專病查房腦梗死課件

腦

梗

死1專病護(hù)理查房NICU2019.08.272病情簡介患者：李X

X診斷大面積腦梗死、高血壓病、冠心病、急性心肌缺血3基本信息女，70歲，住院號：1165682，退休，與2019.8.16以大面積腦梗死收入院。主訴突發(fā)右側(cè)肢體無力,伴意識模糊五小時(shí)余。既往史高血壓、冠心病、腦梗死T:36.4℃P:80次/分意識：嗜睡合作程度：不合作R:18次/分BP:200/70mmHg4一般體檢感覺功能：不合作；運(yùn)動(dòng)功能：右上下肢肌力０-1級，肌張力低，左側(cè)肌力5級，肌張力可。雙側(cè)下肢無水腫。右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔直徑3mm，光反射靈敏，雙側(cè)眼球左側(cè)凝視，右鼻唇溝淺。構(gòu)音障礙，吞咽困難。腦神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)功能反射功能橈骨膜反射：++；肱二頭肌反射：++膝反射：不合作； 肱三頭肌反射：++病理征Babinski征：左側(cè)-右側(cè)+5NIHSS評分:

22洼水飲水實(shí)驗(yàn)：3級?？企w檢中醫(yī)體檢望精神萎靡，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃聞呼吸音？問切脈弦滑6肢體乏力?？企w檢1.特殊檢查?8月16日顱腦CT：雙側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞。?左側(cè)大腦半球大面積腦梗死。?心電圖：竇性心動(dòng)過緩，左心室肥大伴繼發(fā)ST-T改變

?動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房室性早搏，可見ST-T段改變72.實(shí)驗(yàn)室檢查?

血脂HDL-C：1.68mmol/L,↑LDL-C：4.03mmol/l，↑總膽固醇：6.79mmol/l

↑脂蛋白：684.1.4mg/L

↑?血常規(guī)：白細(xì)胞：19.64*109/L

↑中性粒細(xì)胞百分比：85.6%

↑淋巴細(xì)胞百分比：6.8%

↓輔助檢查8月16日

8月17日8月19日嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物30ml。給予胃腸減壓、脫水及護(hù)胃治療停胃腸減壓，鼻飼流質(zhì)飲食P

140次/分BP

212/70mmHg給予胺碘酮泵控制心率88月18日T38.8度，給予物理降溫，抗感染治療病情發(fā)展甘露醇銀杏達(dá)莫曲美他嗪降顱內(nèi)壓護(hù)腦改善循環(huán)營養(yǎng)心肌營養(yǎng)神經(jīng)抗血小板聚集氯吡格雷依達(dá)拉奉神經(jīng)節(jié)苷酯阿托伐他汀9降降可復(fù)脂脂制性治療方案與腦梗死后神經(jīng)功能受損所致軀體移動(dòng)障礙與腦梗死后神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難有關(guān)吞咽障礙與腦梗死后顱內(nèi)水腫壓迫腦組織有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降發(fā)熱與肺部感染有關(guān)護(hù)理問題語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)10護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)密切觀察病情變化，保持安靜用藥觀察，配合處理調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降生命體征正常，無顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)。護(hù)理措施11護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)生活護(hù)理安全護(hù)理康復(fù)護(hù)理軀體移動(dòng)障礙病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)護(hù)理措施12護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評估吞咽程度飲食指導(dǎo)防止窒息吞咽障礙病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常護(hù)理措施13護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)心理護(hù)理溝通方法指導(dǎo)語言康復(fù)訓(xùn)練語言溝通障礙病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)護(hù)理措施14護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)觀察病情物理降溫3及時(shí)更換衣物發(fā)熱體溫降至正常護(hù)理措施15辯證施護(hù)急性期臥

避免精神

多食辛溫床休息，

刺激。 開竅，除注意安全 痰息風(fēng)之防護(hù)。 品。良肢位擺放。專病查房－－辯證施護(hù)生活起居情志護(hù)理飲食護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)1617腦

梗

死定義、分類、流行病學(xué)、血液循環(huán)病因和危險(xiǎn)因素、三級預(yù)防、早期識別臨床特點(diǎn)、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理健康教育治療新進(jìn)展18又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦血管疾病中最常見，占70%。腦梗死－－定義19腦血栓形成腦梗死腦栓塞腦梗死－－分類20是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈

管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流

減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成－－定義21是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙，約占腦梗死的15％-20%。腦血栓－－定義22存活者中3/4不同程度喪失勞動(dòng)力

40%重度致殘219/10萬（城市）185/10萬（農(nóng)村）116/10萬（城市）142/10萬（農(nóng)村）高發(fā)病率高致殘率高死亡率腦梗死－－流行病學(xué)23是我國老年人健康的最主要?dú)⑹?

每年新發(fā)病例:?

每年死亡病例:＞250萬＞150萬每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中腦梗死－－流行病學(xué)24l

全國腦梗死存活者: 600～700萬l

其中75-80%會留有不同程度殘疾：偏癱、麻木、言語困難、吞咽障礙、視力障礙、情感異常、臥床、癡呆等，40%生活不能自理l

人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本

性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。

腦的十年(Decade

of

Brain)喬治.布什對人性的剝奪腦梗死－－流行病學(xué)25經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用＞ 100億每年因腦血管病的支出≥ 200億F高致殘率F高額的醫(yī)療費(fèi)用卒中后抑郁人群

>1/3腦梗死－－流行病學(xué)26腦梗死－－流行病學(xué)27）、腦動(dòng)脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源?頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分?椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)丘腦、內(nèi)囊后支后

1/3、全部腦干和小腦的血液腦梗死－－血液循環(huán)28頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時(shí)，側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源。大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）腦梗死－－血液循環(huán)29大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部雙側(cè)后交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端腦梗死－－血液循環(huán)30腦栓塞與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)：梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30％左右）。腦梗死－－病理31腦血栓形成腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高

血壓最常見）；腦動(dòng)脈

炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因

所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。腦栓塞心源性（最常見:60－75％）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明約30％腦栓塞不能確定病因。腦梗死－－病因32可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率腦梗死－－危險(xiǎn)因素33腦梗死－－危險(xiǎn)因素（高血壓）34腦梗死－－危險(xiǎn)因素（糖尿?。?5腦梗死－－危險(xiǎn)因素（房顫）36腦梗死－－危險(xiǎn)因素（TIA,頸動(dòng)脈狹窄）37吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)不良生活方式增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦梗死－－危險(xiǎn)因素38一級預(yù)防發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個(gè)體，干預(yù)可控制的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生。二級預(yù)防針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個(gè)體，早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預(yù)防腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。腦梗死－－三級預(yù)防391個(gè)口號5種表現(xiàn)4個(gè)環(huán)節(jié)3個(gè)動(dòng)作2個(gè)要點(diǎn)腦梗死早期識別40腦梗死－－早期識別腦梗死－－早期識別（5種表現(xiàn)）41l

期識別癥狀l快速轉(zhuǎn)運(yùn)l轉(zhuǎn)運(yùn)到合適醫(yī)院

l及時(shí)正確的治療腦梗死－－早期識別（4個(gè)環(huán)節(jié)）42說話平舉微笑43腦梗死－－早期識別（3個(gè)動(dòng)作）就地放平，將其頭部偏向一側(cè)腦梗死－－早期識別（2個(gè)要點(diǎn)）44時(shí)間就是大腦！腦梗死－－早期識別（1個(gè)口號）45腦梗死－－臨床特點(diǎn)腦血栓形成腦栓塞多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、糖尿病者；可發(fā)生予任何年齡，以青壯年多見。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1-2日達(dá)到高峰局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀多有原發(fā)病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積。46血液化驗(yàn)血常規(guī)、血生化、血糖、血脂、血流變、D二聚體等。頭顱CT發(fā)病24h后出現(xiàn)低密度影像。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。低密度影像47腦梗死－－輔助檢查MRI可顯示早期缺血組織的大小、部位及小梗死灶腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。腦梗死－－輔助檢查48腦血栓形成腦栓塞中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者既往有栓子來源的基礎(chǔ)疾病靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷CT或MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，可有助于明確診斷49腦梗死－－診斷要點(diǎn)急性期－溶栓時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA。適應(yīng)癥：年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級；排除TIA；CT排除腦出血

而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血

素質(zhì)。腦梗死－－治療要點(diǎn)50急性期－調(diào)整血壓高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。腦梗死－－治療要點(diǎn)51急性期－控制腦水腫腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、甘油果糖、速尿等。腦梗死－－治療要點(diǎn)52急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血腦梗死－－治療要點(diǎn)53。急性期－血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。腦梗死－－治療要點(diǎn)54急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦苷肌肽等丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。腦梗死－－治療要點(diǎn)55急性期－手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。急性期－高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。腦梗死－－治療要點(diǎn)56恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。腦梗死－－治療要點(diǎn)57腦栓塞與腦血栓形成治療要點(diǎn)基本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；補(bǔ)液、脫水治療過程中注意保護(hù)心功能。腦梗死－－治療要點(diǎn)58休息與臥位：急性期絕對臥床休息。安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。保持呼吸道通暢：長期臥床者定時(shí)翻身拍背。飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。

生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。腦梗死－－一般護(hù)理59腦梗死－－康復(fù)護(hù)理仰臥位側(cè)臥位60踝足矯形器丁字鞋足下垂腦梗死－－康復(fù)護(hù)理61急性期后床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腦梗死－－康復(fù)護(hù)理62Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)腦梗死－－康復(fù)護(hù)理63橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖)腦梗死－－康復(fù)護(hù)理64物理治療磁療慢性小腦電刺激65心理護(hù)理與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視。向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除 其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腦梗死－－健康教育66飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。腦梗死－－健康教育67休息活動(dòng)指導(dǎo)急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位,注重保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。68腦梗死－－健康教育服藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬服藥時(shí)必須按醫(yī)囑服用，不可隨意增減藥量或突然換藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。腦梗死－－健康教育69家庭護(hù)理指導(dǎo)向病人及家屬介紹腦梗死病人的家庭護(hù)理和自我保健知識。腦梗死－－健康教育70超早期腦梗死的溶栓治療

靜脈溶栓：尿激酶（100-150IU）纖溶酶原激活物(t-PA)（0.9mg/kg)動(dòng)脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓藥物聯(lián)合超聲溶栓機(jī)械取栓腦梗死－－治療新進(jìn)展71用藥注意事項(xiàng)即刻準(zhǔn)確采取血標(biāo)本送檢,如凝血酶原時(shí)間，出、凝血時(shí)間,纖維蛋白原等。藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注。。腦梗死－－治療新進(jìn)展72溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)密切觀察有無消化道及皮下出血現(xiàn)象。24

h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管24

h內(nèi)密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體恢復(fù)情況。腦梗死－－治療新進(jìn)展73神經(jīng)干細(xì)胞移植-未來的希望已有證據(jù)表明，神經(jīng)干細(xì)胞在特定的條件下具有再生能力。激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞或植入外源性神經(jīng)干細(xì)胞，通過其潛在的自我修復(fù)功能，使受損組織得以新生。腦梗死－－治療新進(jìn)展74思考題肌力分幾級？0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級：正常肌力。溶栓用藥后的護(hù)理要點(diǎn)？答:密切觀察有無消化道及皮下出血現(xiàn)象。24

h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管24

h內(nèi)密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體恢復(fù)情況。75急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療76動(dòng)脈溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓血管內(nèi)栓子清除術(shù)血管內(nèi)栓子吸取術(shù)血管形成及支架植入