第58期頭痛治療思路及總結(jié)

從零開(kāi)始步入仲景之門(mén)

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

03月02日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第58期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

頭痛治療的思路及總結(jié)反復(fù)偏頭痛10年，8劑而愈女，32歲主訴：頭痛10年余2023年2月8日就診。10余年出現(xiàn)頭痛，反復(fù)頭痛，在當(dāng)?shù)刂委?，每發(fā)作頭痛需要服用止痛藥才能緩解?？淘\：左顳頭痛、畏光，夜寐夢(mèng)多，日間昏沉，時(shí)有惡心，無(wú)口干口苦、鼻塞，納佳，大便正常，舌淡白水滑，苔薄微黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證:寒陰沖逆清竅，水飲上逆，清陽(yáng)不升，濁陰不降，表里不和。擬方:吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯加減。吳茱萸10g開(kāi)水洗7次，黨參20g，細(xì)辛9g，茯苓75g，桂枝30g，白術(shù)20g，炙甘草10g，制川芎30g，大棗20g，中藥4付，每天一劑，煎藥機(jī)煎藥，口服。2023年2月17日，上癥明顯好轉(zhuǎn)，左顳頭痛、畏光、惡心、日間昏沉已無(wú)明顯，夜寐夢(mèng)多易醒，偶有鼻塞，無(wú)口干口苦，納佳，大便正常，舌淡白水滑，苔膩微黃，脈沉細(xì)弱。吳茱萸10g開(kāi)水洗7次，黨參20g，細(xì)辛6g，茯苓60g，桂枝30g，白術(shù)30g，炙甘草10g，大棗20g，中藥4付，每天一劑，煎藥機(jī)煎藥，口服。2023年2月27日，上癥頭痛、畏光、惡心已無(wú)明顯。按語(yǔ):患者反復(fù)發(fā)作頭痛10余年，也服用過(guò)中藥，效果并不好。我運(yùn)用經(jīng)方辨證取得良好的效果。《傷寒論》第378條：干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之。我在臨床中運(yùn)用吳茱萸湯方證體會(huì)是:太陰病，頭痛/頭暈，干嘔，吐涎沫，脈沉細(xì)/細(xì)弱/弦細(xì)。吳茱萸湯方：吳茱萸(洗)一升，人參三兩，生姜(切)六兩，大棗(擘)十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。寒飲沖逆，清陽(yáng)不升，濁陰不降，寒飲竊機(jī)陽(yáng)位，而頭暈/頭痛，本方常用頭痛、干嘔，寒飲沖逆為甚，在臨床中運(yùn)用本方的機(jī)會(huì)比較多。①《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。”②《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！雹邸督痃R內(nèi)臺(tái)方議》：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利，手逆冷者，寒氣內(nèi)盛也；煩躁欲死者，陽(yáng)氣內(nèi)爭(zhēng)也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之癥，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調(diào)諸氣者也，故用之為也。”吳茱萸湯在經(jīng)方體系里屬于太陰病，寒飲沖逆，清陽(yáng)不升，濁陰不降。用吳茱萸溫化寒飲，降沖逆，臨床運(yùn)用頗多，前庭偏頭痛，眩暈，嘔吐等。吳茱萸在我學(xué)的教材里頭，是歸納到厥陰病篇里面的，在學(xué)校背誦的很熟悉，出來(lái)10年都不會(huì)用這首方，這也是自己學(xué)習(xí)的悲哀，一直到學(xué)習(xí)經(jīng)方后，才發(fā)現(xiàn)，我們科的那么多的眩暈、頭痛等患者是吳茱萸湯證。方解:吳茱萸辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“溫中下氣、止痛、除濕血瘦”。伍以生姜、人參、大棗健胃止嘔之品，故治胃虛寒飲沖逆、因食谷欲嘔者，或嘔而手足厥冷、煩躁欲死者，或干嘔吐涎沫而頭痛者，或嘔而胸滿(mǎn)者。頭痛多見(jiàn)太陽(yáng)病六經(jīng)合病當(dāng)審清頭痛是臨床上常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見(jiàn)于各種急慢性疾病中。腦系病常見(jiàn)頭痛，已在前論述，這里重點(diǎn)介紹腦系病之外的頭痛。關(guān)于頭痛的病因病機(jī)，古今有許多探討，如《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎。”《素問(wèn)·風(fēng)論篇》：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)。”《濟(jì)生方·頭痛論治》曰：“凡頭痛者，血?dú)饩闾?，風(fēng)寒暑濕之邪，傷于陽(yáng)……又有風(fēng)熱痰厥，氣虛腎厥，新沐之后，露臥當(dāng)風(fēng)，皆令人頭痛?！薄兜は姆āゎ^痛》曰：“頭痛多主于痰?！边@些論述，在頭痛的辨證論治上，給人們以啟迪。這里應(yīng)著重說(shuō)明的是，《傷寒論》的六經(jīng)辨證，在頭痛的治療上更能給予正確、快捷地指導(dǎo)。例如《傷寒論》第一條即指出：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”這就指明了頭痛多屬于太陽(yáng)病。值得說(shuō)明的是，有人認(rèn)為這只是指感冒頭痛，這里的原因，第—·是沒(méi)有正確理解太陽(yáng)病的實(shí)質(zhì)，第二是后世習(xí)慣把頭痛分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)，把太陽(yáng)病視為外感病，把內(nèi)傷頭痛視為無(wú)外邪，這樣只認(rèn)為急性頭痛才見(jiàn)太陽(yáng)病，而慢性則不能有太陽(yáng)病。實(shí)際各種急慢性病中皆可出現(xiàn)頭痛，有頭痛則說(shuō)明有太陽(yáng)病的存在，不過(guò)不少頭痛者已不是單純的太陽(yáng)病，而是合病、并病，如太陽(yáng)少陰合病；太陽(yáng)少陽(yáng)合?。惶?yáng)陽(yáng)明合??；太陽(yáng)太陰合病等。這樣頭痛的六經(jīng)辨證既明，則治療大法便可確定，這就是在太陽(yáng)用汗法；太陽(yáng)少陰合病用發(fā)表加溫陽(yáng)強(qiáng)壯法；太陽(yáng)少陽(yáng)合病用和解法；太陽(yáng)太陰合病用解表溫里法。在大法的指導(dǎo)下，再辨具體的方證，則頭痛可得到正確的治療。這里僅從幾個(gè)治驗(yàn)案例分析、探討之。太陽(yáng)汗法分虛實(shí)少陰合病當(dāng)溫補(bǔ)例l任某，女，11歲，病案號(hào)49703。初診日期1965年12月21日：昨日感冒．頭痛、身痛、腰痛、惡寒、無(wú)汗、惡心欲嘔，素有腹瀉腹痛，舌苔薄白，脈浮數(shù)．與葛根加半夏湯：葛根三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，生姜三錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，半夏三錢(qián)。結(jié)果：上服一劑，癥大減，二劑癥已。按：此是太陽(yáng)表實(shí)證為主的頭痛，故用麻桂發(fā)汗；固有腹瀉，實(shí)際合陽(yáng)明病，故用葛根治利，并加半夏降逆。此頭痛是近期感冒所患，故解表降逆即解。例2張某，男，52歲，病案號(hào)123526。初診口期1965年12月12日：2年來(lái)頭痛，常服止痛片可緩解，但不能除根，且出現(xiàn)胃脘時(shí)痛，因而求服中藥。近頭痛多在頂部、后頸部，時(shí)身痛、膝關(guān)節(jié)痛，常身熱，汗出惡風(fēng)，舌苔薄白，脈緩細(xì)。與桂枝湯：桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)。結(jié)果：上藥服二劑，諸癥減，仍身痛、脅痛、便干、納差、欲嘔，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，白芍三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，大黃三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，生石膏一兩。服三劑，諸癥已。按：本例頭痛初診為太陽(yáng)表虛證，故服桂枝湯二劑癥減。但出現(xiàn)了少陽(yáng)陽(yáng)明合病，且見(jiàn)脅痛，慮其久病多瘀，故與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏治之，二劑即愈。這里可看到，本例初為表虛，后現(xiàn)里實(shí)，正邪相爭(zhēng)，證變則方變，不是一方治頭痛，其他病也是如此。例3許某，男，47歲，病案號(hào)3752。初診日期1978年5月4日：右頭痛兩天，自感無(wú)精神，兩手逆冷．惡寒無(wú)汗，口中和．不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅多濾泡增生。與麻黃附子甘草湯加川芎：麻黃10克，炮附子10克，炙甘草6克，川芎10克。結(jié)果；上藥服一煎，微汗出，頭痛解，未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩日，身體如常。按：本例為少陰表虛寒證的頭痛，以溫陽(yáng)強(qiáng)壯解表，表解則頭痛去。這里需說(shuō)明的是，這種虛寒表陰證即少陰?。恢皇且?jiàn)于感冒的一兩天，也可見(jiàn)于慢性頭痛中，如喘證篇中的唐某病例，即是經(jīng)常頭痛和哮喘并見(jiàn)的病證，因現(xiàn)少陰表虛寒證，用麻黃附子細(xì)辛湯治療而愈．正說(shuō)明少陰表證之頭痛也常見(jiàn)于慢性病。這里需說(shuō)明的是，胡老認(rèn)為表分陰陽(yáng)，陽(yáng)證為太陽(yáng)，陰證為少陰，即是說(shuō)太陽(yáng)與少陰病位同在表，是正邪的盛衰決定了表證的性質(zhì)，即表現(xiàn)為虛寒陰性者為少陰病，表現(xiàn)為實(shí)熱陽(yáng)性者為太陽(yáng)病。太陽(yáng)病可因誤治，或病久而陷于少陰病，頭痛更為多見(jiàn)，宜注意。頭痛臨證多變幻合病合方伏蒼龍例4劉某，女，36歲，病案號(hào)76443。初診日期1965年2月9日：反復(fù)發(fā)作頭痛5年，多于午后、疲勞、睡眠不足時(shí)發(fā)作，多次到醫(yī)院查無(wú)所獲，多謂”神經(jīng)性頭痛”，給鎮(zhèn)靜劑、止痛劑可暫時(shí)緩解而不能除根。近一月因前額痛明顯．拍x線(xiàn)片診斷為鼻竇炎，用抗生素治療無(wú)效而找中醫(yī)治療。近癥：頭痛多在前額，伴雙眼脹痛、后頸緊張感、頭沉、背酸痛、咽干、易心煩，無(wú)鼻塞流涕，舌苔白根膩，脈沉細(xì)弦，左寸浮。與越婢加術(shù)半夏桔梗湯：麻黃四錢(qián)，生姜三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，大棗四枚，生石膏一兩半，蒼術(shù)五錢(qián)，半夏四錢(qián)，桔梗三錢(qián)。結(jié)果：上藥服三劑，頭痛減，服六劑頭痛已。仍后頸緊，繼服六劑，諸證已。按：本例顯然為慢性病，但臨床癥狀，仍表現(xiàn)為外邪里飲而呈現(xiàn)太陽(yáng)陽(yáng)明合病，故用越婢加術(shù)半夏桔梗湯解表化飲而使癥解。例5程某，男，15歲，病案號(hào)135393。初診日期1965年4月8日：近10日來(lái)，頭痛發(fā)熱、惡寒、欲嘔、納差、口干、自汗、身倦怠、下肢無(wú)力，舌苔薄白，脈弦細(xì)，體溫38℃。與柴胡桂枝湯加味：柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黨參三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，苦桔梗，二錢(qián)，生石膏一兩半。二診4月9日：上藥服一劑后，諸癥均已，唯感身酸軟無(wú)力，體溫37℃。上方去桂枝、芍藥，服一劑善后。按：本例頭痛，初診有自汗出，發(fā)熱惡寒，為表不解，說(shuō)明邪勝精卻，欲嘔納差，病已入少陽(yáng)；因有咽干、心煩已現(xiàn)陽(yáng)明證，故為三陽(yáng)合病，因與柴胡桂枝湯加生石膏一劑癥大解，因表除而里、半表半里證不了了，故再與小柴胡湯加生石膏善后。例6薛某，女，26歲，病案號(hào)228165。初診日期1967年1月7日：左偏頭痛六七年，在當(dāng)?shù)?長(zhǎng)春)屢治無(wú)效，且近一年發(fā)作頻繁，由朋友介紹來(lái)京找胡老診治。近癥：幾乎每日皆發(fā)作頭痛，多在左太陽(yáng)穴以上，但時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)，疼作則惡心、嘔吐、或腹瀉，須臥床四五日不動(dòng)，疼劇烈時(shí)則面部亦疼，又經(jīng)常感頭暈，舌苔白根膩，脈沉細(xì)。與小半夏合苓桂術(shù)甘吳茱萸湯：半夏四錢(qián)，生姜三錢(qián)，黨參三錢(qián)，吳茱萸四錢(qián)，大棗四枚，桂枝三錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。按：本例頭痛已六七年，但仍表現(xiàn)為太陽(yáng)與太陰合病，故治以解表溫中。又因痰飲上逆明顯，故以苓桂術(shù)甘湯合吳榮萸湯溫中降逆。再因痰飲盛而嘔吐明顯，因此合用小半夏湯化飲降逆，全方的功能，解表化飲、溫中降逆。這里應(yīng)特別注意的是，凡是有外邪內(nèi)飲同時(shí)存在的情況下，治療必須在解表的同時(shí)予以化飲。如是單獨(dú)解表，或單獨(dú)化飲，不但使證不解，而且還要加重病情，這是胡老多次強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)，當(dāng)珍視之。例7李某，男，26歲，病案號(hào)152205。初診日期1966年1月5日：頭痛兩年，蓋因中學(xué)讀書(shū)引起。索有胃病，現(xiàn)已漸趨平靜，僅偶爾燒心、吞酸，但時(shí)有心下停飲，心下振水聲。平時(shí)整天頭昏、暈沉，頭腦不清楚，并時(shí)頭痛，眉間沉緊，下午常有熱脹上沖頭面之感。有時(shí)頭痛為刺疼，如電由項(xiàng)部上躥人腦，或偏左，或在巔頂，或在后腦，發(fā)作時(shí)，須以手按之一二分鐘始能緩解，如此一日發(fā)作兩三次，長(zhǎng)期忍受頭痛之苦，影響學(xué)習(xí)和工作，最使人恐怖者，似腦生異物，曾到各醫(yī)院診治，多謂”神經(jīng)衰弱”，整天吃藥而不見(jiàn)效，反而副作用明顯，時(shí)有惡心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中醫(yī)診治，以養(yǎng)血熄風(fēng)安神等法，服天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等加減，效不明顯。舌苔白根賦，脈沉細(xì)弦。與吳茱萸湯加苓歸芎：吳茱萸三錢(qián)，黨參三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，當(dāng)歸二錢(qián)，川芎二錢(qián)．茯苓四錢(qián)。結(jié)果：上藥服三劑后，劇疼只發(fā)作一次，頭暈脹、眉間按：《傷寒論》第387條曰：“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！笔钦f(shuō)里虛寒飲沖逆用吳茱萸湯治療。本例為里虛寒飲，逆飲上犯的頭痛，故以溫中下氣、降逆止嘔為法；又因痛為刺疼，病久血虛血瘀，故加當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；再因心下停飲為著，故加茯苓以驅(qū)飲，合方治之，使胃安飲去血和，故頭痛已。痰飲引起的頭痛很多見(jiàn)，應(yīng)用吳茱萸湯方加減治療的機(jī)會(huì)很多。因痰飲變化多端，用藥也要隨之而變，當(dāng)飲停久化熱出現(xiàn)上熱下寒時(shí)，可據(jù)證合用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、或加生石膏；當(dāng)飲逆上沖明顯時(shí)，可合用苓桂術(shù)甘湯?？傊?，適證加減多有良效。例8李某，女，36歲，病案號(hào)1915。初診日期1966年5月6日：產(chǎn)后患左偏頭痛，已三年未愈，時(shí)心下痛，左上下肢酸脹，口干不思飲，有時(shí)惡心吐清水，舌苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)。證屬表虛飲盛，治以建中和榮固衛(wèi)，更以溫中化飲。與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：當(dāng)歸三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗六枚，炙甘草二錢(qián)，生姜五錢(qián)，細(xì)辛三錢(qián)，通草二錢(qián)，吳茱萸三錢(qián)。結(jié)果：上藥服四劑，頭痛明顯減輕，心下痛未作，左上下肢酸脹亦減，上方增吳茱萸為四錢(qián)，繼服七劑后，自感無(wú)不適。按：當(dāng)歸四逆湯，原主榮衛(wèi)不利的外寒，本也有血虛飲盛在表，今里寒飲也明顯，故時(shí)心下痛、惡心吐清水，實(shí)為太陽(yáng)太陰合病，故要同時(shí)祛里寒飲，因此加吳茱萸生姜治：之，使榮血和，寒飲去則頭痛自解。以上所述，多為虛寒頭痛，而實(shí)熱頭痛也是多見(jiàn)的，因在腦病中重點(diǎn)論述，可互參，這里不再重復(fù)近代中醫(yī)教科書(shū)，在診治頭痛時(shí)多以外感、內(nèi)傷為綱，在臨床須熟悉臟腑辨證理論，同時(shí)必須掌握一定用藥經(jīng)驗(yàn)，方能治療常見(jiàn)頭痛癥。而六經(jīng)辨證治療頭痛，則以太陽(yáng)病為綱，再據(jù)合病、并病情況，據(jù)證用方，只要熟悉《傷寒論》的方證，治療各種頭痛方能應(yīng)用自如。舌紅，水滑，苔濁。中醫(yī)辨證:外邪里飲，水飲化熱，痰濁郁滯中焦。擬方:小青龍湯去麻黃加杏仁，石膏加減。桂枝10g，杏仁6g，白芍10g，干姜6g，細(xì)辛6g，姜半夏12g，五味子10g，桔梗10g，石膏45g，蘇子10g，萊菔子10g，陳皮10g，竹茹10g，連翹10g，1劑，一劑，煮成600毫升，每次150毫升，一天四次，明天再改方。頭痛在臨床中蠻多見(jiàn)的，臨床中醫(yī)治療可以達(dá)到比較好的效果。在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，分辨表里，寒熱，陰陽(yáng)，虛實(shí)。風(fēng)寒暑濕之邪、氣血瘀郁及內(nèi)臟虛損均可引起頭痛之證。臨床可根據(jù)頭痛特點(diǎn)，分六經(jīng)辨證，選用經(jīng)方。太陽(yáng)頭痛，頭痛伴有無(wú)汗惡寒，項(xiàng)背拘急，脈浮緊，宜葛根湯。有汗的，宜桂枝加葛根湯加減。少陰病頭痛，麻黃附子細(xì)辛湯，臨床比較常見(jiàn)，效果比較好。陽(yáng)明頭痛，頭痛甚，發(fā)熱口渴，苔黃膩，脈滑數(shù)，宜白虎湯，本方中石膏用量要大。便秘重者加大黃，或據(jù)證輕重選擇承氣湯。少陽(yáng)頭痛，邪入少陽(yáng)，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，口苦咽干，頭痛目眩，治宜和解少陽(yáng)，通絡(luò)止痛，宜小柴胡湯。屬于瘀血頭痛，常伴有外傷病史，宜桃核承氣湯、四物湯，加當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、蔓荊子等。久病入絡(luò)，瘀血日久的，我也是常用地蛭丸，止痙散。血虛水飲的，用當(dāng)歸芍藥散。偏頭痛，痙攣性疼痛，宜芍藥甘草湯。上熱下寒，寒熱夾雜，柴桂姜機(jī)會(huì)比較多。水飲上逆，清陽(yáng)不升，濁陰不降，苓桂術(shù)甘湯，澤瀉飲。下虛寒，四逆湯，血虛寒凝當(dāng)歸四逆湯。寒飲沖逆，濁陰竊機(jī)陽(yáng)位，頭痛，干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯，夾瘀，桂枝茯苓丸。其他還有川芎茶調(diào)散，清上蠲痛湯，選奇湯。2022.05.19女性，16歲頭痛1年?，F(xiàn)病史：患者訴1年前出現(xiàn)左側(cè)偏頭痛，脹痛，服用布洛芬止痛效果不明顯?？滔拢鹤髠?cè)頭痛，伴有頭暈惡心嘔吐，納差，寐可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈沉細(xì)。熟地黃90g，巴戟天15g，五味子10g，麥冬30g，茯苓30g，酒川芎30g，中藥5付，每天一劑，煎藥機(jī)煎藥，口服。06.03上癥，頭痛大減，幾乎不發(fā)作，不用服用止痛藥，無(wú)惡心