外周血管之介入治療

周圍血管之介入治療

1整理ppt動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病25%30%19%7%4%3%12%腦供血?jiǎng)用}冠脈周圍動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化累及全身多處血管冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過1千600萬人死亡心腦血管共病率超過10％防治涉及多學(xué)科Lancet1996;348:1329-1339

2整理ppt周圍血管的定義周圍血管主要指除心臟及顱內(nèi)血管以外的所有血管。3整理ppt周圍動(dòng)脈疾病的介入治療

流行病學(xué)情況發(fā)病部位:

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈四肢中遠(yuǎn)端動(dòng)脈4整理ppt周圍動(dòng)脈疾病的介入治療

病因病理機(jī)制和危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等5整理ppt頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療6整理ppt頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中30%的腦卒中由頸動(dòng)脈病變引起有病癥頸動(dòng)脈狹窄1年腦卒中發(fā)生率為10％,5年為40％無病癥頸動(dòng)脈狹窄〔≥80%〕每年腦卒中發(fā)生率為6％嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄,CABG圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為20%7整理ppt頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)狹窄<70%---第1年1.3%

狹窄70-79%---第1年11%

狹窄≥90%---第1年35%NASCET研究8整理ppt頸動(dòng)脈狹窄分為無病癥性頸動(dòng)脈狹窄：可在狹窄側(cè)聞及血管雜音而無缺血病癥。病癥性頸動(dòng)脈狹窄：指在最近〔180日內(nèi)〕發(fā)生過頸動(dòng)脈狹窄側(cè)的缺血事件。9整理ppt10整理ppt頸動(dòng)脈狹窄的治療概況藥物治療〔MedicalTherapy〕頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)〔CarotidEndarterectomy,CEA〕Standard？70年代以后，美國手術(shù)病例超過10萬/年3．經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)〔CarotidArteryStenting,CAS〕11整理pptCarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery12整理pptTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結(jié)果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

結(jié)果:CEA明顯降低頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的中風(fēng)危險(xiǎn)性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-124313整理pptCEA歐美研究資料隨機(jī)臨床研究病癥性頸動(dòng)脈狹窄NASCETECST無病癥性頸動(dòng)脈狹窄ACASACST14整理pptCEA術(shù)者依賴性強(qiáng)：中風(fēng)與死亡5.6-16.8%禁忌癥嚴(yán)格：年齡>79歲患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測缺乏5年6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心?；及昴げ　⑿穆墒СＳ兴ㄗ用撀湮ｋU(xiǎn)1個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史已做過該手術(shù)者15整理ppt

1977年，Gruenzig經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)

1980年，Kerbert第一例經(jīng)皮頸動(dòng)脈成形術(shù)八十年代經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)

頸動(dòng)脈狹窄介入治療的歷史16整理pptComplicationLearningCurveProcedureVolumeSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey17整理ppt比較CEA和CAS的臨床試驗(yàn)臨床研究入選例數(shù)卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.6>3.918整理ppt介入手術(shù)中極易發(fā)生栓子脫落血栓碎片包含多種成分:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊膽固醇結(jié)晶泡沫細(xì)胞壞死組織血栓形成物質(zhì)

血小板新鮮血栓組織凝塊

手術(shù)過程中斑塊脫落19整理ppt使用保護(hù)裝置使患者受益SAPPHIRE

即時(shí)手術(shù)成功：

成功輸送并回收保護(hù)傘隨機(jī)支架組=95.6%注冊組=91.6%保護(hù)裝置對于衡量主要不良事件的發(fā)生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobal

CarotidStentRegistryandUpdate

ofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球頸動(dòng)脈支架注冊試驗(yàn)20整理ppt

使用腦保護(hù)裝置下CAS并發(fā)癥顯著降低Mathias：4％→2％以下〔2002〕Henry：5％→2％以下〔2002〕21整理ppt比較CEA和CAS的臨床試驗(yàn)?zāi)壳斑€沒有的證據(jù)說明CAS可以取代CEA，成為頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。未來幾年是對兩種治療方法進(jìn)行評價(jià)的關(guān)鍵時(shí)期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在進(jìn)行。CAS短期和長期療效與CEA相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著低于后者，CAS具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。22整理pptCAS的操作技術(shù)23整理pptCAS適應(yīng)癥有病癥病例,≥60％狹窄無病癥病例,≥70％狹窄

24整理pptTheten-stepsof

carotidarterystenting1.VascularAccess——血管入徑2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘導(dǎo)入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置入5.LesionPredilatation——預(yù)擴(kuò)張6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后擴(kuò)張8.Removalofdistalprotectiondevice——遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收9.FinnalAngiographicAssessment——術(shù)后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血25整理ppt術(shù)前：術(shù)前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，減少或停用血管擴(kuò)張劑1天術(shù)中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明術(shù)后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后長期阿司匹林0.1/Qd

圍手術(shù)期用藥26整理ppt造影管〔Pigtail,JR4,Vitek等〕導(dǎo)絲〔泥鰍導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、細(xì)導(dǎo)絲〕指引導(dǎo)管〔7－8FMP，7F*90cm抗折鞘〕腦保護(hù)系統(tǒng)球囊〔小球囊、大球囊〕支架

操作器械27整理ppt28整理ppt7F/8F29整理ppt30整理ppt頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管造影Four-vesselangiography31整理ppt6FPigtail32整理ppt主動(dòng)脈弓分型〔Myla1996〕弓上線左頸總動(dòng)脈線弓下線33整理pptTypeI經(jīng)過弓頂端的水平線即弓上線分支血管起始部鄰近弓上線34整理pptTypeII陡弓左頸動(dòng)脈開口位于弓上線與弓下線之間35整理pptTypeIII最陡弓-無名動(dòng)脈開口位于弓下線36整理ppt主動(dòng)脈弓造影目的為超選擇頸動(dòng)脈作入徑圖發(fā)現(xiàn)弓上大動(dòng)脈開口部位病變發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的解剖變異發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的迂曲和程度發(fā)現(xiàn)弓本身病變37整理ppt主動(dòng)脈弓造影技術(shù)6F豬尾巴導(dǎo)管置升主動(dòng)脈，無名動(dòng)脈開口近端左前斜位，45度38整理ppt頸動(dòng)脈造影——JR4技術(shù)39整理ppt頸動(dòng)脈造影——VITEK技術(shù)40整理ppt頸動(dòng)脈造影頸動(dòng)脈分叉：至少兩個(gè)角度顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)位＋湯氏位41整理ppt42整理ppt頸動(dòng)脈支架置入術(shù)〔CAS〕43整理ppt指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(1)44整理ppt45整理ppt指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(2)46整理pptWarning！47整理ppt

腦保護(hù)裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置濾網(wǎng)裝置近端球囊阻斷裝置48整理ppt遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置PercuSurge(GuardWire)Medtronic49整理ppt濾網(wǎng)裝置

Emboshield(MedNova)EPI(BSC)

Angioguard(J&J)50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt支架置入55整理ppt支架置入56整理pptCAS并發(fā)癥與防治Dissection：少見thankstostent動(dòng)脈痙攣：硝酸甘油/尼莫通200μg心動(dòng)過緩：1mg阿托品,PTA前5分鐘iv.動(dòng)脈瘤、出血、殘留狹窄：介入、外科栓塞并發(fā)癥：腦保護(hù)技術(shù)，溶栓術(shù)再灌注損傷，腦出血再狹窄：Reintervention57整理ppt頸動(dòng)脈造影58整理ppt59整理ppt60整理ppt61整理ppt62整理ppt腎動(dòng)脈介入診療63整理ppt腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈的位置全身1/4的血液經(jīng)心臟泵入腎臟左腎稍高于右腎1inch64整理ppt腎動(dòng)脈解剖腎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈,與主動(dòng)脈成90o或成“起飛〞角度.65整理ppt腎動(dòng)脈病變65-75%腎血管病變是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈粥樣硬化病人多為老年人纖維肌性發(fā)育不良病人多為年輕人66整理ppt腎動(dòng)脈病變大多數(shù)病變(2/3)是偏心性的斑塊病變可為單處或多處,單側(cè)或雙側(cè)67整理ppt動(dòng)脈粥樣硬化病變通常發(fā)生在腎動(dòng)脈近端2cm處由于病變位于近端,15°LAO或15°RAO能較好觀察腎動(dòng)脈病變68整理ppt周圍動(dòng)脈疾病的介入治療臨床表現(xiàn)及診斷腎動(dòng)脈狹窄：藥物控制欠佳的頑固性高血壓反復(fù)一過性的急性肺水腫發(fā)作進(jìn)行性的腎功能不全腎動(dòng)脈收縮期雜音血清BUN、Cr升高腎動(dòng)脈超聲、MRA、CTA血管造影69整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動(dòng)脈狹窄

高血壓(1)女性30歲之前突發(fā)高血壓(2)男性50歲之后突發(fā)高血壓(3)“頑固性〞高血壓：包括一種利尿劑在內(nèi)的至少三種不同種類藥物聯(lián)合治療不能控制70整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動(dòng)脈狹窄(4)“急進(jìn)性〞高血壓(原先得以控制的高血壓突然惡化)(5)“惡化性〞高血壓(合并靶器官損害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、視力或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、Ⅲ－Ⅳ級(jí)視網(wǎng)膜病變)71整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動(dòng)脈狹窄

腎功能不全

(1)不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥

(2)不能解釋的低鉀血癥

(3)單側(cè)腎縮?。?.5cm

(4)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素72整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動(dòng)脈狹窄

心臟紊亂綜合征

(1)一過性肺水腫

(2)不穩(wěn)定型心絞痛73整理pptRAS自然病程RAS為進(jìn)展性病變〔報(bào)道39－40％〕170例(295動(dòng)脈)超聲Doppler隨訪結(jié)果

3Years5YearsOverallProgression(%)3551<60%DSatbaseline(%)28>60%DSatbaseline(%)49

CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-287274整理pptPTA療效約1/3血清肌酐有改善近1/3腎功能惡化對腎功能的保護(hù)尚無定論75整理pptRAS介入與藥物治療的比較試驗(yàn)入選例數(shù)血壓血肌酐蘇格蘭/紐卡斯?fàn)枀f(xié)作研究55↓NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS76整理ppt

腎動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)操作

77整理ppt血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS腎動(dòng)脈管腔狹窄≥70%血管造影示50～70%的狹窄,為臨界范圍內(nèi)狹窄,以下檢查具有補(bǔ)充價(jià)值測量跨病變壓力階差≤5F導(dǎo)管，ΔSBP≥20mmHg/Δm≥10mmHg78整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)I高血壓：進(jìn)行性加重的高血壓(以前控制良好的高血壓突然惡化)；頑固性高血壓(應(yīng)用3種以上的不同種類降壓藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑)；惡性高血壓；對藥物治療不能耐受的高血壓。79整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)II挽救腎功能：不能解釋的腎功能的突然惡化；繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑；不能用其他原因解釋的腎功損害。80整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)III心臟功能紊亂綜合征：反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例;存在顯著的RAS情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。81整理pptRAS排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥(Cr>353.6μmol／L)，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷；(2)腎活檢提示腎單位已嚴(yán)重硬化；(3)患腎嚴(yán)重萎縮，腎臟長徑<7．0cm。82整理ppt腎動(dòng)脈支架術(shù)

RenalArteryStenting,RAS管腔直徑≥5mm開口處〔<5mm〕狹窄，推薦支架治療管腔直徑<5mm的血管，支架置入僅限于球囊擴(kuò)張術(shù)失敗的病例對非開口處腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)用支架術(shù)的資料很少纖維肌性增生不良的支架置入作為首選治療？83整理ppt常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械動(dòng)脈鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：▲5FrSidewinder?,Cobra?Renalcurve－測壓〔如＞20/10mmHg→stenting)▲6FrJR484整理ppt常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械指引導(dǎo)管▲8FrRDC(I),RDC,MP,(0.088〞內(nèi)腔). Cordis.▲7Fr(0.079〞內(nèi)腔)Medtronic.85整理ppt86整理ppt87整理ppt常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械導(dǎo)絲〔1〕通過病變▲0.035〞X150cm泥鰍鋼絲(Teromo等〕▲0.035〞X260cm普通鋼絲▲0.018〞X180-300cm鋼絲(Cook,Cordis)▲0.014〞X182cmPTCA導(dǎo)絲〔PTGraphic,BSC;BMW,Guidant)〔2〕加強(qiáng)支撐0.035〞X260cmAmplaz(BSC)88整理ppt89整理ppt常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械球囊

▲5mm-7mmX2cm

▲3.5/4.0mmX2cmPTCA球囊

▲

5-6mmX2cm

最常用90整理ppt常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械球囊擴(kuò)張式支架CordisMedtronic91整理pptRenalStent

BridgeRenalPlus

Lengths10mm&17mm

Diameters5,6and7mmBridgeX3

Lengths17mmDiameter5,6and7mm92整理ppt操作技術(shù)#1:7Fr/8Fr導(dǎo)管系統(tǒng)把指引導(dǎo)管掛在

腎動(dòng)脈開口上Step193整理pptTechnique:7Fror8Frcathetersystem

0.018〞－0.035〞鋼絲通過病變并進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端Step2Step3把球囊沿鋼絲送入病變行預(yù)擴(kuò)張94整理ppt95整理pptTechnique:7Fr