彌漫性間質(zhì)性肺病課件

彌漫性間質(zhì)性肺病此ppt下載后可自行編輯需要討論的問題間質(zhì)性肺病的概念雙肺彌漫性病變≠肺纖維化間質(zhì)性肺病的分類有間質(zhì)性改變≠特發(fā)性肺纖維化診斷思路IPF的治療一、間質(zhì)性肺疾病的定義間質(zhì)性肺疾病（intersticiallungdiseaseILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的彌漫性肺部疾病,以慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征,最終可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。有200多種不同疾患，大多數(shù)病因不明，發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病隱襲，呈慢性過程，偶可見急性發(fā)病。肺間質(zhì)由位于肺泡之間的組織所組成?；啄ぃ唤Y(jié)締組織；毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。肺實(shí)質(zhì)肺泡上皮；肺泡腔。

基本概念基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)環(huán)境／職業(yè)相關(guān)的ILD無機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等)有機(jī)粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關(guān)的ILD抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)抗腫瘤藥物(博萊霉素等)違禁藥物(海格因等)肺感染相關(guān)的ILD血型播散性肺結(jié)核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心臟疾病相關(guān)的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILDILD的原因---已知原因特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)隱原性機(jī)化性肺炎(COP)結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關(guān)的ILD

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)

進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

多肌炎和皮肌炎(PM／DM)

干燥綜合征混合性結(jié)締組織病(MCTD)

強(qiáng)直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture綜合征彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)

慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關(guān)的ILD

Wegener肉芽腫

Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎(MPA)

壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病

家族性肺纖維化結(jié)節(jié)狀硬化病神經(jīng)纖維瘤病肝病相關(guān)的ILD

慢性活動(dòng)性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關(guān)的ILDWhipple病

潰瘍性結(jié)腸炎克隆(Crohn)病其他ILD

免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病淀粉樣變性支氣管中心性肉芽腫

Langerhans組織細(xì)胞增生癥(LCH)原因不明DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業(yè)（有機(jī)／無機(jī)）環(huán)境（包括家居）氣體／蒸汽／氣溶膠愛好／鳥／寵物遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性（藥物／放射）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）感染病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病：消化、腎臟、血液等發(fā)病機(jī)制損傷,炎癥,修復(fù)和纖維化多種因素可以引起肺組織的損傷宿主反應(yīng)包括炎癥和修復(fù)正常的對損傷的保護(hù)性反應(yīng),以炎癥消散和適當(dāng)?shù)男迯?fù)而終止過度的修復(fù)導(dǎo)致肺的纖維化炎癥細(xì)胞實(shí)質(zhì)細(xì)胞肺纖維化O2OHH2O2嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞

IL-4

IL-4FGF-2

TGFTNFIL-1PDGFIGF-4HB-EGFTGF-

IL-4

IFNET-1

PDGFTGFTGFET-1PGE2FGFD－成纖維細(xì)胞生長因子TGF－轉(zhuǎn)移生長因子IGF-1－胰島素生長因子HB-EGF－肝素結(jié)合表皮樣生長因子

IFN－干擾素PGE－前列腺素E2ET-1－內(nèi)皮素-1EpithelialcellsCollagenMyofibroblastCelldeathGrowthfactorsandotherproductsofepithelialcellInjuryTissueModelofLungFibrosisCapillaryEndothelialcells特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類HistoricalClassificationofIPFAdaptedfromRyuJH,etal.MayoClinProc.1998;73:1085-1101.AdaptedfromATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPs

HeterogeneousgroupthatincludedanumberofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-

ILDAIPCellularFibroticInterstitialLungDiseasesSarcoidosisHypersensitivityPneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD）間質(zhì)性肺病的分類診斷思路間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn)★臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病理生理改變非常類似：①運(yùn)動(dòng)性呼吸困難；②胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤；③限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)PaO2異常；④組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。

診斷思路病史：包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況。癥狀：進(jìn)行性呼吸困難干咳咯血胸痛肺外表現(xiàn)：肌痛、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、光過敏、雷諾氏現(xiàn)象、眼干、口干等體格檢查：爆裂音（Velcro音，似尼龍帶拉開）：表淺、細(xì)小、高調(diào)的吸氣相羅音。杵狀指：在IPF時(shí)發(fā)生率尤為頻，40～80％有杵狀指。紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。肺動(dòng)脈高壓征象：晚期有明顯的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。診斷思路實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（sACE)增加：結(jié)節(jié)病特異性自身抗體(RF,ANA,ENA)：結(jié)締組織疾病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:系統(tǒng)性血管炎特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高見于17－44%；③低度ANA陽性診斷思路肺功能檢查★ILD肺功能特征：限制型通氣障礙氣體交換(彌散)功能障礙★肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗格罕組織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病?！锛膊≡缙?，肺功能可無異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時(shí)合并肺氣腫所致。診斷思路支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)診斷思路正常人non-smoker平均

smokerMacrophage(%)78-98＜9089-100Lymphocyte(%)1-20＜100-9Neutrophils(%)0-1.5＜10-1.4Eosinophils(%)0-0.6＜10-0.7CD4/CD81.0-3.81.0-2.50.0-2.6支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)1.細(xì)胞分類：各種間質(zhì)性肺病中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有如下改變：①IPF和膠原－血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細(xì)胞增多。②外源性過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病：淋巴細(xì)胞增多。③嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性過敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓結(jié)節(jié)?。篢LC↑，CD4/CD8↑診斷思路支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)3.灌洗液顏色：①鐵銹色或血性：肺泡出血②米湯或牛奶狀：肺泡蛋白沉著癥診斷思路診斷思路支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)對IPF沒有確診作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病易診斷BAL對結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后相應(yīng)較好。嗜中性細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細(xì)胞毒性藥物，這些病人預(yù)后較差。肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢小開胸肺活檢經(jīng)皮肺穿刺診斷思路TBLB的診斷價(jià)值受取材部位和標(biāo)本量的限制，僅對部分彌漫性肺疾病的診斷有價(jià)值。肉芽腫性疾病：結(jié)節(jié)病、BOOP、過敏性肺泡炎腫瘤：肺泡癌、淋巴管炎樣癌等感染：結(jié)核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等對IIP病例，因病變可能呈灶性分布，標(biāo)本過小則根本不能反映病理學(xué)改變?nèi)?，TBLB所取少量組織無論反映是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據(jù)此診斷或排除IPF診斷思路開胸肺活檢的診斷價(jià)值診斷IIP的最可靠標(biāo)準(zhǔn)可使90~95%病例確診肺活檢標(biāo)本不僅要有足夠的量，還應(yīng)具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肺組織，一塊緊鄰明顯病變部位，另一塊則遠(yuǎn)離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉?biāo)本均屬非特異性，沒有診斷價(jià)值診斷思路診斷思路胸部影像學(xué)檢查

DPLD敏感性特異性

CXR80%82%HRCT94%100%普通CTvsHRCT

顯示為間質(zhì)性網(wǎng)結(jié)影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質(zhì)，肺血管影模糊或不規(guī)則。

PAP血管炎合并肺間質(zhì)纖維化PLCHWGPCPCMVLAMIPF／UIPCellularNSIP.a53-yr-oldmalewitha6-mohistoryofdyspnea.DIP關(guān)于彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷，需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查（特別是HRCT）、支氣管鏡和肺功能檢查來進(jìn)行綜合分析。診斷步驟包括下列三點(diǎn)：明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(ILD／DPLD)？明確屬于哪一類ILD／DPLD?對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)進(jìn)行鑒別診斷？診斷思路病史、體格檢查、胸部X線檢查和肺功能測定不是IIP如：可能與膠元血管疾病、環(huán)境、應(yīng)用藥物有關(guān)可能是IIPHRCT能明確診斷IPF，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD的特征，如PLCH懷疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果無診斷意義TBLB,BALF或其它相關(guān)檢查外科肺活檢不能明確診斷的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

IPF/UIPIPF/UIP概貌（一）IPF為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中一獨(dú)立臨床疾患原因不明主要局限于肺老年，男性多見IPF/UIP概貌（二）臨床特點(diǎn)進(jìn)行性呼吸困難干咳少痰或無痰聽診時(shí)吸氣末高調(diào)濕性啰音胸部X光平片及HRCT異常發(fā)現(xiàn)限制性通氣功能障礙，彌散功能下降杵狀指、紫紺yearsIPF(UIP)存活率UIPUIP在HRCT的特征在肺外周部和下葉肺組織更顯著；雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變；牽引性支氣管擴(kuò)張常見；可見到磨玻璃樣改變，但不是主要病變1．有外科肺活檢資料1）組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。2）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。3）胸部X線表現(xiàn)為典型的異常影像。4）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。IPF/UIP的診斷2.無外科肺活檢資料1)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①

除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。②

肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。③

胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影。④

經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）或BALF檢查不支持其它疾病的診斷。

IPF/UIP的診斷IPF/UIP的診斷2）次要標(biāo)準(zhǔn)①

年齡＞50歲；②

隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難；③

病程≥3個(gè)月；雙肺聽到吸氣性Velcro羅音。缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF，但如患者免疫功能正常，且符合所有的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和至少3/4的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以臨床診斷IPF。

IPF/UIP的治療IPF/UIP不能自行緩解皮質(zhì)激素有效率很差（<15%）強(qiáng)的松與免疫抑制劑合用為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，療程一般一年強(qiáng)的松:0.5mg/kgX4周,0.25mg/kgX8周,0.125mg/kgX4周硫唑嘌呤：劑量為每天2-3mg/kg,最大量150mg/天。通常以25-50mg為起始劑量,每1-2周增加25mg,直至每日最大劑量。環(huán)磷酰胺:劑量為每天2mg/kg,最大量150mg/天。通常以25-50mg為起始劑量,每1-2周增加25mg,直