第47期帶狀皰疹治療思路總結(jié)

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

10月13日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第47期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

帶狀皰疹治療的體會患者自訴3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以頭頂部刺痛為主，伴鼻子呼氣有潮熱感，患者自服感冒顆粒，頭頂部刺痛減輕，但兩側(cè)太陽穴有脹痛感，癥見：兩側(cè)太陽穴刺痛，呼氣有潮熱感，無發(fā)熱惡寒，無鼻塞流涕，無嘔吐，納寐可，二便正常。有高血壓病1年，血壓最高時達180/90mmhg,自服纈沙坦片，硝苯地平緩釋片及卡托普利片治療，血壓控制不詳。體檢：T36.5℃，P75次／分R18次／分，BP130／80mmHg。神志清，左側(cè)后頸部可見有一處皰疹，大小約2*3cm,已破潰。此患者以頭痛為主證，有時會忽略了帶狀皰疹所引起的頭痛，當(dāng)時帶狀皰疹并不明顯，面積也不大，皰疹是第二天才大面積的起來。?舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦，皰疹部紅癢甚，口干，大便2-3天一次，小便黃，舌脈表現(xiàn)出一派肝膽濕熱之象。《龍膽草10g，黃芩15g，柴10g，梔子12g，澤瀉15g，大青葉20g，紅花6g，生地15g，當(dāng)歸15g，澤瀉15g，赤芍20g，板藍根30g，桑葉10g，菊花10g，全瓜蔞30g，3劑，日一劑，水煎服。此后以此方加減，恢復(fù)良好，未留下后遺癥。這段時間，帶狀皰疹來就診特別多，開始忽略治療，等后面很久才來治療，給治療帶來頗大的難度。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，給患者帶來痛苦的生活，痛不欲生，門診大量的患者，中醫(yī)治療早期介入治療，會取得比較好的效果。根據(jù)六經(jīng)辨證，小柴胡湯、四逆散，麻黃附子細辛湯，真武湯，芍藥甘草湯，桂枝茯苓丸，黃芪桂枝五物湯，瓜蔞紅花湯，柴胡桂枝干姜湯當(dāng)歸芍藥散，升麻鱉甲湯等運用機會蠻多的。我們常結(jié)合火針來治療，取得比較好的效果。很多古籍記載，把這個病的病因都歸為心肝風(fēng)火或者是肺脾濕熱所致。像《醫(yī)宗金鑒》記載：“此證俗名蛇串瘡,有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火,治宜龍膽瀉肝湯；濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱,治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之”。第一大塊是帶狀皰疹初期伴有發(fā)熱的辨證方法；第二是帶狀皰疹初期沒有發(fā)熱的辨證方法；第三部分是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的辨證方法。發(fā)熱、惡寒、無汗：用葛根湯具體如何進行六經(jīng)辨證，我們講第一部分。比如說病在太陽陽明，這種太陽陽明合病在臨床上比較多見。在臨床上很多治療太陽陽明方子都可以用到，常見的像葛根湯、桂枝加葛根湯，五苓散也可以算是太陽陽明合病。那么我們?nèi)绾稳ケ孀C呢？首先是葛根湯，帶狀皰疹在初期的時候可以有發(fā)熱、惡寒、無汗的癥狀。這個時候伴有皰疹區(qū)的疼痛就可以用葛根湯。當(dāng)然也有部分病人表現(xiàn)為口干，因為葛根可以治療消渴，所以它也能解決口干的問題。五苓散，止痛消水皰效果好還有一個病人，他初起也是發(fā)熱汗出惡風(fēng)，但是他口渴明顯還有一些小便不利，同時帶狀皰疹局部水皰滲液非常明顯，水皰非常多。對于這個情況可以直接用五苓散來治療。很多人擔(dān)心五苓散，一是藥味太少，再就是沒有止痛藥，能不能治療劇烈疼痛呢？這個是比較多慮了。當(dāng)你判斷他確實屬于五苓散證，它就有很好的止痛作用，而且消除水皰的效果也非?？?。疼痛、發(fā)燒、想吐：用小柴胡湯第二個，在帶狀皰疹初期也往往表現(xiàn)為少陽和陽明的合病狀態(tài)，這個在臨床上也是比較多見，我們經(jīng)常用到的是柴胡劑。比如說在帶狀皰疹初期的時候，除了皮損疼痛以外，同時伴有發(fā)燒，但病人來的時候精神狀態(tài)不是很好，胃口不好，嚴(yán)重的還會想嘔，如果有這個癥候，我們不妨用小柴胡湯進行治療。大家都知道小柴胡湯本身就是治療往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔這四大主癥，只要判斷出這個病人確實表現(xiàn)出其中一部分小柴胡湯證的癥狀，就可以用小柴胡湯進行治療，而不是用龍膽瀉肝湯。如果在有上述癥狀的基礎(chǔ)上又伴有水皰比較明顯，水皰很多，可以合用五苓散。當(dāng)然，如果患者表現(xiàn)口渴明顯、小便不是太通利的話，加五苓散效果會更好。濕熱，用柴胡湯+茵陳蒿湯當(dāng)然不是說帶狀皰疹在臨床上沒有濕熱的表現(xiàn)，確實也有很多病人有濕熱的表現(xiàn)。如在上述癥狀的基礎(chǔ)上又伴有明顯的口苦口干，小便黃，舌紅，苔黃厚膩，當(dāng)然可以考慮少陽或者是陽明的濕熱。這個時候可以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上合用茵陳蒿湯就可以了。也有一些患者體質(zhì)比較壯實，他沒有小柴胡湯證的這些食欲不振，精神狀態(tài)差這些狀態(tài)，他的精神狀態(tài)很好，同時伴有大便干結(jié)的狀態(tài)。這個時候我們不如直接用大柴胡湯去治療，大柴胡湯是治療少陽陽明合病的狀態(tài)，這種濕熱的情況用大柴胡湯合茵陳蒿湯合方治療?？诟煽诳?，大便干：大柴胡湯+葛根湯我們在臨床上可以看到三陽合病的狀態(tài)。帶狀皰疹初期有發(fā)燒，又表現(xiàn)出惡寒無汗，這就是一個太陽表實證。但是病人又表現(xiàn)為什么狀態(tài)呢？口干口苦，大便干、舌紅、苔黃厚。那你說，用什么方子？龍膽瀉肝湯不合適，其他方子也不合適。但如果我們從六經(jīng)辨證，先定六經(jīng)再定方證,這個就非常容易解決。發(fā)熱惡寒無汗是太陽表實證,伴有口苦口干,我們選用既能解決太陽表實證，又能清陽明內(nèi)熱的葛根湯就可以解決。同時，他還有一個少陽陽明的合病狀態(tài)，口干口苦脈弦，大便干、舌紅苔黃厚,可以選用大柴胡湯。效果非常好，一劑可退燒大柴胡湯合葛根湯這樣一個格局，合在一起效果非常好。一劑藥就可以退燒，而且還能緩解疼痛。但是這樣的證出現(xiàn)的時間很短，而且辨證準(zhǔn)了也就是一副藥或者兩副藥就能夠解決。用大柴胡湯合葛根湯把太陽陽明少陽這個癥狀給解除了，至少是把太陽表證癥狀解除了。但如果一直服用下去是不對的，表證解了后，可以改用其他相對應(yīng)的方。最主要的證據(jù)：疲倦，欲寐對于三陰證來說，最主要的證據(jù)是疲倦、欲寐（朦朧迷糊，似睡非睡，似醒非醒）。少陰病的提綱說“少陰病，脈微細，但欲寐”。這個“但欲寐”，在很多老年帶狀皰疹患者初期可以看到，他來的時候痛得非常厲害，人坐在那里搖搖欲墜，痛得非常難受，精神狀態(tài)非常差。比如說我們看到有一些病人，帶狀皰疹初期有發(fā)熱，但同時伴有惡寒無汗，一看就是一個太陽表實證。但他又非常疲倦，疲倦到精神狀態(tài)極差，同時伴有脈沉細或者脈細而弱，我們可以考慮他已經(jīng)陷入到少陰了，直接給他用麻黃附子細辛湯會更好。但臨床更多見的是，病人發(fā)熱惡寒，伴有汗出，稍微動一下汗就出來了，也是非常疲倦，這個時候可以改用桂枝加附子湯。脈搏看著有力，也可能中空對這樣的老年人患者，我們不能只看它局部的水皰疼痛，以及舌象表現(xiàn)舌紅苔黃厚，就認為它是個濕熱實證，辨證為肝膽濕熱。那我們怎么解釋患者為什么局部喜歡曬太陽呢？怎么解釋患者極度的疲倦呢？怎么解釋它的脈大而空的這種狀態(tài)呢？所以《金匱要略》里面說得好，脈大為勞。對這種大脈，很多老年患者一看上去脈搏很硬很有力，在那里非常堅強的搏動，實際上你一重按下去，里面都不著力，我們指壓下去它的力度全在兩邊跳，中間沒有力度，這種老年人都有虛的一面。如果你按實證去治療，覺得他的脈好弦好硬，很有力，那辨證方向是錯的。這個病人我當(dāng)時給他用的附子達到七十五克，芍藥給他用了一百二十克，用四逆湯和瓜蔞散合方加減的，效果非常好，他現(xiàn)在疼痛明顯減輕。麻黃附子細辛湯合小柴胡湯這種合方格局，目前在臨床上非常多見一些年老體弱的，包括體弱的小孩子，這種感冒發(fā)燒初起，或者其他的外感發(fā)熱初起，非常多見。它就是發(fā)熱惡寒無汗，但是人很疲倦,不管是老年人也好,小孩也好都表現(xiàn)的非常疲倦，同時又有喉嚨痛,又咽干,食欲不太好,精神狀態(tài)差,這種情況，實際上就是一個太陽少陽少陰合病的狀態(tài)！帶狀皰疹初期不伴發(fā)熱的辨證，我上面說的這些方證都有機會用到當(dāng)然，除了剛才說的那些方證以外，還有一些其他的證型，像太陽表虛夾飲的防己黃芪湯，太陽陽明合病的桃核承氣湯證，陽明夾瘀的抵擋湯、抵擋丸在臨床上也是比較多見。在臨床上還看到一些少陽，還有三陰證合方證的情況，比如說少陽像小柴胡湯可以夾飲合用五苓散，大柴胡湯夾濕熱可合用茵陳蒿湯。還有太陰比較多見的像四逆湯，還有少陰證的麻附細、真武湯、桂枝加附子湯這些都比較多見。在帶狀皰疹急性期的時候用六經(jīng)辨證的效果其實非常好，剛才講的這些三陽證和三陰證都可以出現(xiàn)，急性期除了極個別非常嚴(yán)重的，包括一些壞疽型的、播散型的比較棘手一些，基本都能夠非?？斓目刂撇∏?，還不是那么難的。后遺神經(jīng)痛，多見于三陰證我個人認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者三陰證多見。實際上我們從病機上也可以得出，病人之所以久治不愈或者說自己不能恢復(fù)，肯定是他的正氣不足，這種情況下他自身沒有能力恢復(fù)。那么在臨床上，對于這樣的一種后遺神經(jīng)痛，我個人理解比較多見的像太陰少陰證，理中湯、四逆湯、麻附細、附子湯、真武湯等含附子劑扶陽的機會相當(dāng)高，包括厥陰病的烏梅丸也是一個非常有意思的方，確實好用！但不是說所有的后遺神經(jīng)痛都是三陰證，也有三陽證的，三陽證的以少陽證為多見，少陽證常見的就是柴胡劑，但也有個別可以出現(xiàn)太陽證。屬少陽證的后遺神經(jīng)痛首先我們講一講少陽證，在后遺神經(jīng)痛里面少陽證是一大類的，可能很多人都沒有注重這一塊。帶狀皰疹的后遺神經(jīng)痛里面，有相當(dāng)一部分病人符合少陽證的特點，比較常見的像大柴胡和小柴胡、柴胡桂枝湯、四逆散、柴胡加龍牡湯、柴桂姜湯用的機會都非常高。柴胡桂枝湯治療后遺神經(jīng)痛柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯兩方合并的一個方，它治療“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”。當(dāng)然在《金匱要略》它又說了一句話，它說：《外臺》柴胡桂枝湯，治療心腹卒中痛者，效果非常好。那么柴胡桂枝湯治療什么樣的狀態(tài)呢？我們常常說柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯兩個方證的合并癥。說起來很簡單，但臨床上要怎么去抓柴胡桂枝湯證呢？我個人體會使用柴胡桂枝湯，要注重患者的情緒狀態(tài)，神經(jīng)精神狀態(tài)，這個非常關(guān)鍵。在這里了我給大家講兩個例子，大家就明白了！升麻鱉甲湯可用治帶狀皰疹我們的陽毒相當(dāng)于帶狀皰疹水皰期，皮膚一塊紅一塊白的。這種情況下，我們就可以用升麻鱉甲湯。如果是到了慢性期，疼痛很劇烈這種情況下，尤其老年人，就應(yīng)該用升麻鱉甲用栝蔞紅花湯，加點抗病毒的之類的銀花、連翹，效果究竟怎么樣？肯定有效。帶狀皰疹，可以用艾灸的方法。我們還可以用針灸的方法治療，也可以用梅花針刺血、拔罐的方法