無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1整理ppt主要內(nèi)容無(wú)創(chuàng)通氣的定義應(yīng)用指征禁忌癥無(wú)創(chuàng)通氣的具體實(shí)施不良反響2整理ppt無(wú)創(chuàng)通氣定義◆指無(wú)需建立人工氣道〔如氣管插管等〕的機(jī)械通氣方法，包括:無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)胸外負(fù)壓通氣◆無(wú)創(chuàng)正壓通氣是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括:雙水平正壓通氣(BiPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)3整理ppt無(wú)創(chuàng)通氣的常用模式CPAP〔持續(xù)氣道正壓通氣〕S〔自主〕T〔時(shí)間〕S/T〔自主/時(shí)間〕4整理ppt無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)

NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道。已成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。5整理pptNPPV的臨床應(yīng)用◆NPPV的臨床應(yīng)用是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一，表達(dá)在以下幾個(gè)方面：①NPPV由于“無(wú)創(chuàng)〞的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用〞成為可能②NPPV減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥③NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡性〞的輔助通氣選擇；在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過(guò)程中，NPPV可以作為一種“橋梁〞的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)④NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長(zhǎng)期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等6整理pptNPPV的應(yīng)用指征目前關(guān)于NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、根底疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損傷等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。7整理pptNPPV的應(yīng)用指征NPPV主要應(yīng)用于:輕、中度呼吸衰竭的早期干預(yù)，防止開(kāi)展為危及生命的呼吸衰竭。輔助早期撤機(jī)。對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否那么不宜常規(guī)應(yīng)用NPPV代替氣管插管。8整理pptNPPV在不同疾病中的應(yīng)用①AECOPD②穩(wěn)定期COPD③心源性肺水腫④支氣管哮喘急性發(fā)作⑤輔助撤機(jī)⑥塵肺9整理pptNPPV在AECOPD中的應(yīng)用

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段，成功率可高達(dá)80%~85%

臨床作用：改善呼吸困難改善通氣和氣體交換降低氣管插管率降低病死率

10整理pptNPPV在AECOPD中的應(yīng)用AECOPD病例選擇的建議輕度呼吸性酸中毒〔PH≥7.35〕是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性。中度呼吸性酸中毒〔PH7.25-7.35〕推薦使用，研究依據(jù)最充分。重度呼吸性酸中毒〔PH＜7.25〕治療成功率較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間〔1~2〕試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[C級(jí)]。11整理pptNPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用臨床作用：①使慢性疲勞的呼吸肌得到休息②改善肺功能和氣體交換③改善夜間低通氣

12整理pptNPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用應(yīng)用指征：①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等病癥②血?dú)夥治霎惓＃篜aCO2≥55mmHg或在低流量吸氧情況下PaCO2為50-55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累積時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上③對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效

13整理pptNPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用治療原那么：NPPV在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好〔＞4h/d〕，那么繼續(xù)應(yīng)用[C級(jí)]。14整理pptNPPV在心源性肺水腫的應(yīng)用臨床作用：①改善氣促病癥②改善心功能③降低氣管插管率和病死率【A級(jí)】15整理pptNPPV在心源性肺水腫的應(yīng)用作用機(jī)理：①胸內(nèi)正壓作用于心室壁，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷②胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷〔NPPV不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用NPPV〕16整理pptNPPV在支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作的應(yīng)用應(yīng)用指征：●

NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒(méi)有禁忌癥的前提下可以嘗試應(yīng)用。

●

如果NPPV治療后無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣是哮喘嚴(yán)重發(fā)作搶救的有效措施。17整理pptNPPV在輔助有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)的應(yīng)用NPPV輔助有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)的方案有兩種：①拔管后序貫使用NPPV〔有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略〕②拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用NPPV〔NPPV補(bǔ)救策略〕18整理pptNPPV在塵肺的應(yīng)用●用于有不同程度呼吸困難塵肺患者●治療方案：每天治療1次，每次2～4h，療程不定，鼓勵(lì)患者在能耐受的情況下盡量延長(zhǎng)治療天數(shù)。●療效：呼吸困難改善率73.22%，不良反響發(fā)生率7.12%〔數(shù)據(jù)來(lái)自2021年我院295例塵肺住院患者〕19整理pptNPPV禁忌癥心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高、不能去除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭〔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常、消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等〕未引流的氣胸頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)上呼吸道梗阻明顯不配合或極度緊張嚴(yán)重低氧血癥〔PaO?<45mmHg〕，、嚴(yán)重酸中毒〔PH值≤7.20〕嚴(yán)重感染氣道分泌物多或排痰障礙20整理pptNPPV的實(shí)施NPPV治療的成敗，除與疾病和NPPV技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)外，實(shí)施人員、程序和條件對(duì)治療效果有顯著影響。接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的實(shí)施者，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的操作流程操作，對(duì)提高依從性及臨床療效，減少不良反響和并發(fā)癥具有重要影響。21整理pptNPPV的實(shí)施內(nèi)容患者的教育連接方法的選擇通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)療效判斷NPPV的治療時(shí)間和撤除

22整理ppt患者的教育

與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。

23整理ppt教育內(nèi)容講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的病癥；NPPV治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者〔或家人〕出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。24整理pptNPPV連接方法的選擇

將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定，調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和撤除的方法。25整理ppt通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)

通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。具體方法：從低壓力水平〔吸氣壓6~8cmH2O、呼氣壓4cmH2O〕開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5~20min逐漸增加到適宜的治療水平，最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣。26整理ppt嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是判斷療效、調(diào)節(jié)合理的參數(shù)及發(fā)現(xiàn)不良反響和問(wèn)題的重要措施是提高患者耐受性和療效的重要條件是防止因NPPV治療無(wú)效而延誤氣管插管的重要環(huán)節(jié)。27整理ppt監(jiān)測(cè)觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：意識(shí)、呼吸困難、呼吸頻率、呼吸窘迫、面罩舒適度、對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性、生命體征生理學(xué)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度、血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)設(shè)置：漏氣、人機(jī)同步性、參數(shù)設(shè)置28整理ppt療效判斷NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到根底疾病是否得到控制等眾多因素的影響。29整理ppt療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、PH值和PaO2改善30整理pptNPPV的治療時(shí)間和撤除目前尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與根底疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)AECOPD的治療時(shí)間每次3~6h，每天1~3次療程方面，急性呼吸衰竭治療3~7天。慢性呼吸衰竭治療>4h/d,2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。31整理pptNPPV氧氣供給不同的部位〔呼吸機(jī)出口、管道、或罩內(nèi)〕供給氧氣、不同的吸氣流量均影響實(shí)際的吸入氧濃度。多數(shù)NPPV時(shí)，通過(guò)血氧飽和度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸入氧流量。32整理pptNPPV氣道濕化

加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)：

①加溫、濕化管路的氣體

②稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出

③同時(shí)提高患者舒適度和耐受性

33整理pptNIPPV不良反響及防治口咽枯燥罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣誤吸排痰障礙漏氣不耐受面罩幽閉恐懼癥睡眠性上氣道阻塞氣壓傷刺激性角膜炎34整理ppt口咽枯燥多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。防止漏氣和間歇飲水通常能夠緩解病癥，嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。35整理ppt罩壓迫和鼻梁皮膚損傷選用適宜形狀和大小的面罩間歇使用；輪換使用不同類型的面罩〔防止同一部位長(zhǎng)時(shí)間的壓迫〕36整理ppt胃脹氣在保證療效的前提下防止吸氣壓力過(guò)高〔＜25cmH2O〕有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流。37整理ppt誤吸應(yīng)防止反流、誤吸等可能性高的患者使用NIPPV；防止飽餐后使用；適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位；應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，