醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編

PAGE醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編－－PAGE1－目錄TOC\o"1-2"\h\u26233第一章醫(yī)療質量管理制度 526424醫(yī)療質量管理制度 531804醫(yī)療質量評析制度 615361醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案 721299醫(yī)療安全管理制度 365463醫(yī)療質量、安全責任追究制度 376265傳染病管理制度 3931299執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度 4728418醫(yī)療安全（不良）事件管理制度 4918049重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 5425238新技術準入制度 5618353新技術新項目申報管理辦法 5925721醫(yī)療技術管理制度 6222338醫(yī)療技術準入管理規(guī)定 654401醫(yī)療技術風險預警實施方案 672783對口支援縣級醫(yī)院實施方案 756223醫(yī)院投訴管理制度 79933醫(yī)療糾紛處理制度 8016524醫(yī)療風險管理方案 8411387實驗性臨床醫(yī)療管理制度 9016237制定與更新醫(yī)院臨床指南/規(guī)范的相關規(guī)定與程序 927024第二章臨床科室管理 9428542醫(yī)師值班、交接班制度 941713輻射安全與防護管理制度 9531776醫(yī)療例會制度 9827771科室人員緊急替代制度 10027485醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則（試行） 1018082醫(yī)院科室管理制度 10925829科主任綜合目標管理量化考核方案 11015792臨床醫(yī)技聯席會議制度 11724467臨床護理聯席會議制度 11825630第三章住院診療管理 121298首診負責制 12120237三級醫(yī)師負責制 12212355查房制度 12315923查對制度 12517312術前討論和大手術上報審批制度 12730485疑難、危重病例討論制度 1286948危重病人搶救工作制度 12916834死亡病例討論制度 1313346入院、出院、轉科、轉院、留觀服務流程 13210873危重患者協調管理制度 13611999危急重癥優(yōu)先處置制度 1389312重癥醫(yī)學科管理規(guī)定 13931360醫(yī)療會診管理制度 14011985病人跨科收治管理規(guī)定 14412078醫(yī)患溝通制度 14611604疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療管理辦法 1535790手術分級管理辦法 15428571手術部位標示識別制度 15932306病理標本管理制度 16015614臨床檢驗標本采集、儲存、運送制度 1624212介入診療技術臨床應用管理制度 16510957人工關節(jié)技術臨床應用管理制度 16716373病歷書寫與管理制度 17015654住院病案管理 17621633病歷書寫基本規(guī)范 17818297電子病歷使用管理制度 1942411醫(yī)囑制度 20214970臨床路徑管理實施方案 20423738臨床路徑管理工作制度 2128417高風險診療技術操作資格授權管理制度 21514925手術分級授權管理規(guī)定 2164478手術醫(yī)師能力定期評價與再授權制度 21824375麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度 22029916高風險診療技術資格許可授權考評管理辦法 22630033非計劃再次手術管理規(guī)定 22829142住院時間≥30天患者管理規(guī)定 23022919醫(yī)院危急值報告制度 2317106超聲科危急值項目 23219070關于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定 23232681患者出院、隨訪及復診預約制度 23520870特定患者定期隨訪制度 23721576患者健康教育制度 23818294危急重癥病人管理措施與標準 24018244圍手術期管理措施與標準 2425256醫(yī)學檢查、檢驗結果互認管理制度 2464139合理檢查制度 2483934重大手術報告審批制度及流程 2508072特需醫(yī)療服務管理制度 25121688第四章患者安全目標管理 25524290患者安全目標實施方案 25516485患者身份識別措施 2612681患者病情評估制度 26221540維護患者合法權益管理辦法 2661058鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定 27020270患者知情同意制度 27115926尊重民族風俗習慣和宗教信仰制度 273240保護患者隱私權的制度和措施 27424902術后患者安全管理制度 27928609手術安全核查制度和流程 28010198手術風險評估制度與流程 2828677第五章臨床用血 2841650醫(yī)院臨床輸血管理制度 28419518臨床輸血申請分級管理、審核、報批制度 28816189臨床合理用血評價、公示與用血權限管理制度 29128423臨床輸血前評估及輸血后評價制度 2935907臨床輸血過程監(jiān)護制度 2952531圍手術期血液保護管理制度 29815696緊急搶救非配合性輸血管理制度（RhD陰性患者輸血管理制度） 30131261緊急搶救配合性輸血管理制度（急診輸血管理制度） 30319029臨床輸血醫(yī)學文書管理制度 30530757輸血不良事件監(jiān)測、上報制度 30828835控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案 31026450輸血前檢測管理制度 31520181交叉配血標本的采集與送檢管理制度 317第一章醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量管理制度一、醫(yī)院實行全面質量管理。堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。二、醫(yī)院成立院科二級質量管理組織，制定質量管理方案，實行質量管理責任制，進行質量控制、質量評價、質量監(jiān)督和質量否決。三、嚴格認真地實施醫(yī)療技術常規(guī)和技術操作規(guī)程。四、樹立質量管理的人本原則，加強對職工的質量教育，提高職工素質，調動職工的積極性，落實全員崗位質量控制職責，落實全員質量考核。五、質量管理必須重視預防質量缺陷的產生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質量因素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質量控制。六、醫(yī)院質量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。七、質量管理要貫徹質量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質量的醫(yī)療服務。八、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質量評析制度一、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會，下設辦公室，負責醫(yī)療質量的檢查、評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質量的基礎，各級醫(yī)護人員的質量意識、知識水平、技術水平是質量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎懲，是質量改進有效手段。二、醫(yī)療質量實行二級評析制度，即各級醫(yī)護人員由科主任、護士長評析，科室由醫(yī)院質量管理委員會評析。個人每年評析一次，記入個人技術檔案。科室每月評析一次，其分數作為科主任和科室獎金發(fā)放的系數。每季度由醫(yī)院質量管理委員會對全院的醫(yī)療質量作出評析報告，向院長報告。三、評析材料來源于三個方面：日常檢查、統(tǒng)計指標、專項考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項檢查、質控檢查、滿意度測定等。統(tǒng)計指標主要有平均住院日、周轉率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉率、院內感染率、三日確診率、床位使用率等。專項考核有核心制度落實情況、病歷質量、業(yè)務知識、技術操作等。評析標準：各臨床科室的臨床醫(yī)療質量按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。四、麻醉科、藥劑科、檢驗科、放射科、CT、MRI室、功檢科，病理科等科室均應達到室內質控的各項要求，并按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。五、個人評析依據業(yè)務知識、技能水平、工作量、查房質量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關指標等。六、院長查房是醫(yī)療質量評析的一個重要方面，凡查到的科室，以院長查房綜合評價的分數為準。七、評析的目的是為了提高。質量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評析報告應及時反饋給有關方面并提出改進措施。醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責：（1）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會在院長領導下，定期對醫(yī)院醫(yī)療質量進行研究，制定全院性的質量管理規(guī)劃。（2）修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療質量標準，并對全院醫(yī)療質量進行全面監(jiān)督、檢查和評比工作，促進醫(yī)療質量提高。（3）委員會有權監(jiān)督各科室、各部門的醫(yī)療質量管理工作，特別是對病人的診斷、治療可提出指導性意見和措施，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故。（4）收集、整理醫(yī)院醫(yī)療質量管理信息資料，定期對醫(yī)院醫(yī)療質量問題進行分析研討，及時向院長辦公會報告工作，提出提高醫(yī)療質量的具體措施和建議。（5）委員會每季度召開一次會議，報告每季度的醫(yī)療質量管理工作情況，并研究下季度工作計劃，制定實施措施。遇到有特殊情況隨時召開，研討問題，總結工作。（6）委員會常設機構設在醫(yī)務處，負責委員會日常事務工作。2、醫(yī)務處部門職責：（1）在院長的領導下，負責醫(yī)療質量管理、醫(yī)政管理工作。（2）負責擬定全院醫(yī)療工作計劃，經院長批準后負責實施。定期檢查，評價并總結。（3）督促全院醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保證工作正常有序進行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。（4）掌握各臨床科室與醫(yī)技科室的醫(yī)療業(yè)務工作情況，協調各科室間關系；組織重大搶救和院內外會診；檢查分析各科室工作質量，做好醫(yī)療質量管理。（5）負責全院醫(yī)療技術人員檔案管理，協助人力資源部做好醫(yī)務人員的晉升、獎罰工作。（6）負責全院醫(yī)療管理工作，協同有關部門做好醫(yī)療活動的人、財、物管理。（7）負責接待、處理醫(yī)療糾紛，對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷進行原因分析，及時向分管院長、院長提出處理意見和改進措施。（8）負責組織醫(yī)務人員完成院外醫(yī)療任務。負責安排醫(yī)務人員對下級醫(yī)療單位進行對口支援、義診等工作。（9）負責醫(yī)療工作的內外聯系和日常醫(yī)療管理工作。（10）負責收集和整理醫(yī)療質量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數據，按要求立卷歸檔，提供利用。（11）完成院長交予的其它工作。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：1、各科室質量與安全管理小組負責監(jiān)督管理科室各級醫(yī)務人員，認真執(zhí)行醫(yī)院各項相關規(guī)章制度。各級醫(yī)師（技藥）認真履行自己的崗位職責。2、上級醫(yī)師（技藥）負責對下級醫(yī)師進行技術性指導。3、科室主任及質控管理員嚴格檢查督促全科醫(yī)療質量管理、輸血管理質量及病案管理質量管理情況，每月至少定期組織一次科室醫(yī)療質量檢查和考核，以保證醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。4、檢查方法和任務：（1）負責對本科室所有醫(yī)療、護理文書的書寫質量檢查并簽名。（2）負責對院內感染病例感染環(huán)節(jié)的監(jiān)控，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告預防院感科，并積極協助調查。（3）檢查抗生素合理使用情況。（4）組織本科室的業(yè)務學習和技能考試。（5）檢查傳染病報卡情況，慢性病報卡情況，傳染病隔離措施，發(fā)現傳染病及時上報預防保健科。（6）檢查各項醫(yī)療護理制度執(zhí)行情況。（7）負責科室醫(yī)療安全的學習、預防。發(fā)現醫(yī)療差錯事故要及時上報醫(yī)務處、護理部、院領導。病歷要妥善保管，嚴禁病歷丟失。（8）嚴格按國家頒布的《醫(yī)療操作規(guī)程》及我院制定的《臨床技術操作規(guī)程》、《臨床診療常規(guī)》執(zhí)行。（9）上級醫(yī)師通過查房、討論、檢查病例等方式對下級醫(yī)師的質量進行檢查和控制。（10）科主任通過查房、病理討論、檢查病歷、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、帶教情況對全科醫(yī)療、護理進行檢查。5、認真書寫及保存各項質量檢查記錄、考核記錄、會議記錄。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、首次病程記錄8小時內完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務處、醫(yī)學工程部等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼加強缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（三）終末醫(yī)療質量管理：1、臨床路徑與單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理：醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標1.醫(yī)療質量標準1.1基礎醫(yī)療工作質量指標1.1.1甲級病案率≥90%、無丙級病歷1.1.2門診病歷書寫合格率≥90%1.1.3處方合格率≥95%1.1.4醫(yī)囑合格率≥95%；1.1.5檢查報告單合格率≥95%；1.1.6技術操作合格率≥95%；1.1.7每百張床位不良事件年報告率≥20件；1.1.8醫(yī)務人員三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院內感染漏報率≤10%；1.1.10院內感染率≤10%；1.1.11洗手正確率≥95%；1.1.12傳染病報告率100%；1.1.13傳染病報告及時率100%；1.1.14滅菌合格率100%；1.1.15主要責任醫(yī)療事故發(fā)生次數0；1.1.16病人滿意度≥90%；1.2門急診醫(yī)療工作質量指標1.2.1門急診三日確診率≥95%；1.2.2門診患者滿意度≥90%；1.2.3門診預約率≥20%門診量；1.2.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%；1.2.5留觀病歷甲級率≥90%；1.2.6急診留觀時間≤72小時；1.3住院醫(yī)療工作質量指標1.3.1入院診斷與出院診斷符合率≥95%；1.3.2手術前后診斷符合率≥95%；1.3.3臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%；1.3.4單病種治愈好轉率處于同級別醫(yī)院較高水平；1.3.5危重病人急診搶救成功率≥80%；1.3.6I類切口甲級愈合率≥97%；1.3.7I類切口手術預防性抗菌藥物使用比例≤30%；1.3.8I類切口手術切口感染率≤0.5%；1.3.9手術安全核查執(zhí)行率100%；1.3.10手術離體組織病理送檢率100%；1.3.11單病種死亡率低于同級別醫(yī)院的平均值；1.3.12住院產婦死亡率≤0.02%；1.3.13活產新生兒死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌藥物使用率≤60%；1.3.16病原學標本送檢率≥80%；1.3.17標本合格率≥95%；1.3.18抗菌藥物合理使用率≥90%；1.3.19輸血前9項（血常規(guī)、血型、肝功能、術前四項）檢查率100%；1.3.20自體輸血率≥35%；1.3.21介入治療適應癥符合率100%；1.3.22介入術后隨訪率≥90%；1.3.23血管造影嚴重并發(fā)癥＜0.5%；1.3.24介入診療技術相關死亡率＜0.5%；1.3.25院內急會診到位時間≤10分鐘；1.3.26住院三日確診率≥90%；1.3.27擇期手術術前平均住院日≤3天；1.3.28病床周轉次數≥19次/年；1.3.29臨床路徑入徑率≥50%；1.3.30臨床路徑入徑完成率≥70%；1.3.31單病種質量控制符合率≥70%；2.護理質量標準2.1優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%；2.2年護理計劃目標達標率≥90%；2.3新護士崗前培訓率100%；2.4護士、護師參加規(guī)范化培訓≥95%；2.5護師及以上人員參加繼續(xù)教育≥95%；2.6護士長及以上管理人員外出學習（省及省級以上）年培訓率≥20%；2.7護理人員“三基”考核合格率≥95%；2.8護理文件書寫合格率≥85%；2.9護患糾紛年發(fā)生次數≤5次，查處率100%；2.10基礎護理合格率≥90%；2.11危重患者護理合格率≥90%；2.12專科技能培訓率100%；2.13病人對護理工作滿意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；2.16臨床醫(yī)護人員對手術、供應室工作滿意度≥90%；2.17病房護理人員與實際床位比≥1：0.4；2.18ICU床護比≥1：2.5；2.19手術室手術間與護理人員比≥1：3；3.醫(yī)技質量標準3.1優(yōu)質服務，患者、醫(yī)師、護理人員滿意率≥90%；3.2常規(guī)X線片檢查陽性率≥50%；3.3CT檢查陽性率≥60%；3.4MRI檢查陽性率≥60%；3.5常規(guī)X線優(yōu)級片率≥40%，廢片率＜3%；3.6DR優(yōu)級片率＞90%，廢片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI優(yōu)級片率＞95%，廢片率＜0.5%；3.8門急診血、尿、便常規(guī)檢驗報告時間≤30分鐘；急診生化、凝血及免疫項目（特殊免疫學檢測除外）≤2小時；一般細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天；心電圖報告時間≤30分鐘；超聲報告時間≤30分鐘；影像常規(guī)檢查項目報告時間≤30分鐘；3.9影像科各類設備單機開機率≥95%；3.10影像診斷與術后診斷符合率≥90%；3.11成分輸血≥85%；3.12急診檢驗項目報告時間＜2小時；3.13臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）3.15免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上；3.16細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%；3.17參加細菌質控（成績合格）；3.18冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%；3.19常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%；3.20術中快速病理診斷準確率≥95%；3.21常規(guī)病理診斷報告準確率≥95%；3.22藥品質量合格率100%；3.23投藥出門差錯率≤1/10000；3.25危急值報告率100%。4.醫(yī)療質量考核辦法1）考核辦法1.臨床科室醫(yī)療質量考核由四部分組成（臨床醫(yī)療、護理、院感控制、合理用藥），考核總分為100分，臨床醫(yī)療占50%，護理占30%，院感控制占10%，合理用藥占10%，醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核總分為100分。2.醫(yī)療質量考核由醫(yī)務處負責組織科主任、臨床專家等，按照考核方法完成對各科室的考核和評分。3.考核過程中對科室存在的問題提出書面整改意見通知書，公布各科室的考核得分及存在問題，科室一周內將整改措施反饋醫(yī)務處。每次督查時，對照上次檢查中存在的問題重點進行檢查，了解整改情況，以達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的。2）獎懲辦法1.每季度對醫(yī)療質量考核評分前5名的臨床科室和前2名的醫(yī)技科室給予全院通報表揚，并作為年度評優(yōu)評先的重要參考指標。2.全年醫(yī)療質量考核評分后5名的臨床科室和后2名的醫(yī)技科室取消評優(yōu)評先資格。3.科室醫(yī)療質量考核年度得分值占科室主任述職及科室年度考核總分的50%。4.重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。五、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理：①貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。②持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。③外科系統(tǒng)還應：A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。①醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。④建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。⑤進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二）急診質量管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門診質量管理與持續(xù)改進：1、依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎金掛鉤。（四）病理質量管理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內質控：①嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。③病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。3、醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七）輸血質量管理與持續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。（九）其他輔助科室質量管理與持續(xù)改進：1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。六、質量管理與持續(xù)改進控制辦法：（一）醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。（六）結合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量管理。醫(yī)療安全管理制度一、對醫(yī)務人員加強職業(yè)道德、職業(yè)紀律教育，不斷提高職業(yè)素質，增加質量安全意識。做到“警鐘長鳴”，牢固樹立“病人第一、質量第一”的理念。二、認真執(zhí)行首診負責制。認真把好急、危、重病人的搶救關。急診醫(yī)師有直接邀請醫(yī)院內各科醫(yī)師會診和接受危重病人住院的權利。病房醫(yī)師不得借故推諉或拒收。急、危、重病人所需急診檢查時，有關科室不得借故拒絕，或拖延檢查。涉及多科搶救的危急重病患者，由病情或傷情為主的科室負責收治，涉及科室協同搶救，堅決杜絕科室間和醫(yī)生間的相互推諉現象，確需轉科時，應先聯系并征得相關科室同意。轉科前應進行必要的處理，對轉送途中有危險的病人，需有醫(yī)護人員護送，以防發(fā)生意外。三、為提高門、急診質量，必須確保一定數量的技術骨干在門、急診工作，并保持穩(wěn)定。進修醫(yī)生、實習醫(yī)生不得單獨值班，進修醫(yī)生、低年資住院醫(yī)生進行各項醫(yī)療操作時，必須在有臨床經驗豐富的主治醫(yī)生指導下進行。醫(yī)療技術骨干在門、急診工作期間，不得安排體檢和外出會診任務。各臨床專業(yè)科室，要有一名科主任負責管理門急診工作，定期檢查門診工作質量，制定切實有效地醫(yī)療安全措施，確保醫(yī)療服務質量。四、各科室人員（包括收費、藥房、檢驗等科室）不得擅自脫崗、離崗，以保持應急狀態(tài)。門急診凡需會診、轉診病人，首診醫(yī)師必須按《病歷書寫規(guī)范》寫好病歷，堅決杜絕空白病歷會診、轉診等現象。凡因病人搶救或會診，被邀請醫(yī)師必須隨即趕到現場，參加搶救，不得推諉、拒絕。五、嚴格執(zhí)行有關手術分類、手術權限的規(guī)定，除搶救病人外，不得越權手術。如原定的手術方案需要調整，必須及時告知患者家屬并重新簽字。六、完善必要的輔助檢查，如病人拒絕檢查，必須在病程錄中記錄，并請其簽字確認。七、重、危患者必須床頭交接班，加強巡視，隨時了解病情變化，及時處理。八、努力學習新知識、新技術，不斷提高醫(yī)護人員自身素質，不擅自應用不成熟的“新經驗”。必須使用時，應及時告知其家屬并簽字。醫(yī)療質量、安全責任追究制度為提高醫(yī)療質量、加強醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，經院辦會研究決定制定我院醫(yī)療質量、安全責任追究制度。一、醫(yī)療質量、安全保證措施（一）加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，嚴格遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程。向新上崗的同志嚴格進行崗前教育和技術培訓。門急診工作堅持首診負責制，首診科室必須嚴格遵守臨界病員處理規(guī)定，妥善處理危重急診、多發(fā)傷及疑難病例。不允許科室之間互相推委。醫(yī)技科室必須樹立為病人熱情服務的觀點。各種急診及日常檢查項目，應及時作出安排。堅持質控管理制度，提高醫(yī)技檢測質量水平，為臨床科室提供優(yōu)質服務。臨床科室必須加強對重點病員的醫(yī)療管理（重點病員包括：危重急診、疑難、高齡術后及高干病員），認真組織病例討論，解決診療難題。各臨床科室要做好各項搶救工作，保證各種搶救設施完好，搶救藥品齊全。重大搶救工作要成立搶救小組，各班之間應做好床頭交接。對突發(fā)性事件，應反應迅速，不得延誤拖延，要加強毒劇藥品的管理。高層病區(qū)應注意意外事件的防范。各行政職能科室，后勤保障部門要做好為第一線的服務工作，對影響工作的關鍵部門（如水、電、氧、重要診療設備）加強定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作正常運轉。醫(yī)院總值班及醫(yī)務處、護理部應做好各項搶救醫(yī)療任務的調度。各部門應服從裁決，有不同意見時，執(zhí)行后再反映討論，但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。二、醫(yī)療安全責任追究制度科室負責人負責科室的醫(yī)療質量、安全，應做到督促科室質控小組和各位工作人員嚴格遵守各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，參與協調和處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。對可能是醫(yī)療事故的應及時報告醫(yī)務處。在落實經濟補償時承擔相應比例的扣款。醫(yī)務處、護理部應定期對各科室的各項規(guī)章制度執(zhí)行情況進行督促檢查，及時反饋。醫(yī)務處、護理部負責醫(yī)療糾紛的日常接待，調查事宜。應做到及時調查醫(yī)患雙方反映的問題，總結后書面報告分管院長。醫(yī)務處負責組織院醫(yī)療事故鑒定委員會對醫(yī)療責任進行鑒定。負責向主管部門匯報醫(yī)療事故發(fā)生經過、鑒定意見及處理辦法。呈請指示意見，落實善后處理事宜。分管院長在接到匯報后，應及時向院長匯報調查處理情況。根據醫(yī)療糾紛的性質分析鑒定結論，依據醫(yī)院《醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）責任追究制度》及職代會文件，由相關科室、個人承擔相應的責任，如因管理因素的，由相關職能科室、分管領導、直至主管領導承擔相應的責任。傳染病管理制度為確保傳染病患者得到及時、有效的救治，防止傳染病疫情擴散，確保市民身體健康，根據《中華人民共和國傳染病管理法》，結合本院實際，特制定傳染病管理制度，具體如下：一、成立醫(yī)院傳染病管理領導小組負責全院傳染病管理的監(jiān)督、管理、實施、獎懲，方針政策的制定，重大傳染病救治的組織協調。領導小組下設辦公室，辦公室負責傳染病日常管理工作，其中，傳染病的救治、會診、轉診等工作由醫(yī)務處管理；傳染病的預檢分診由護理部管理；傳染病登記報告、網絡直報、門診、醫(yī)技、住院登記、考核獎懲、報告培訓工作由預防保健科負責。二、預檢分診制度（一）設立傳染病預檢分診點，具備消毒隔離條件和必要的防護用品，嚴格按照規(guī)范進行消毒和處理醫(yī)療廢物。（二）從事預檢、分診的人員了解衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關規(guī)定，熟練掌握臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度的人員擔任。（三）根據傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預檢、分診工作。預檢分診人員初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。（四）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預防措施。三、診斷及轉診制度（一）對疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的診室進行初診；（二）接診醫(yī)師按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標準和治療要求，采取相應措施；對不能確診的疑似傳染病病人應上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織全院專家組會診，明確診斷，同時上報銅官山區(qū)疾控中心，按照規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔?。（三）按照?guī)定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現場救援、接診，在發(fā)現傳染病病人或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，按照傳染病管理相關規(guī)定進行報告，對確診的傳染病人視病情酌情轉診至市傳染病醫(yī)院進一步治療。（四）對傳染病病人或者疑似傳染病病人書寫病歷記錄以及其他有關資料。（五）尊重患者隱私權，不外泄傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料。四、登記報告管理制度（一）疫情管理、直報人員必須認真學習《傳染病防治法》和其他相關法律法規(guī)以及規(guī)范性技術指導文件，嚴格按要求進行本院的疫情報告管理工作。（二）報告的方式：本院的傳染病疫情信息實行網絡直報，并按要求進行電話報告。（三）報告的程序為：傳染病病例的報告由首診醫(yī)師或其它執(zhí)行職務的人員負責填寫報告卡（按要求電話報告）—>疫情管理人員收卡、登記—>網絡直報（需電話報告銅官山區(qū)疾病預防制中心的按要求報告）。（四）報告病種和報告時限：1．責任報告人發(fā)現甲類傳染病、和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時，應于2小時內以最快方式向銅官山區(qū)疾控中心報告。發(fā)現其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時也應及時報告。同時，通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告；2．對其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾等的病原攜帶者在診斷后24小時內通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告；3．對其它符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標準的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求進行報告。4．個別病種的確認須由相關單位認可后方能上報：（1）脊髓灰質炎，要由國家確認實驗室進行審核確認；（2）甲類傳染病及按甲類管理的傳染病（如傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等），須由省級有確認權限的單位或實驗室進行審核確認；（3）艾滋病，應由省級有確認權限的單位或實驗室進行審核確認。5．在傳染病漏報自查、檢查和暴發(fā)調查中發(fā)現的未報告病例，要及時補充錄入。（五）疫情報告管理工作職責1.建立健全各種疫情管理制度，并認真實施。2.加強培訓工作，提高醫(yī)務人員的疫情報告意識。3.健全門診日志、住院登記本、傳染病登記本、檢驗、檢查傳染病登記本等，備足報告卡，以保證疫情報告工作的正常開展。4.每月對全院進行一次疫情報告情況進行檢查。內容為：門診日志、傳染病登記本、住院病人登記本及傳染病登記本、檢驗科的傳染病檢驗登記本、放射科的傳染病檢查登記本。把疫情檢查情況納入醫(yī)院全年目標考核體系中，并將每月檢查結果進行公布，按制度進行獎懲。5.負責對全院傳染病報告卡的收集、核對、網絡直報、登記、卡片保存等工作。6．負責對全院醫(yī)務人員的傳染病知識及相關法律法規(guī)的培訓，對新入人員傳染病知識的崗前培訓。7．配合疾病控制中心的流調及采樣工作。五、網絡直報制度（一）計算機網絡管理維護及人員配置1．配備專用計算機1臺進行疫情網絡直報工作；2．配備2名工作人員負責傳染病疫情報告卡的收集、錄入、初審及相關傳染病管理工作（1名為專職）；3．信息管理中心負責我院網絡直報系統(tǒng)硬件與網絡維護，以保障其正常運行；（二）責任報告人填卡要求。責任報告人在首次診斷傳染病病人后，應立即填寫完整的合格的傳染病紙質報告卡。包括初次報告、訂正報告（含死亡訂正）。醫(yī)師填卡時，盡力詢問病人的詳細現住地址，得到病人的準確可靠地址，具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街名和門牌號。（三）直報人員職責及網絡填報要求。1．直報人員之一必須為疫情管理人員。負責傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、癥狀監(jiān)測等項工作的網絡直報及電話報告工作；2．直報人員負責每日的收卡、錄入、初審工作。常規(guī)收卡一次，如有特殊情況隨時收卡；常規(guī)錄卡應在17點30分前完成；特殊情況立即錄入，不得延誤；3．將“現住址國標”下拉框逐級選至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，以避免紅卡的出現；如遇到現住地址不詳的卡片，即作為市內、省內和省際流動人口處理：錄卡操作時，在“現住址國標”欄逐級選中“不詳”，并在“現住詳細地址”欄填寫“不詳”或已獲得的內容。系統(tǒng)會自動將此類卡片統(tǒng)計在本地流動人口發(fā)病數內；4．若病人為學生，必須在患者單位欄內填寫學校正式全稱及班級名稱，勿用簡稱；5．妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)；6．紙質卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據，要保留三年備查。六、門診住院登記管理制度（一）門診日志1．門診日志包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址或單位、初診和復診、發(fā)病日期、臨床診斷、醫(yī)生姓名等基本內容，必須逐項錄入完整，不能用癥狀代替診斷。2．門診日志由首診醫(yī)生錄入。（二）住院病人登記：住院登記包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況，須逐項填寫，由各病區(qū)妥善保存。七、檢驗放射登記管理制度（一）檢驗科登記及反饋：登記項目包括送檢科室或醫(yī)生、送檢日期、姓名、性別、送檢樣品、化驗項目、化驗結果、檢驗人員和報告日期，異常結果必須反饋送檢醫(yī)生處，并有記錄。（二）放射科登記及反饋：登記項目包括開單科室、檢查日期、病人姓名、性別、檢查結果、初步診斷和報告日期，異常結果必須反饋送檢醫(yī)生處并有記錄。八、特定傳染病、特定人群醫(yī)療救助及保障制度（一）醫(yī)院應對特定傳染病病人或者特定疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。（二）實行對特定傳染病預檢、分診制度；對特定傳染病或疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。（三）醫(yī)院醫(yī)務人員要主動為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，盡多盡早地發(fā)現感染者。（四）醫(yī)務人員對HIV感染者提供咨詢、關懷服務，不得隨意泄露患者HIV感染隱私。（五）對在我院就診的疑似或確診肺結核病例，及時開具到市結核病定點醫(yī)院就診的轉診單，并告知部分項目實行免費政策。（六）出現重大傳染病疫情時，要嚴格執(zhí)行先診療、后結算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。（七）經費及物資保障：出現重大傳染病疫情時，所需物資由院醫(yī)學工程部、總務處、物流中心、藥劑科調配。（八）在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時，要嚴格按照上級部門要求執(zhí)行相關救治及救助措施。九、報告培訓制度（一）培訓工作由預防保健科牽頭（重大突發(fā)性傳染病可由醫(yī)務處牽頭），科研教學處配合。培訓對象為所有醫(yī)務人員。（二）培訓計劃：每年對所有醫(yī)務人員至少培訓一次，新來人員在崗前培訓時必須進行《傳染病防治法》及傳染病報告相關內容培訓。（三）培訓時間：每年上半年或下半年培訓，新進人員根據到院時間安排培訓。（四）培訓內容：根據需要選擇性的培訓《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療機構預檢分診管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病監(jiān)測信息報告管理辦法》、《食物中毒事故處理辦法》、《傳染病信息報告與管理（修訂版）》、部分《傳染病診斷標準》等。（五）考核：根據培訓內容對參訓人員進行考核（答卷），不合格者需補考至合格為止。十、考核獎懲（一）醫(yī)院預防保健科每月對全院傳染病報告情況進行自查，主要對傳染病登記本、門診日志、住院病人及卡片對照，看是否符合，有無漏報、遲報現象。（二）查登記本、日志及卡片是否填寫完整，清楚，及時。對在自查中發(fā)現的問題根據醫(yī)院獎懲條例給予獎懲。（三）出現傳染病遲報扣科室質量考核分0.5分，當事人扣300元。（四）出現傳染病漏報，扣科室質量考核分1分，當事人扣出500元。（五）卡片填寫不準確或缺項酌情扣科室質量考核分。執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準入管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)師、士管理辦法（試行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）醫(yī)務處嚴格審查醫(yī)師資質，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作。（三）嚴格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入與手術分級管理制度，嚴禁越級開展手術。（四）對取得醫(yī)師資格證的人員，醫(yī)務處協助其辦理注冊手續(xù)并授予處方權，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》交醫(yī)務處留檔。（五）對新調入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書面申請、科室簽具意見后報醫(yī)務處授予處方權后報信息管理中心開通，方能獨立執(zhí)業(yè)。（六）新招聘來院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊，申請?zhí)幏綑?。（七）已取得?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下從事各項診療活動，不能獨立執(zhí)業(yè)。（八）醫(yī)技人員必須取得相應專業(yè)技術資格，經科室考核合格后書面報送醫(yī)務處，在審核同意備案后方可獨立執(zhí)業(yè)和出具相關檢查報告。二、藥師資格準入管理制度（一）嚴格按照《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》等法規(guī)管理醫(yī)院藥學專業(yè)技術人員（以下稱藥師）。（二）藥劑科嚴格審查藥師資質，未取得（中、西藥學）藥師資格者，不得獨立從事藥學專業(yè)技術工作。確因醫(yī)院工作需要需獨立執(zhí)業(yè)，對取得藥士而未達藥師職稱的藥劑人員，應從事藥學專業(yè)技術工作滿3年，并對其人文素質、基礎理論、專業(yè)技能、相關知識與技能進行必要的考試與考核，合格者，藥劑科報分管院長同意，并以書面形式報醫(yī)務處備案后，可以獨立從事藥學專業(yè)技術工作。（三）對新調入有藥師以上專業(yè)技術任職資格人員，先試用3個月，試用期滿后，藥劑科進行必要的綜合考試，考核合格后，藥劑科報分管院長同意，并以書面形式報醫(yī)務處備案后，可以獨立從事藥學專業(yè)技術工作。（四）新到院的高校畢業(yè)生，見習期為1年，不能獨立執(zhí)業(yè)，在上級藥師指導下從事普通處方調配工作，并在藥房、制劑、庫房間輪轉。見習期滿后，如取得專業(yè)技術任職資格，由本人將資格證書復印件報醫(yī)務處備案；如未取得專業(yè)技術任職資格，同見習期管理。醫(yī)療安全（不良）事件管理制度一、目的1、通過對醫(yī)療安全不良事件的揭露，進行資料收集、原因分析、制定改進方案，以促進達到患者安全的目標，并有效、及時地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。2、為了維護患者安全的醫(yī)療環(huán)境，建立“自愿上報的危機管理意識”，凡發(fā)生或發(fā)現有關患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責任上報。3、醫(yī)院鼓勵員工人人參與醫(yī)院管理，上報可能導致患者不安全的事件，并提高警覺及事先預防。二、不安全事件分類1、意外事件（Accident，Ⅰ級事件）是指非因當事人故意、過失、行為不當或不做所導致不可預見的事故或不幸，通常有不良的后果。2、重大不良事件（SentinelEvent，Ⅱ級事件）是指實施醫(yī)療行為后導致患者意外死亡或主要功能永久性喪失（與患者自然疾病過程或患者基礎狀況無關），或發(fā)生下列事件：如患者自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血制品導致溶血反應、患者手術部位辨識錯誤等。3、未造成傷害的不良事件（NoHarmEvent，Ⅲ級事件）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。4、接近差錯（NearMiss，Ⅳ級事件）是指由于不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的時間或情況并未真正發(fā)生。5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者額外經濟損失的事件；可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來經濟損失的事件；可能（或已）給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件；其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。三、不安全事件處理原則1、事件發(fā)生時，現場醫(yī)務人員應迅速搶救患者及傷員，安撫家屬情緒，以降低傷害、維護患者安全為原則，妥善保護有可能會引發(fā)事件的所有物品和現場，發(fā)生糾紛時報警。2、意外事件：告知相關部門/科室負責人，若涉及財物損失，則需告知院保衛(wèi)部門，由該部門/科室提出改善方案，納入患者安全項目持續(xù)監(jiān)測。3、重大醫(yī)療不良事件：告知院部，立即采取搶救措施，填寫不安全事件報告表，并由醫(yī)療安全管理委員會進行根本原因分析，研究改進措施。4、未造成傷害的不良事件與接近差錯：經由常規(guī)程序處理，有該部門/科室提出改進方案，并納入患者安全項目持續(xù)監(jiān)測。四、處理流程1、及時補救對發(fā)生的任何不安全事件，特別是對患者造成傷害的不良事件，要當機立斷，及時補救，對員工進行不安全事件報告流程的培訓，一旦發(fā)生，相關人員及部門應按照政策要求及時進行報告。2、及時上報：（1）上報內容：按不良事件上報表填寫，該表一式兩份，一份上報職能部門，一份科室留存。后期網上直報。（2）上報流程：1）早發(fā)現早報告：（一）一般事件（Ⅲ級事件或Ⅳ級事件）報告時限為24~48小時以內；（二）嚴重不良事件，（Ⅰ級事件或Ⅱ級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，由其核實后上報分管院領導。事后在24~48小時內補填《不良事件報告表》。2）緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。3）工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應首先報總值班，由總值班通知相關科室處理。4）上報部門：醫(yī)務處：醫(yī)療安全（不良）件；護理部：護理安全（不良）事件；院感辦：感染相關安全（不良）事件；藥劑科：藥品安全（不良）事件；設備科：器械、設備安全（不良）事件；總務科：設施安全（不良）事件；醫(yī)務科：服務及風紀安全（不良）；保衛(wèi)科：消防或醫(yī)院人員安全不良事件。3、調查分析、持續(xù)改進（1）部門/科室負責人、醫(yī)務處、護理部及其他職能部門根據事件的嚴重程度進行討論，并根據各項不安全事件的處理原則進行處理、提出整改方案。（2）對不安全事件的調查、分析、處理過程中要協調一致，密切配合，做到客觀公正，對事不對人。4、做好保密工作，不得向任何無關人員透露，不得復印不安全事件表，所有對患者及家屬的談話均應由患者的主管醫(yī)生或醫(yī)院指定人員來完成。五、建立“鼓勵上報”機制1、醫(yī)院倡導“鼓勵上報”不安全事件的氛圍，凡發(fā)生或發(fā)現有關患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責任上報。尤其是接近差錯，雖然事件尚未發(fā)生，但有可能危及患者安全，如醫(yī)療儀器設置或維護不當、環(huán)境設施不安全、作業(yè)流程有潛在缺失等。2、對事件的處理應從醫(yī)院運作系統(tǒng)方面查找原因、改進流程，而不應以單純懲罰個人為解決問題的主要手段。3、醫(yī)院鼓勵所有工作人員自愿（可匿名）上報不安全事件至醫(yī)務處、護理部及其他職能部門；對上報人員的資料采取相應保密措施，不得泄露員工的任何信息。4、對非當事人的上報人員給予獎勵（同一事件的第一上報人者，按色總院（2012）86號文執(zhí)行）。5、對當事者隱瞞不報者采取處罰措施，對非當事者而知曉事件不報者均采取教育批評措施。6、在不良事件上升為糾紛前報告的，在醫(yī)療侵權賠償責任處罰中可給予減輕處罰。7、隱瞞不報，導致損害后果擴大、醫(yī)患沖突升級的，嚴格依照醫(yī)療侵權賠償責任分配規(guī)定進行處罰，不能再以任何理由減輕處罰。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度一、科室發(fā)生或發(fā)現重大醫(yī)療過失行為后，應參照《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》立刻向醫(yī)務處（醫(yī)患協調辦公室）報告，醫(yī)務處（醫(yī)患協調辦公室）應于12小時內向衛(wèi)生行政管理部門報告。報告的內容包括：（一）科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；（二）當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和/或專業(yè)技術職務任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求；（七）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。二、醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫(yī)務處（醫(yī)患協調辦公室）應當自協商解決之日起7日內向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報告。報告的內容包括：（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療損害、醫(yī)療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；（二）協議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對當事醫(yī)務人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；（六）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內容。三、醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協商或衛(wèi)生行政部門調解解決的，醫(yī)務處（醫(yī)患協調辦公室）應當在協商（調解）解決后7日內向衛(wèi)生行政管理部門書面報告。報告的內容包括：（一）醫(yī)療事故技術鑒定書；（二）雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額；（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)院對當事醫(yī)務人員的處理情況；（五）醫(yī)院整改措施；（六）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；（七）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內容。四、醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫(yī)務處（醫(yī)患協調辦公室）應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內衛(wèi)生行政管理部門做出書面報告。報告的內容包括：（一）人民法院的調解書或判決書；（二）人民法院調解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對當事醫(yī)務人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對當事醫(yī)務人員的行政處理建議；（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。五、科室違反本規(guī)定未按時上報，將嚴格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定》加倍處罰。新技術準入制度一、為了加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。二、本制度所指的醫(yī)療新技術，分為探索性技術、限制性技術和一般技術三類：（一）探索性新技術：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。（二）限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。（三）一般性新技術：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。三、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用醫(yī)療新技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。四、科室開展醫(yī)療新技術應向醫(yī)院提交相應申報資料：（一）新技術項目負責人資質證明材料；（二）新技術項目組人員資質證明材料；（三）國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料；（四）新技術開展的必要性和可行性；（五）新技術開展的實施方案和風險預案；（六）如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件；（七）以及需要提供的其他相關資料。五、開展醫(yī)療新技術必須履行下列程序：（一）開展一般性新技術由科室向醫(yī)務處申報，填寫申請審核表，醫(yī)院科學技術委員會組織專家論證，經醫(yī)院科學技術委員會批準后實施；（二）開展限制性新技術由科室向醫(yī)務處提交申請資料，醫(yī)務處審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經醫(yī)院科學技術委員會同意，醫(yī)務處根據規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批準后實施；（三）開展探索性新技術，由科室向醫(yī)務處提交可行性報告，經醫(yī)院科學技術委員充分論證同意后，醫(yī)務處根據規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批準后實施。六