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文檔簡介
從零開始步入仲景之門
廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明
10月13日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第47期
病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)
帶狀皰疹治療的體會患者自訴3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛,以頭頂部刺痛為主,伴鼻子呼氣有潮熱感,患者自服感冒顆粒,頭頂部刺痛減輕,但兩側(cè)太陽穴有脹痛感,癥見:兩側(cè)太陽穴刺痛,呼氣有潮熱感,無發(fā)熱惡寒,無鼻塞流涕,無嘔吐,納寐可,二便正常。有高血壓病1年,血壓最高時達180/90mmhg,自服纈沙坦片,硝苯地平緩釋片及卡托普利片治療,血壓控制不詳。體檢:T36.5℃,P75次/分R18次/分,BP130/80mmHg。神志清,左側(cè)后頸部可見有一處皰疹,大小約2*3cm,已破潰。此患者以頭痛為主證,有時會忽略了帶狀皰疹所引起的頭痛,當(dāng)時帶狀皰疹并不明顯,面積也不大,皰疹是第二天才大面積的起來。?舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦,皰疹部紅癢甚,口干,大便2-3天一次,小便黃,舌脈表現(xiàn)出一派肝膽濕熱之象。《龍膽草10g,黃芩15g,柴10g,梔子12g,澤瀉15g,大青葉20g,紅花6g,生地15g,當(dāng)歸15g,澤瀉15g,赤芍20g,板藍根30g,桑葉10g,菊花10g,全瓜蔞30g,3劑,日一劑,水煎服。此后以此方加減,恢復(fù)良好,未留下后遺癥。這段時間,帶狀皰疹來就診特別多,開始忽略治療,等后面很久才來治療,給治療帶來頗大的難度。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,給患者帶來痛苦的生活,痛不欲生,門診大量的患者,中醫(yī)治療早期介入治療,會取得比較好的效果。根據(jù)六經(jīng)辨證,小柴胡湯、四逆散,麻黃附子細辛湯,真武湯,芍藥甘草湯,桂枝茯苓丸,黃芪桂枝五物湯,瓜蔞紅花湯,柴胡桂枝干姜湯當(dāng)歸芍藥散,升麻鱉甲湯等運用機會蠻多的。我們常結(jié)合火針來治療,取得比較好的效果。很多古籍記載,把這個病的病因都歸為心肝風(fēng)火或者是肺脾濕熱所致。像《醫(yī)宗金鑒》記載:“此證俗名蛇串瘡,有干濕不同,干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火,治宜龍膽瀉肝湯;濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱,治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之,系肝火妄動,宜用柴胡清肝湯治之”。第一大塊是帶狀皰疹初期伴有發(fā)熱的辨證方法;第二是帶狀皰疹初期沒有發(fā)熱的辨證方法;第三部分是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的辨證方法。發(fā)熱、惡寒、無汗:用葛根湯具體如何進行六經(jīng)辨證,我們講第一部分。比如說病在太陽陽明,這種太陽陽明合病在臨床上比較多見。在臨床上很多治療太陽陽明方子都可以用到,常見的像葛根湯、桂枝加葛根湯,五苓散也可以算是太陽陽明合病。那么我們?nèi)绾稳ケ孀C呢?首先是葛根湯,帶狀皰疹在初期的時候可以有發(fā)熱、惡寒、無汗的癥狀。這個時候伴有皰疹區(qū)的疼痛就可以用葛根湯。當(dāng)然也有部分病人表現(xiàn)為口干,因為葛根可以治療消渴,所以它也能解決口干的問題。五苓散,止痛消水皰效果好還有一個病人,他初起也是發(fā)熱汗出惡風(fēng),但是他口渴明顯還有一些小便不利,同時帶狀皰疹局部水皰滲液非常明顯,水皰非常多。對于這個情況可以直接用五苓散來治療。很多人擔(dān)心五苓散,一是藥味太少,再就是沒有止痛藥,能不能治療劇烈疼痛呢?這個是比較多慮了。當(dāng)你判斷他確實屬于五苓散證,它就有很好的止痛作用,而且消除水皰的效果也非???。疼痛、發(fā)燒、想吐:用小柴胡湯第二個,在帶狀皰疹初期也往往表現(xiàn)為少陽和陽明的合病狀態(tài),這個在臨床上也是比較多見,我們經(jīng)常用到的是柴胡劑。比如說在帶狀皰疹初期的時候,除了皮損疼痛以外,同時伴有發(fā)燒,但病人來的時候精神狀態(tài)不是很好,胃口不好,嚴(yán)重的還會想嘔,如果有這個癥候,我們不妨用小柴胡湯進行治療。大家都知道小柴胡湯本身就是治療往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔這四大主癥,只要判斷出這個病人確實表現(xiàn)出其中一部分小柴胡湯證的癥狀,就可以用小柴胡湯進行治療,而不是用龍膽瀉肝湯。如果在有上述癥狀的基礎(chǔ)上又伴有水皰比較明顯,水皰很多,可以合用五苓散。當(dāng)然,如果患者表現(xiàn)口渴明顯、小便不是太通利的話,加五苓散效果會更好。濕熱,用柴胡湯+茵陳蒿湯當(dāng)然不是說帶狀皰疹在臨床上沒有濕熱的表現(xiàn),確實也有很多病人有濕熱的表現(xiàn)。如在上述癥狀的基礎(chǔ)上又伴有明顯的口苦口干,小便黃,舌紅,苔黃厚膩,當(dāng)然可以考慮少陽或者是陽明的濕熱。這個時候可以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上合用茵陳蒿湯就可以了。也有一些患者體質(zhì)比較壯實,他沒有小柴胡湯證的這些食欲不振,精神狀態(tài)差這些狀態(tài),他的精神狀態(tài)很好,同時伴有大便干結(jié)的狀態(tài)。這個時候我們不如直接用大柴胡湯去治療,大柴胡湯是治療少陽陽明合病的狀態(tài),這種濕熱的情況用大柴胡湯合茵陳蒿湯合方治療??诟煽诳?,大便干:大柴胡湯+葛根湯我們在臨床上可以看到三陽合病的狀態(tài)。帶狀皰疹初期有發(fā)燒,又表現(xiàn)出惡寒無汗,這就是一個太陽表實證。但是病人又表現(xiàn)為什么狀態(tài)呢?口干口苦,大便干、舌紅、苔黃厚。那你說,用什么方子?龍膽瀉肝湯不合適,其他方子也不合適。但如果我們從六經(jīng)辨證,先定六經(jīng)再定方證,這個就非常容易解決。發(fā)熱惡寒無汗是太陽表實證,伴有口苦口干,我們選用既能解決太陽表實證,又能清陽明內(nèi)熱的葛根湯就可以解決。同時,他還有一個少陽陽明的合病狀態(tài),口干口苦脈弦,大便干、舌紅苔黃厚,可以選用大柴胡湯。效果非常好,一劑可退燒大柴胡湯合葛根湯這樣一個格局,合在一起效果非常好。一劑藥就可以退燒,而且還能緩解疼痛。但是這樣的證出現(xiàn)的時間很短,而且辨證準(zhǔn)了也就是一副藥或者兩副藥就能夠解決。用大柴胡湯合葛根湯把太陽陽明少陽這個癥狀給解除了,至少是把太陽表證癥狀解除了。但如果一直服用下去是不對的,表證解了后,可以改用其他相對應(yīng)的方。最主要的證據(jù):疲倦,欲寐對于三陰證來說,最主要的證據(jù)是疲倦、欲寐(朦朧迷糊,似睡非睡,似醒非醒)。少陰病的提綱說“少陰病,脈微細,但欲寐”。這個“但欲寐”,在很多老年帶狀皰疹患者初期可以看到,他來的時候痛得非常厲害,人坐在那里搖搖欲墜,痛得非常難受,精神狀態(tài)非常差。比如說我們看到有一些病人,帶狀皰疹初期有發(fā)熱,但同時伴有惡寒無汗,一看就是一個太陽表實證。但他又非常疲倦,疲倦到精神狀態(tài)極差,同時伴有脈沉細或者脈細而弱,我們可以考慮他已經(jīng)陷入到少陰了,直接給他用麻黃附子細辛湯會更好。但臨床更多見的是,病人發(fā)熱惡寒,伴有汗出,稍微動一下汗就出來了,也是非常疲倦,這個時候可以改用桂枝加附子湯。脈搏看著有力,也可能中空對這樣的老年人患者,我們不能只看它局部的水皰疼痛,以及舌象表現(xiàn)舌紅苔黃厚,就認為它是個濕熱實證,辨證為肝膽濕熱。那我們怎么解釋患者為什么局部喜歡曬太陽呢?怎么解釋患者極度的疲倦呢?怎么解釋它的脈大而空的這種狀態(tài)呢?所以《金匱要略》里面說得好,脈大為勞。對這種大脈,很多老年患者一看上去脈搏很硬很有力,在那里非常堅強的搏動,實際上你一重按下去,里面都不著力,我們指壓下去它的力度全在兩邊跳,中間沒有力度,這種老年人都有虛的一面。如果你按實證去治療,覺得他的脈好弦好硬,很有力,那辨證方向是錯的。這個病人我當(dāng)時給他用的附子達到七十五克,芍藥給他用了一百二十克,用四逆湯和瓜蔞散合方加減的,效果非常好,他現(xiàn)在疼痛明顯減輕。麻黃附子細辛湯合小柴胡湯這種合方格局,目前在臨床上非常多見一些年老體弱的,包括體弱的小孩子,這種感冒發(fā)燒初起,或者其他的外感發(fā)熱初起,非常多見。它就是發(fā)熱惡寒無汗,但是人很疲倦,不管是老年人也好,小孩也好都表現(xiàn)的非常疲倦,同時又有喉嚨痛,又咽干,食欲不太好,精神狀態(tài)差,這種情況,實際上就是一個太陽少陽少陰合病的狀態(tài)!帶狀皰疹初期不伴發(fā)熱的辨證,我上面說的這些方證都有機會用到當(dāng)然,除了剛才說的那些方證以外,還有一些其他的證型,像太陽表虛夾飲的防己黃芪湯,太陽陽明合病的桃核承氣湯證,陽明夾瘀的抵擋湯、抵擋丸在臨床上也是比較多見。在臨床上還看到一些少陽,還有三陰證合方證的情況,比如說少陽像小柴胡湯可以夾飲合用五苓散,大柴胡湯夾濕熱可合用茵陳蒿湯。還有太陰比較多見的像四逆湯,還有少陰證的麻附細、真武湯、桂枝加附子湯這些都比較多見。在帶狀皰疹急性期的時候用六經(jīng)辨證的效果其實非常好,剛才講的這些三陽證和三陰證都可以出現(xiàn),急性期除了極個別非常嚴(yán)重的,包括一些壞疽型的、播散型的比較棘手一些,基本都能夠非??斓目刂撇∏?,還不是那么難的。后遺神經(jīng)痛,多見于三陰證我個人認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者三陰證多見。實際上我們從病機上也可以得出,病人之所以久治不愈或者說自己不能恢復(fù),肯定是他的正氣不足,這種情況下他自身沒有能力恢復(fù)。那么在臨床上,對于這樣的一種后遺神經(jīng)痛,我個人理解比較多見的像太陰少陰證,理中湯、四逆湯、麻附細、附子湯、真武湯等含附子劑扶陽的機會相當(dāng)高,包括厥陰病的烏梅丸也是一個非常有意思的方,確實好用!但不是說所有的后遺神經(jīng)痛都是三陰證,也有三陽證的,三陽證的以少陽證為多見,少陽證常見的就是柴胡劑,但也有個別可以出現(xiàn)太陽證。屬少陽證的后遺神經(jīng)痛首先我們講一講少陽證,在后遺神經(jīng)痛里面少陽證是一大類的,可能很多人都沒有注重這一塊。帶狀皰疹的后遺神經(jīng)痛里面,有相當(dāng)一部分病人符合少陽證的特點,比較常見的像大柴胡和小柴胡、柴胡桂枝湯、四逆散、柴胡加龍牡湯、柴桂姜湯用的機會都非常高。柴胡桂枝湯治療后遺神經(jīng)痛柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯兩方合并的一個方,它治療“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者”。當(dāng)然在《金匱要略》它又說了一句話,它說:《外臺》柴胡桂枝湯,治療心腹卒中痛者,效果非常好。那么柴胡桂枝湯治療什么樣的狀態(tài)呢?我們常常說柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯兩個方證的合并癥。說起來很簡單,但臨床上要怎么去抓柴胡桂枝湯證呢?我個人體會使用柴胡桂枝湯,要注重患者的情緒狀態(tài),神經(jīng)精神狀態(tài),這個非常關(guān)鍵。在這里了我給大家講兩個例子,大家就明白了!升麻鱉甲湯可用治帶狀皰疹我們的陽毒相當(dāng)于帶狀皰疹水皰期,皮膚一塊紅一塊白的。這種情況下,我們就可以用升麻鱉甲湯。如果是到了慢性期,疼痛很劇烈這種情況下,尤其老年人,就應(yīng)該用升麻鱉甲用栝蔞紅花湯,加點抗病毒的之類的銀花、連翹,效果究竟怎么樣?肯定有效。帶狀皰疹,可以用艾灸的方法。我們還可以用針灸的方法治療,也可以用梅花針刺血、拔罐的方法
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