產(chǎn)后出血醫(yī)學(xué)課件

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圍產(chǎn)期出血性疾病妊娠早期妊娠晚期產(chǎn)后

產(chǎn)婦死亡四大原因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染

概述summarize

產(chǎn)后出血是分娩期最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。占分娩總數(shù)的2~3%

定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)+

失血量超過(guò)500ml或剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml者稱產(chǎn)后出血。占分娩總數(shù)的2~3%，是產(chǎn)婦首位死亡原因。定義出血時(shí)間+失血量=產(chǎn)后出血出血時(shí)間：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量：陰道分娩時(shí)出血量超過(guò)500ml

剖宮產(chǎn)時(shí)出血超過(guò)1000ml

產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出前、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)—稱第四產(chǎn)程發(fā)病率2%~3%—嚴(yán)重低估正常分娩產(chǎn)后止血機(jī)制血管收縮、子宮的收縮及縮復(fù)作用，壓迫螺旋動(dòng)脈關(guān)閉血管管腔——生命結(jié)扎線凝血系統(tǒng)的激活——形成纖維蛋白栓一、病因

子宮收縮乏力：最常見(jiàn)，占產(chǎn)后出血70~80%胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙

4個(gè)因素互為因果，相互影響子宮收縮乏力全身因素(Tone)局部因素胎盤因素

宮腔異物(Tissue)軟產(chǎn)道裂傷(Trauma)凝血功能障礙(Thrombin)（一）子宮收縮乏力最主要原因

1）全身因素：

2）產(chǎn)科因素：3）局部因素：子宮發(fā)育不良或畸形

子宮過(guò)度膨脹子宮肌壁受損子宮肌纖維受損（二）胎盤因素胎盤因素引起的產(chǎn)后出血約占10%，且近年來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)時(shí)的宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。16胎盤殘留胎盤滯留胎盤粘連

植入

三種情況1、胎盤滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常見(jiàn)情況及處理：

1）胎盤剝離后未排除宮縮乏力或膀胱充盈——加強(qiáng)宮縮或排空膀胱

2）胎盤嵌頓（內(nèi)口痙攣）不恰當(dāng)使用宮縮劑粗暴按摩子宮

——解痙

3）胎盤剝離不全

過(guò)早或過(guò)度牽拉臍帶（胎盤剝離的征象）

------人工剝離胎盤。2、胎盤粘連和胎盤植入

1）胎盤粘連：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層。

可是全部粘連，或部份粘連。處理：人工剝離胎盤。2）胎盤植入：絨毛穿入肌層甚至達(dá)漿膜層兇險(xiǎn)性前置胎盤處理：多需手術(shù)切除子宮或介入手術(shù)栓塞子宮動(dòng)脈。3）胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮，引起出血

處理：刮宮術(shù)

軟產(chǎn)道損傷引起的產(chǎn)后出血約占20%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡在發(fā)達(dá)國(guó)家非常罕見(jiàn)，主要發(fā)生在圍產(chǎn)期保健不全的國(guó)家和地區(qū)。包括;

會(huì)陰陰道宮頸子宮下段（三）軟產(chǎn)道裂傷（四）凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見(jiàn)的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。原因：

1、妊娠合并凝血功能障礙性疾?。涸l(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等

2、妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、死胎·出血特點(diǎn)：持續(xù)不凝血伴身體其他部位出血

二、臨床表現(xiàn)

陰道流血過(guò)多+

失血引起的并發(fā)癥

（休克或貧血）不同原因引起的產(chǎn)后出血其臨床表現(xiàn)不同（發(fā)生時(shí)間及出血特點(diǎn)不同）（一）軟產(chǎn)道裂傷1、發(fā)生時(shí)間：胎兒娩出后立即出現(xiàn)2、出血特點(diǎn)：色鮮紅，持續(xù)不斷，可多可少（二）胎盤因素1、發(fā)生時(shí)間：胎兒娩出幾分鐘后、胎盤娩出前的間隙性陰道流血2、出血特點(diǎn)：可多可少，暗紅色，可有血凝塊。僅胎盤殘留在胎盤娩出后出血。（三）子宮收縮乏力1、發(fā)生時(shí)間：胎盤娩出后出現(xiàn)出血2、腹部體征：子宮軟或時(shí)軟時(shí)硬，無(wú)隆起子宮輪廓，宮底升高，子宮呈袋狀3、按摩子宮和應(yīng)用子宮收縮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少（四）凝血功能障礙1、持續(xù)性陰道流血，血液不凝，不易止血，全身多部位出血2、孕前、孕期有出血傾向3、凝血功能檢查異常三、診斷出血原因的判斷出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估30

診斷出血原因的判斷

準(zhǔn)確估計(jì)出血量測(cè)量失血量的方法1、稱重法2、容積法3、面積法一般目測(cè)（粗略估計(jì)）為實(shí)際出血量的1/2。

產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量為24小時(shí)出血量的3/4出血量的測(cè)量稱重法：胎兒娩出后接血敷料濕重-使用前敷料干重/1.05=失血量容積法:接血容器收集血液放入量杯測(cè)量面積法：按紗布血濕面積粗約估計(jì)目測(cè)法：不可靠但臨床沿用至今，一般低估30%~50%，出血越多偏差越大休克指數(shù)定義：休克指數(shù)=脈數(shù)/收縮壓（mmHg）臨床意義：SI=0.5正常

≤0.5~1.0輕度休克

1.0~1.520~30%1.5~2.030~50%＞2.0＞50%，重度休克準(zhǔn)確估計(jì)失血量意義重大

避免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)出血原因判斷37

鑒別點(diǎn)

產(chǎn)后宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷出血時(shí)間胎盤娩出后不久胎兒娩出后立即出現(xiàn)出血特點(diǎn)間歇性、暗紅色持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況軟、不良良好、硬子宮底不清正常高度用宮縮劑后出血減少或停止出血不改變陰道檢查無(wú)產(chǎn)道裂傷產(chǎn)道有裂傷血液來(lái)自宮腔

裂傷處活動(dòng)性出血低血容量與臨床征侯的關(guān)系產(chǎn)婦總血容量為體重的9%總血容量中3/4維持機(jī)體有效循環(huán)，1/4維持重要臟器微循環(huán)灌注

產(chǎn)后出血病因診斷（一）胎盤娩出前的出血：

1.胎盤因素

2.軟產(chǎn)道損傷（二）胎盤娩出后的出血

子宮收縮乏力，胎盤殘留（三）凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的規(guī)范診斷格式：產(chǎn)后出血病因診斷（子宮收縮乏力、、、）失血性貧血或失血性休克四、處理

處理原則：1、針對(duì)病因，迅速止血；2、補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；3、預(yù)防感染。產(chǎn)后出血處理過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)：正確判斷出血量針對(duì)病因止血及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正失血性休克——復(fù)蘇的關(guān)鍵

42（一）止血

針對(duì)病因，迅速止血子宮收縮乏力性出血：

加強(qiáng)宮縮(1)按摩子宮——第一反應(yīng)經(jīng)腹壁按摩子宮。腹部—陰道雙手按摩子宮底注意：要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。（2）子宮收縮藥物

①縮宮素（催產(chǎn)素）oxytocin

宮底或肌肉注射

靜脈滴注或推注

起效快維持時(shí)間短

作用效果與受體有關(guān)

②麥角新堿ergometrine

肌肉或?qū)m底注射

持續(xù)強(qiáng)直性收縮

只能產(chǎn)后止血

（心臟病者或高血壓病慎用）

③前列醇misoprostol（前列腺素）

米索起效慢但作用時(shí)間長(zhǎng)用藥方便（口服、陰道、肛門）優(yōu)勢(shì)：穩(wěn)定、保值期長(zhǎng)、價(jià)格用途廣：抗早孕中晚期孕引產(chǎn)產(chǎn)后止血卡前列素氨丁三醇（欣母沛）

肌肉或?qū)m底注射或?qū)m頸注射

持續(xù)強(qiáng)直性收縮

治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的首選藥物(2)宮腔紗條填塞——宜早進(jìn)行

有效止血，大多出血到這一步都能得到有效控制——常用置疑：

隱形出血、感染

宮腔水囊填塞操作更便捷止血效果好壓縮伸展性能適應(yīng)宮腔尤其對(duì)宮角出血取出簡(jiǎn)便容易B-Lynch(背帶)縫合盆腔血管結(jié)扎盆腔血管栓塞-TAE

transcatherarterialembolization子宮切除hysterectomy多見(jiàn)于前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷如有生命危險(xiǎn)時(shí)，子宮切除是一種快速、安全的手段喪失生育能力初產(chǎn)婦占25%2.胎盤因素

胎盤剝離不全，胎盤粘連徒手剝離胎盤滯留徒手剝離胎盤部分殘留大刮匙清除胎盤植入子宮次全切除

胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出，宮腔探查或人工剝離胎盤人工剝離胎盤：

1、時(shí)間2、手法3、剝離過(guò)程中的注意事項(xiàng)：禁忌暴力強(qiáng)行剝離及手指摳挖，警惕胎盤植入4、剝離后檢查胎盤胎盤植入多需手術(shù)切除子宮胎盤植入胎盤殘留刮宮術(shù)3.軟產(chǎn)道裂傷

止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。要點(diǎn)：超過(guò)頂端、不留死腔4.凝血功能障礙

治療存在的疾病改善凝血機(jī)制輸新鮮血和新鮮冰凍血漿補(bǔ)充纖維蛋白原及凝血因子輸血小板或冷沉淀抗休克、糾正酸中毒

DIC的處理（二）補(bǔ)充血容量

糾正失血性休克確保重要臟器的血流灌注正確估計(jì)產(chǎn)后出血量，關(guān)鍵是避免低估。一般目測(cè)（粗略估計(jì)）為實(shí)際出血量的1/2。測(cè)量產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量為24小時(shí)出血量的3/4。（三）預(yù)防感染產(chǎn)后出血后果母親結(jié)局：不同程度并發(fā)癥甚至死亡、貧血感染抑郁席漢氏綜合征、閉經(jīng)、過(guò)早衰老兒童:影響母乳喂養(yǎng)及身心發(fā)育……社會(huì)、家庭不穩(wěn)定：慢性疾病、過(guò)早衰老、勞動(dòng)力降低、家庭收入減少、絕望、悲傷甚至復(fù)仇使糾紛、訴訟增加

五、預(yù)防（一）妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，定時(shí)產(chǎn)前檢查（二）分娩期：助產(chǎn)1.觀察產(chǎn)程2.正確使用宮縮劑3.有產(chǎn)后出血可能者先配血4.加強(qiáng)接產(chǎn)技術(shù)5.積極處理第三產(chǎn)程

應(yīng)用宮縮素、有控制地牽拉臍帶、胎盤娩出后適當(dāng)按摩子宮（三）產(chǎn)后

觀察

1.胎兒娩出~胎盤娩出前

2.胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)：最常見(jiàn)，80%3.產(chǎn)后2~24小時(shí)正確估計(jì)出血量防止膀胱過(guò)度充盈：產(chǎn)后早解小便早吸吮，刺激子宮收縮病例1

一名34歲的經(jīng)產(chǎn)婦在40分鐘前自然分娩一體重4Kg的健康男嬰。胎盤于10分鐘前娩出。助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有活動(dòng)性出血，面色蒼白但能交談。脈搏110次/分，血壓120/80mmHg,地板和床上有大量鮮血。如果你是當(dāng)班醫(yī)生，請(qǐng)你和助產(chǎn)士一起處理。病例2