肝臟疾病(THE-LIVER)知識講座課件

肝臟疾?。═HE

LIVER)知識講座目錄1.肝臟外科應(yīng)用解剖2.肝臟腫塊的診斷3.肝膿腫4.肝癌肝臟外科發(fā)展史19世紀末開始嘗試左外葉局部切除1950S，肝臟的分段理論，從而開始了肝葉切除1980S，中國開始發(fā)展肝臟外科1963STARZL

完成世界首例原位肝移植1990S，腹腔鏡肝臟外科肝臟外科實現(xiàn)無禁區(qū)肝臟外科的代表人物裘法祖吳孟超劉允怡陳孝平Chapter

1.解剖生理（Anatomy

andphisiology)Grossanatomy肝門（hilus

hepatis

）第一肝門第二肝門術(shù)中行右肝靜脈切斷，將尾葉腫瘤與肝后下腔靜脈完整分離。右肝靜脈重建。第三肝門生理功能（

phisiology）Bile

secretionMetabolismCoagulationMetabolism

of

drug

and

toxins2.肝臟腫塊的診斷與治療B超，CT，MRI抽血化驗手術(shù)與非手術(shù)Chapter

2.

肝膿腫（liver

abscess)細菌性肝膿腫（bacterial

liver

abscess)1)途徑：the

portal

systemascension

from

the

biliary

tree

the

hepatic

artery

duringgeneralized

septicemiaa

direct

route

following

traumaPATHOGENIC

BATCTERIAL：臨床表現(xiàn)（clinical

manifestation）Symptoms:fever;chills;anorexia;abdominal

pain診斷（DIAGNOSIS）Differentiatiaon

of

ameblic

liverabscess（7）治療（management)Intravenous

antibioticsEffective

drainagepercutaneousopen

surgicalmethodslaparoscopic肝包蟲病并發(fā)癥診斷肝包蟲的手術(shù)方式內(nèi)囊摘除術(shù)原發(fā)

CHAPTER

3. NEOPLASMS

OF

THE

LIVER性肝癌（primary分型微小肝癌（《2cm)小肝癌大肝癌巨大肝癌病理：臨床表現(xiàn)（Syptoms

and

Signs)Upper

abdominal

painWeakness,

weight

lossAbdominal

massObstuctive

jaundice并發(fā)癥肝昏迷（hepatic

coma)上消化道出血（Hemorrhage

of

upperdigestive

tract

）肝癌破裂出血(rupture)繼發(fā)感染（Secondary

infection

）左肝癌并破裂出血腫塊位于左內(nèi)葉腫塊呈外生型生長，頂端有一破口肝臟與隔肌間有積液診斷（Diagnosis)定性診斷：AFP≥400ug/L定位診斷：B-US

，腹腔鏡超聲(LUS)??

CT

可明確了解肝臟的形態(tài)以及各種病變尤其占位病變。螺旋CT三維成像技術(shù)可清楚了解肝臟各大血管的形態(tài)、功能及與病變部位的關(guān)系MRIDSA“不均勻強化”血管重建治療早期手術(shù)治療是目前首選的、最有效的治療方法?？?年生存率為30-50%，微小90%，小75%開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)指南或共識（BCLC

2011)期和治療策略34HCC極早期(0)單個＜2cm結(jié)節(jié)保留肝臟功能

PS

0早期(A)單個或2-3個＜3cm結(jié)節(jié)保留肝臟功能PS

0中期(B)多個不可切除結(jié)節(jié)保留肝臟功能PS

0晚期(C)侵犯門靜脈，肝外轉(zhuǎn)移保留肝臟功能PS1-2終末期(D)無法行肝移植終末期肝功能PS3-4單發(fā)2-3個≤3cm結(jié)節(jié)優(yōu)選手術(shù)患者是否移植患者是否治療措施全身治療對癥治療消融治療手術(shù)切除肝移植消融治療化療栓塞＞5年＞2.5年生存情況≥10個月3個月BCLC：巴塞羅那肝癌分；期PS：病情評分EASL

Clinical

Practice

Guidelines:

Management

of

hepatocellular

carcinoma.

J

Hepatol

(2018),

/10.1016/j.jhep.2018.03.019僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考使用，僅為科學信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國批準的臨床適應(yīng)癥，處方請參考國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物說明書。根治性切除術(shù)單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的大或者巨大型肝癌，有包膜，腫瘤體積小于30%小于3個的多發(fā)性腫瘤，且局限于singlelobe

or

segmentAFP在2月內(nèi)降低至正常者姑息性切除術(shù)合并膽管癌栓、門脈癌栓手術(shù)復發(fā)性肝癌手術(shù)肝癌的其他治療TACE

,

PVE放療及降期治療RAF靶向治療SONAFENIBLenvatinib肝移植原則上childC級的小肝癌米蘭標準分享湘雅二醫(yī)院肝膽外科 戴衛(wèi)東新理論與新技術(shù)(一）計劃性肝切除右肝巨大腫塊男，51歲，反復上腹痛6月余AFPICG試驗R15247.03ng/ml8%肝臟三維成像技術(shù)顯示的虛擬肝切除。肝血流阻斷技術(shù)(一)①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle

技法選擇性:半肝或者肝葉、肝段肝蒂的阻斷控制CVP(<5

cm

H2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③選擇性全肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝血流阻斷技術(shù)(二)新理論與新技術(shù)（二）肝癌的免疫治療??OpdivoKeytruda腫瘤免疫的主要免疫反應(yīng)55當腫瘤發(fā)生后，機體可通過多種免疫效應(yīng)機制發(fā)揮抗腫瘤作用，機體的抗腫瘤機制包括細胞免疫和體液免疫兩個方面。細胞免疫在抗腫瘤免疫中起主導作用，體液免疫僅在某些情況下起協(xié)同作用。細胞免疫是指由T細胞介導的，致敏T細胞、淋巴因子及其輔佐細胞參與共同完成的免疫。目前認為CD8+T細胞是抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細胞。T細胞抗腫瘤過程：APC：抗原呈遞細胞主編黃文林.腫瘤分子靶向治療.人民衛(wèi)生出版社.2009.P264-P273.僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考使用，僅為科學信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國批準的臨床適應(yīng)癥，處方請參考國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物說明書。56僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考使用，僅為科學信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國批準的臨床適應(yīng)癥，處方請參考國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物說明書。PD-1通路被持續(xù)激活是腫瘤逃避T細胞免疫的重要機制之一活化的T細胞表面會表達程序性死亡受體-1(PD-1)，PD-1與其配體(PD-L1、PD-L2)結(jié)合會對T細胞產(chǎn)生抑制，從而誘導免疫耐受。研究顯示，腫瘤會誘導浸潤的T細胞高表達PD-1分子，而腫瘤細胞則會高表達PD-L1和PD-L2，導致PD-1通路持續(xù)激活，抑制T細胞的分化和增殖，促進腫瘤發(fā)生免疫逃逸。正常情況下，T細胞對腫瘤細胞均有免疫作用Hawkes

EA,

et

al.

Lancet

Oncol.

2015;16(5):e234-45.Luke

JJ,

et

al.

Oncotarget.

2015;6(6):3479-92.腫瘤細胞高表達PD-L1和PD-L2，使其發(fā)生免疫逃逸PD-L1蛋白PD-1受體T細胞功能無法正常運轉(zhuǎn)，腫瘤發(fā)生免疫逃逸PD-1受體與PD-

L1蛋白結(jié)合，T細胞無法識別和攻擊腫瘤細胞PD-L1蛋白PD-1受體結(jié)合57免疫檢查點抑制劑阻斷腫瘤免疫逃避機制，使T細胞重獲抗腫瘤活性抗PD-1抗體能與PD-1特異性結(jié)合，阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，恢復T細胞功能，解除機體的免疫抑制，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。PD-1抑制劑阻斷PD-L1蛋白與PD-1受體的結(jié)合，使T細胞重獲抗腫瘤活性Hawkes

EA,

et

al.

Lancet

Oncol.

2015;16(5):e234-45.PD-L1蛋白無法結(jié)合PD-1抑制劑PD-1受體僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考使用，僅為科學信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國批準的臨床適應(yīng)癥，處方請參考國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物說明書。HCC領(lǐng)域正在開展的免疫檢查點抑制劑單藥作為系統(tǒng)性治療的臨床研究匯總581./2./

在包括肝癌在內(nèi)的多瘤種中，以驗證安全性、PK/PD與療效為目的的1期研究未列出目前HCC領(lǐng)域，僅有Tislelizumab和Nivolumab正在開展作為一線單藥治療與索拉非尼頭對頭的國際多中心III期臨床研究轉(zhuǎn)移性肝癌AFP常為陰性。在切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上行肝切除。良性腫瘤海綿狀血管瘤肝腺瘤肝炎性假瘤等增強掃描初期開始部分強化延遲掃描腫塊基本強化同周圍正常肝組織右肝血管瘤手術(shù)實例手術(shù)實例一：S

8肝癌的精準肝切除術(shù)（一）1，張某，男，56歲，S8

肝癌S8段腫瘤手術(shù)實例一：S

8肝癌的精準肝切除術(shù)（二）大直角鉗游離S8段肝蒂，準備套帶S8肝蒂右后葉肝蒂手術(shù)實例一：S

8肝癌的精準肝切除術(shù)（三）經(jīng)肝蒂細針穿刺染色后顯示S8范圍手術(shù)實例一：S

8肝癌的精準肝切除術(shù)（四）S8肝蒂手術(shù)實例一：S

8肝癌的精準肝切除術(shù)（五）右肝靜脈肝中靜脈肝上下腔靜脈手術(shù)實例二：經(jīng)肝內(nèi)Glission途徑的肝中葉巨大肝癌切除術(shù)（一）手術(shù)實例二：經(jīng)肝內(nèi)Glission途徑的肝中葉巨大肝癌切除術(shù)（二）左內(nèi)葉肝蒂右前葉肝蒂在不解剖第一肝門的基礎(chǔ)