《上消化道出血》醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)課程培訓(xùn)

上消化道出血上消化道出血下消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、肝膽、胰腺、十二指腸，常表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血。屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸、直腸、肛管，常表現(xiàn)為便血。上消化道大量出血

出血量：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、便血急性失血性周圍循環(huán)衰竭。病因

上胃腸道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾?。ㄒ唬┥衔改c道疾病

食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)空腸疾病

：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克羅恩病食管炎食管潰瘍食管癌食管異物損傷

Mallory-Weisstear（食管賁門粘膜撕裂綜合征）

Dieulafoy'sLesion

（胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂）

胃角潰瘍胃癌胃間質(zhì)瘤胃息肉十二指腸降部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍（二）門靜脈高壓

門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病食管靜脈曲張

胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1、膽道出血2、胰腺疾病累及十二指腸3、胸或腹主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾病

血液?。貉巡　TP、DIC、白血病、再生障礙性貧血及其他凝血機(jī)制障礙。尿毒癥。血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜。風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷，顱內(nèi)病變，呼吸窘迫、重癥心力衰竭等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生急性糜爛性出血性胃炎以及急性胃粘膜損傷。急性感染性疾病：腎綜合征出血熱、登革熱、爆發(fā)型肝炎?？鼓齽┻^量等臨床上最常見的病因：消化性潰瘍：占30～50%；急性糜爛出血性胃炎：占20%～30%；食管胃底靜脈曲張破裂:占20%；胃癌:占5%1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、貧血及血象變化4、氮質(zhì)血癥5、發(fā)熱臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量及速度食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大且速度快可為鮮紅色或伴血凝塊。需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵

硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物

2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

頭暈肢體冷感乏力心率加快暈覺血壓偏低煩躁不安面色蒼白四肢濕冷口唇發(fā)紺呼吸急促血壓下降心率加快尿量減少一般表現(xiàn)

嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)3、貧血及血象變化失血性貧血出血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，出血停止后逐漸將至正常，如持續(xù)升高，提示出血未停止。出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。

4、氮質(zhì)血癥

可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥.腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭

5、發(fā)熱

大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：可能為循環(huán)血量減少、急性周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查：上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法。病情允許的情況下，出血24∽48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察病灶的情況，有無(wú)活動(dòng)性出血或評(píng)估再出血的的危險(xiǎn)性，明確出血病因，也可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備：需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。膠囊內(nèi)鏡對(duì)排除小腸病變引起的出血有特殊價(jià)值。

X線鋇餐造影檢查

:主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行診斷要點(diǎn)1.上消化道出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血的病因診斷上消化道出血診斷的確立

1、診斷根據(jù)

（1）嘔血、黑便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（4）Hb↓、RBC↓的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)確診：急診胃鏡注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑便，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便，有助于早期診斷。2、鑒別診斷：1）、排除消化道以外的出血因素（1）排除來自呼吸道出血：因大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。（2）排除口鼻部、咽喉部出血：注意詢問病史及局部檢查鑒別（3）排除進(jìn)食動(dòng)物血、活性碳及鉍劑、鐵劑、中草藥等藥物引起的黑便：注意詢問病史及觀察大便情況鑒別，一般藥物所致的黑便，缺乏光澤。2）、判斷上消化道還是下消化道出血

判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾病史或嘔血史。多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史。出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇中、下腹痛或里急后重特征性臨床表現(xiàn)嘔血伴柏油樣便。便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，黑便或大便隱血（+）無(wú)血塊。暗紅或鮮紅色血便（大量出血時(shí)可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血

出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑便出血量>50~100ml/日嘔血胃內(nèi)積血>250~300ml/次全身癥狀出血量>400~500ml周圍循環(huán)衰竭出血量>1000ml２、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４、體位變化：平臥→坐位BP↓>15∽20mmHg、P↑>10次/分

示血容量明顯不足，需緊急輸血。SBP<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)

示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。５、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無(wú)貧血的影響。出血病因的診斷消化性潰瘍：多數(shù)病人有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；出血以冬、春季節(jié)多見；出血前可有飲食失調(diào)、勞累或精神緊張、受寒等誘因，且常上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。急性胃黏膜損傷：有服用阿司匹林、保泰松、糖皮質(zhì)激素等損傷胃黏膜的藥物史或酗酒史，有創(chuàng)傷、顱腦損傷、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)。食管胃底靜脈曲張破裂出血：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病等引起肝硬化的病因，且有肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)胃癌：多發(fā)生在40歲以上的男性，伴食欲不振，進(jìn)行性消瘦。

治療

一.一般急救措施二.積極補(bǔ)充血容量三.止血措施

一、一般急救措施

臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等二、迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克立即查血型和配血，在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血，盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起的臟器功能衰竭。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克：SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%），心率大于120次/min（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%?！旁谝磺兄委煷胧┲住?/p>

三、止血措施

非曲張靜脈上消化道出血1、藥物治療：抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑2、內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、止血夾3、手術(shù)治療4、介入治療：血管栓塞治療

胃鏡下止血

①直接噴灑止血藥：如5～10%孟氏液；去甲腎上腺素；凝血酶。止血率80～90%。②高頻電凝止血：利用高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白凝固，血管閉塞而止血。③激光止血；激光照射于出血灶，產(chǎn)生熱能，局部高溫使組織蛋白凝固，血管閉塞而止血。④微波止血：微波照射于出血灶，產(chǎn)生熱效應(yīng)，引起蛋白凝固而止血。⑤熱探頭凝固止血：將特制的熱探頭，經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)，在直視下接觸出血灶使蛋白凝固而止血。⑥局部注射血管收縮劑或硬化劑；如1/10000腎上腺素、無(wú)水酒精、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、利多卡因、高滲鹽水等等。內(nèi)鏡治療：熱探頭噴射性出血

鈦夾止血

3、手術(shù)治療內(nèi)科保守治療無(wú)效4、介入治療不能耐受手術(shù)和內(nèi)鏡者選擇性腹腔動(dòng)脈造影動(dòng)脈灌注治療：用導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體后葉素0.2～0.4u/min。或明膠海棉動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。止血措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血：降門脈壓；抑酸藥；改善凝血機(jī)制的藥物2、三腔氣囊管壓迫止血:用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

3、內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎

、組織黏合劑注入。

4、手術(shù)治療：食管胃底靜脈曲張破裂大量出血內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)或經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。止血藥一、常規(guī)止血藥物1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、維生素K1：為肝臟合成凝血因子所必需的藥物抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰胃美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑（波立特）埃索美拉唑（耐信）血管收縮藥（使內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮,門脈血流減少）

垂體后葉素加壓素血管擴(kuò)張藥(主要使門脈系統(tǒng)及側(cè)支血管擴(kuò)張、阻力減低、從而降低門脈壓），硝酸甘油酚妥拉明生長(zhǎng)抑素（收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流）善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）降門脈壓藥食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定

硬化劑注射內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)

1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)。放射介入治療

2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

嘔血和/黑便

穩(wěn)定生命體征為急診內(nèi)鏡（放射）檢查治療創(chuàng)造條件急診內(nèi)鏡檢查非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血

抑內(nèi)鏡放射外科降門脈壓藥物+內(nèi)鏡放射外科酸治療介入手術(shù)三腔二囊管治療介入手術(shù)藥

電注血激選擇性選擇性套硬套扎PTOTIPS分?jǐn)嗄涔芄鈩?dòng)脈藥動(dòng)脈栓扎化+流流或鉗物灌注塞硬化熱夾護(hù)理診斷體液不足與上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與消化道出血后貧血、失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)恐懼與危及健康和生命有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克CONTENTS護(hù)理措施一般護(hù)理治療配合病情觀察心理護(hù)理1234一般護(hù)理治療配合4健康教育一般護(hù)理1．休息與體位活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。2.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食，食管靜脈叢出血者限制蛋白質(zhì)和鈉。3、生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。配合治療01Addtitle用藥護(hù)理Addtitle三腔兩囊管壓迫止血的護(hù)理1、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量2、配合醫(yī)生實(shí)施止血治療3、做好配血、備血及輸血準(zhǔn)備4、肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血5、觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)三腔兩囊管壓迫止血并發(fā)癥及的注意事項(xiàng)保持有效牽引防窒息（充氣不足、氣囊破裂）測(cè)壓氣囊放氣（20-30min/12-24h)心理護(hù)理壓迫時(shí)間（3-4天）拔管護(hù)理（觀察24小時(shí)）三腔兩囊管壓迫止血護(hù)理定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，避免過高壓迫或不足無(wú)法止血。每12-24小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15-30分鐘，避免食管胃底黏膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物病情觀察1、生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。

2、出血程度及出血量的觀察觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。3、微循環(huán)功能觀察觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。

4、準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。

5、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%--15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人止血量500--1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、臉色蒼白收縮壓下降100次/分左右70--100g/L重度占全身總血量30%左右，成人止血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L失血量估計(jì)繼續(xù)或再次出血的征象反復(fù)嘔血。黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)