護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃

2017年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃為進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012）及《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合我院護(hù)理工作實(shí)際情況，創(chuàng)新管理體制，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理，將以“單項(xiàng)質(zhì)量”管理為中心向以“整體質(zhì)量”管理為核心的模式邁進(jìn)，開(kāi)展“四心”管理，制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃如下：一、構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量與安全管理新體系1、以病人為中心——臨床護(hù)理組（基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理文件管理）2、以管理為核心——護(hù)理管理組（組織管理、安全管理、院感管理、藥物、物資、儀器管理）3、以護(hù)士為重心——護(hù)士行為規(guī)范督導(dǎo)組（服務(wù)規(guī)范、培訓(xùn)考核、制度、規(guī)程、規(guī)程執(zhí)行、滿意度）4、以護(hù)士長(zhǎng)為向心——護(hù)士長(zhǎng)考核組（組織管理、質(zhì)量安全管理、滿意度等）二、管理目標(biāo)1、以衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》為指南，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全管理，并遵循PDCA循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2、積極落實(shí)衛(wèi)生部文件精神，遵照《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100%，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。1、基礎(chǔ)護(hù)理；得分比≥80%，合格率≥90%2、特、一級(jí)護(hù)理得分比≥75%，合格率≥80%；3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)得分比≥75%，合格率≥90%；4、急救設(shè)備完好率100%；5、消毒滅菌合格率100%；6、健康教育覆蓋率100%；7、純母乳喂養(yǎng)率≥50%、母乳喂養(yǎng)率≥80%；8、住院患者護(hù)理服務(wù)滿意率≥80%、出院病人回訪率≥90%；9、年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥90%；三基理論合格分60分，合格率90%；護(hù)理技術(shù)操作合格分80分，合格率90%；護(hù)理不良事件報(bào)告制度流程知曉率90%；護(hù)士對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥85%；護(hù)士熟悉SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。10、住院患者安全類指標(biāo)有效監(jiān)測(cè)⑴住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度；⑵跌倒/墜床發(fā)生率及傷害程度；⑶手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率；⑷產(chǎn)傷發(fā)生率；⑸輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率；⑹因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡率；二、具體實(shí)施辦法：㈠建立健全新的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)及督查在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，繼續(xù)實(shí)行院級(jí)-病區(qū)二級(jí)質(zhì)量管理，構(gòu)成醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行質(zhì)量管理信息層層反饋、促進(jìn)及時(shí)整改。1、院級(jí)護(hù)理質(zhì)控管理小組及成員：質(zhì)量管理組名稱組長(zhǎng)組員護(hù)理管理組普通病區(qū)王洪霞高敏特殊護(hù)理單元王洪霞高敏臨床護(hù)理組曹平蓮李文莉護(hù)士行為規(guī)范組陳明秀包雪梅護(hù)士長(zhǎng)考核組王洪霞陳明秀、曹平蓮2、病區(qū)質(zhì)量管理小組：由各科室護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理骨干組成。3、疑難、壓瘡病人管理小組、護(hù)理安全管理小組等按要求進(jìn)行管理。㈡督查頻次、內(nèi)容及反饋、整改、追蹤。1、院級(jí)質(zhì)量管理小組每季度對(duì)全院各科進(jìn)行全覆蓋檢查；病區(qū)質(zhì)量管理小組每月對(duì)本病區(qū)臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)士行為規(guī)范等進(jìn)行質(zhì)量檢查。2、手術(shù)室、供應(yīng)室每次查一次性物品及無(wú)菌物品各10件；病區(qū)及急診科每次查一次性無(wú)菌物品10件、無(wú)菌包3件；3、急救物品、藥品每科各抽查10件。4、根據(jù)需要開(kāi)展重點(diǎn)科室檢查、質(zhì)量專項(xiàng)檢查及交叉檢查。5、督促、檢查存在的問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室，護(hù)士長(zhǎng)在一周內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)并予以整改，院科級(jí)在一月內(nèi)對(duì)整改情況予以追蹤、復(fù)查。6、對(duì)于黃牌或紅牌警告的內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)立即整改，并連續(xù)追蹤4周，每周1次，院級(jí)每月追蹤1次，連續(xù)2次；確保整改落實(shí)。7、認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)節(jié)假日及夜查房，增加中午及夜間等薄弱時(shí)段查房；重點(diǎn)檢查新入、大手術(shù)及危重病人處置、核心制度執(zhí)行、護(hù)士行為規(guī)范、物品、藥品、儀器使用情況及消毒隔離落實(shí)情況。8、認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)“五查房”，對(duì)查出的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正、整改。9、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與接口管理。⑴加強(qiáng)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、ICU、新生兒室、急診科的管理，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒布的管理規(guī)范執(zhí)行，并認(rèn)真考核。⑵加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，如病人交接、壓瘡、跌倒、導(dǎo)管脫落、輸液、輸血、特殊用藥病人現(xiàn)存和潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人評(píng)估并填寫(xiě)上報(bào)表，繼續(xù)落實(shí)手腕帶標(biāo)識(shí)制度及病員身份識(shí)別制度，在晨會(huì)或交接班時(shí)應(yīng)做重點(diǎn)交接，引起各班的重視，防患于未然。10、加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、預(yù)防和控制，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，通過(guò)主動(dòng)報(bào)告，職能部門(mén)盡早介入，指導(dǎo)并配合科室及時(shí)制定補(bǔ)救措施，盡力將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。每季度對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，總結(jié)教訓(xùn)，進(jìn)行警示教育，讓全院共享臨床工作中可能存在的醫(yī)療安全隱患信息，有效避免類似的不良事件再次發(fā)生。11、護(hù)理部綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，每月開(kāi)展質(zhì)量講評(píng)會(huì)1次，分析護(hù)理質(zhì)量存在的薄弱環(huán)節(jié)，做到適時(shí)反饋，及時(shí)整改、追蹤；并對(duì)黃牌警告項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)連續(xù)追蹤，每月1次，連續(xù)3月；每科根據(jù)各級(jí)質(zhì)控反饋情況，每周組織質(zhì)控講評(píng)1次以便及時(shí)促進(jìn)整改。12、強(qiáng)化培訓(xùn)考核，不斷提高質(zhì)量安全意識(shí)。⑴注重護(hù)士整體素質(zhì)的提高，一是進(jìn)一步加強(qiáng)“三基”的培訓(xùn)與考核；二是注重對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全管理、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、流程、護(hù)理服務(wù)、護(hù)士行為等的培訓(xùn)；三是加強(qiáng)?？浦R(shí)、技能和儀器設(shè)備使用及故