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置647洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察用冷后患者反應(yīng)、效果并記錄69評(píng)價(jià)(l)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)冰袋放置位置正確，降溫有效(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。2.告知患者住高熱期間保證攝入足夠的水分。3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。4.告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療。【注意事項(xiàng)】l.隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況。2.隨時(shí)檢查冰袋、冰囊、化學(xué)制冷袋有無(wú)破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。3.觀察患者皮膚狀況，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立期停止使用，防止凍傷發(fā)生。4.物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。5.高熱患者降溫時(shí)，用冷30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄，當(dāng)體溫降至39℃以下可停止用冷。需長(zhǎng)時(shí)間用冷者應(yīng)休息1小時(shí)后再重復(fù)使用，以防發(fā)生不良反應(yīng)。【相關(guān)知識(shí)】1.冷療法的作用：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴(kuò)散；③減輕疼痛，④降低體溫。2.影響冷療效果的因素：①應(yīng)用漫冷比干冷效果好；②部位；③時(shí)間；④面積；⑤環(huán)境溫度；⑥個(gè)體差異。3.冷療的禁忌癥：①組織破潰及慢性炎癥：②局部血液循環(huán)不良；③對(duì)冷過敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、陰囊區(qū)，心前區(qū)，腹部，足底。（二）酒精擦浴【日的】為高熱患者降溫?！居梦餃?zhǔn)備】治療碗（內(nèi)盛25%～35%酒精100～200ml，溫度30℃）、小毛巾2條、大毛巾、冰袋（內(nèi)裝冰塊，裝入布套熱水袋（內(nèi)裝60-70℃熱水，裝入布套中），另備清潔衣褲、屏風(fēng)、便器。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者意識(shí)情況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者皮膚狀況，有無(wú)酒精過敏史(4)活動(dòng)能力及合作程度42223準(zhǔn)備(l)護(hù)士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋22224操作(l)攜用物至患者床前(2)核對(duì)、解釋(3)協(xié)助取舒適體位，拉好圍簾或屏風(fēng)遮擋，松開床尾，拉起對(duì)側(cè)床旁護(hù)欄(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底(5)拍拭上肢①脫近側(cè)衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭②順序：頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背→側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→掌心③拍拭3分鐘④同法拍拭對(duì)側(cè)(6)拍拭背部①病人側(cè)臥，墊大毛巾②拍拭頸下→背→臀部③拭干，更換上衣(7)拍拭下肢①脫近側(cè)褲子，墊大毛巾②順序：髂前上棘→大腿外側(cè)→足背腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝腰→大腿后側(cè)→腘窩→足跟③擦拭3分鐘④拭干皮膚，蓋好蓋被(8)同法擦拭對(duì)側(cè)(9)更換褲子，去掉熱水袋(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位(ll)再次核對(duì)(12)拉開窗簾，撤去屏風(fēng)，開窗通風(fēng)224448222224822222225指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬26處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察擦浴后患者的反應(yīng)及效果，半小時(shí)后測(cè)量體溫記錄29評(píng)價(jià)(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】l.告知患者酒精擦浴降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。2.告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋?！咀⒁馐马?xiàng)】1.隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停止擦浴。2.擦浴全過程不超過20分鐘，避免患者著涼。注意患者的耐受性，擦浴后，應(yīng)注意觀察患者的皮膚表面有無(wú)發(fā)紅、蒼白、出血點(diǎn)、感覺異常等。3.物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。4.拍拭時(shí)以拍拭方式進(jìn)行，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長(zhǎng)拍拭時(shí)間，避免摩擦方式。5.正確使用冰袋和熱水袋，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進(jìn)足底血管擴(kuò)張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。6.拍拭完畢30分鐘后，測(cè)體溫并記錄。當(dāng)體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋。【相關(guān)知識(shí)】l.乙醇擦浴的原理乙醇是一種揮發(fā)性液體，擦浴時(shí)在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機(jī)體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴(kuò)張的作用，因而散熱能力較強(qiáng)。2.乙醇擦浴時(shí)，乙醇用量為200～300mL，濃度為25%～35%，溫度為30℃。溫水擦浴的溫度為32～34℃。二十、協(xié)助患者進(jìn)食／水【目的】協(xié)助不能自理或部分自理患者，全?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況(4)有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查23433準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者情緒穩(wěn)定、體位舒適、口腔清潔(4)環(huán)境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快24444操作(1)攜用物至床旁，核對(duì)(2)協(xié)助患者洗手、漱口(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔(4)分發(fā)食物，根據(jù)飲食單及時(shí)分發(fā)食物(5)進(jìn)食①對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置②根據(jù)情況協(xié)助患者進(jìn)食或喂食(6)巡視、觀察患者進(jìn)食情況(7)觀察患者對(duì)治療飲食、試驗(yàn)飲食的反應(yīng)(8)進(jìn)食完畢，及時(shí)撤去餐具、餐巾、清理食物殘?jiān)?9)協(xié)助患者漱口、洗手(10)整理床單位，正確安置患者444486444245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物正確分類處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄進(jìn)食的種類、量及患者的反應(yīng)49評(píng)價(jià)(1)遵循安全、節(jié)力原則(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意(3)患者進(jìn)食／水過程順利244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護(hù)理原則方可食用?！咀⒁馐马?xiàng)】l.特殊飲食的患者，進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。2.喂食時(shí)，注意喂食量、速度、溫度，對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班。3.需記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食，水時(shí)間、種類、量等。4.有餐前、餐中用藥應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)服用。5.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食，頭偏同一側(cè)，防止嘔吐物吸入。二十一、鼻飼法【目的】l.對(duì)不能自行經(jīng)口進(jìn)食的患者，以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療的需要。2.為胃腸道、上腹部手術(shù)等患者實(shí)施胃腸減壓?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)置：胃管、治療碗2個(gè)（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計(jì)、清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估(l)護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋(2)了解患者的病情、意識(shí)、治療情況、心理反應(yīng)及合作程度，有無(wú)禁忌癥，既往有無(wú)插管經(jīng)歷(3)患者鼻腔有無(wú)炎癥、息肉、有無(wú)鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無(wú)活動(dòng)性義齒等2334準(zhǔn)備(1)護(hù)士手，戴口罩(2)用置合(3)患者：了解目的、操作過程及注意事項(xiàng)，愿意配合(4)環(huán)境：環(huán)境整潔、安靜、無(wú)異味22225插胃管(1)攜用物至患者床旁，核對(duì)(2)臥位：（有義齒者取下義齒：能配合者取坐位或半坐化，臥床患者取右側(cè)(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處(4)清潔鼻腔(5)測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度并標(biāo)記，成人45～55cm，兒童約為l4～18cm⑹潤(rùn)滑胃管前端(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）時(shí)，囑清醒患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長(zhǎng)度?；杳哉卟逯裂屎聿繒r(shí)，護(hù)上手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度(9)插管過程中隨時(shí)檢查胃管是否盤在口腔內(nèi)2422222626確認(rèn)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液(2)置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管同胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無(wú)氣泡逸出2227固定用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應(yīng)位置注明置管日期、時(shí)間28管飼(1)注入食物或藥物前核對(duì)，向患者解釋，了解上一次鼻飼時(shí)間、量(2)用注射器入少量溫開水(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應(yīng)(4)管飼完畢，再注入少量溫開水(5)再次核對(duì)，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定(6)協(xié)助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20-30分鐘2422229指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者及家屬210處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置211洗手流動(dòng)水洗手212記錄(1)插胃管的時(shí)間、插入長(zhǎng)度(2)鼻飼的時(shí)間、量、種類、患者反應(yīng)等2213拔管(1)洗手，攜用物至床旁，核對(duì)、解釋拔管原因和配合方法(2)置彎盤于患者胃管末去固定的膠布(3)用紗布包裹近鼻速拔出(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線(5)清潔患者口鼻、面部，擦