外科其他疾病 第一節(jié)凍傷第二節(jié)燒傷

第一節(jié)凍瘡一、1.概念：是指人體感受寒邪侵襲引起的損傷。病名始見于【諸病源候論.凍爛腫瘡候】，古代文獻中有“凍風〞、“凍裂〞等名稱。2.臨床特點：局部凍傷者較輕，局部腫脹發(fā)涼，瘙癢，疼痛，皮膚紫斑，水皰，甚那么破潰成瘡。全身性者較重，表現(xiàn)為體溫下降，四肢僵硬，甚那么陽氣亡絕而死亡。3.好發(fā)部位：體表暴露的部位如：手、足、耳、鼻、顏面等，又稱為水浸手、凍爛瘡等。本節(jié)主要討論局部凍傷。1整理ppt第五章中醫(yī)外科疾病的治法第一節(jié)內(nèi)治法第二節(jié)外治法第六章中醫(yī)外科調(diào)護第一節(jié)一般調(diào)護第二節(jié)飲食調(diào)護2整理ppt二、病因病機1.寒凝血瘀寒冷之邪外襲，經(jīng)脈收束失于通暢，氣血凝滯，經(jīng)脈阻塞，致肢體失于溫煦而成凍瘡。2.氣虛血瘀素體陽氣虛弱，不勝其寒，寒冷外襲，寒凝肌膚，經(jīng)絡(luò)氣血凝滯而本錢病。3.瘀滯化熱寒邪入侵，氣血瘀滯，日久化熱，復感外邪，邪正相爭那么惡寒發(fā)熱。4.寒盛陽衰假設(shè)因寒邪太盛，侵襲臟腑，甚那么出現(xiàn)陽氣亡絕的危象。西醫(yī)認為本病是因肌體受低溫侵襲后，局部微循環(huán)障礙，以致局部組織損傷和壞死。3整理ppt三、診斷1.主要發(fā)于手背、足跟、耳廓、鼻尖、面頰等暴露部位。2.損傷多呈對稱性，輕者受凍部位皮膚先蒼白、發(fā)涼，繼而紅腫，或有硬結(jié)、斑塊，邊緣焮紅，中央青紫，自覺灼痛，麻木，暖熱時自覺灼熱、癢痛。重者那么有大小不等的水皰或腫塊，皮膚淡白或黯紅，或轉(zhuǎn)紫色，疼痛劇烈，或感覺消失，局部出現(xiàn)黯紅色血皰，血皰破潰后滲流膿血水，收口緩慢，常需1-2月或更長時間。3.如感染毒邪亦可變?yōu)闈裥詨木?。全身可伴有發(fā)熱、惡寒等癥，甚至出現(xiàn)內(nèi)陷證。4.凍瘡創(chuàng)面濕性壞疽，可作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；疑心有骨壞死時，可行X線檢查。4整理ppt四、鑒別診斷1.類丹毒多發(fā)生于接觸魚類或豬肉的手部，手指和手背出現(xiàn)局限性深紅色或青紫色斑，腫脹明顯，陣發(fā)性疼痛和瘙癢，有游走性，很少超過腕部。一般3-4周內(nèi)自愈，不會潰爛。2.多形性紅斑多發(fā)生于春秋兩季，以手、足、面、頸多見，皮損為風團樣丘疹或紅斑，顏色鮮紅或紫黯，典型者中心部常發(fā)生重疊水皰，形成特殊的“虹膜狀〞皮損。常伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛等病癥。5整理ppt五、辨證論治原那么：溫通散寒、補陽通脈輕者外治為主，重者宜內(nèi)外合治。6整理ppt1.寒凝血瘀證證候：局部麻木冷痛，膚色青紫或黯紅，腫脹結(jié)塊，或有水皰，發(fā)癢手足青冷；舌淡苔白，脈沉或沉細。治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方藥：當歸四逆湯或桂枝湯加減。2.氣虛血瘀證證候：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周黯紅漫腫，麻木；舌淡，苔白脈細弱。治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。7整理ppt3.瘀滯化熱證證候：發(fā)熱口干，患處黯紅微腫，疼痛喜冷，凍傷局部壞死受凍部位出現(xiàn)腐爛或潰瘍，流膿；舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，活血止痛。方藥：四妙勇安湯加減。4.寒盛陽衰證證候：時時寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺麻木，幻覺幻視。意識模糊，倦臥嗜睡。甚那么神志不清，舌淡苔白，脈微欲絕。治法：回陽救脫，散寒通脈。方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。8整理ppt六、外治1.紅腫痛癢未潰者，紅靈酒或生姜辣椒酊外搽，輕揉按摩患處，每天2次-3次，或用凍瘡膏或陽和解凝膏外搽；或用芫花、甘草各15g，煎水洗浴患處，每天3次。2.有水皰的應(yīng)在局部消毒后，用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀在水皰低位剪個小口放出皰液，外涂濕潤燒傷膏，凍傷膏、紅油膏或生肌白玉膏。9整理ppt3.有破潰時用紅油膏摻如九一丹外敷；腐脫新生時，用紅油膏摻生肌散或用生肌玉紅膏外敷。4.局部壞死嚴重，骨脫筋連者，可配合手術(shù)清創(chuàng)；肢端全部壞死或濕性壞疽危及生命時，可行截肢〔指、趾〕術(shù)。10整理ppt七、其他療法1.針灸2.西醫(yī)治療重度者盡早使用破傷風抗毒素；補充營養(yǎng)和維持水與電解質(zhì)平衡；酌情應(yīng)用抗菌藥物防治感染。11整理ppt第二節(jié)燒傷概念：燒傷是由于熱力〔火焰、灼熱的氣體、液體或固體〕、電能、化學物質(zhì)、放射線等作用于人體而引起的一種局部或全身急性損傷性疾病。在古代，一般以火燒和湯燙者居多，故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒瘡、湯火瘡、火瘡等。由于現(xiàn)代科學技術(shù)的開展，出現(xiàn)了化學燒傷、放射性燒傷、電擊傷等。沿革：中醫(yī)學在治療燒傷方面歷史悠久，早在晉代肘前方中就有“燙火灼傷用年久石灰敷之，或加油調(diào)〞和“豬脂煎柳白皮成膏〞外敷的記載。12整理ppt病因病機強熱侵害人體，導致皮肉腐爛而成輕者僅皮肉損傷重者除皮肉損傷外，因火毒熾盛，傷津耗液，損傷陽氣，致氣陰兩傷。或因火毒侵人營血，內(nèi)攻臟腑，導致臟腑失和，陰陽平衡失調(diào)，重者可致死亡。13整理ppt西醫(yī)學認為：高溫可直接造成局部組織細胞損害，使之發(fā)生變質(zhì)、壞死，甚至炭化。大面積嚴重燒傷可引起全身性變化：1．早期可因大量體液喪失和劇烈疼痛引起休克〔休克期〕2．在體液回收期和焦癡脫落期細菌感染可引起膿毒敗血癥〔感染期〕3．創(chuàng)面修復愈合可形成大量疤痕或形成頑固性潰瘍?！残迯推凇?4整理ppt診斷全身表現(xiàn)：輕度燒傷面積較小，一般無全身表現(xiàn)，僅有局部皮膚潮紅、腫脹，劇烈疼痛，或有水瘡。重度燒傷和特重度燒傷，除上述病癥外，還極易出現(xiàn)呼吸氣微、大汗淋漓、神昏譫語等重癥，甚至危及生命。局部表現(xiàn)：創(chuàng)面：1度——淺11度期創(chuàng)面愈合不留疤痕，深I(lǐng)I度燒傷愈合后，留有輕度疤痕。III度燒傷愈合后產(chǎn)生大量疤痕或畸形愈合；假設(shè)創(chuàng)面較大時，如不經(jīng)植皮，多難愈合，有時可形成頑固性潰瘍。15整理ppt傷情診斷1.燒傷面積的計算中國九分法:將全身體外表積分為11個9等份。成人頭、面、頸部為9％；雙上肢為2×9％；軀干前后包括外陰部為3×9％。雙下肢包括臀部為5×9％＋1％＝46％手掌法:傷員本人五指并攏時，一只手掌的面積占體外表積的1％。此法常用于小面積或散在燒傷的計算16整理ppt兒童燒傷面積計算法:小兒的軀干和雙上肢的體外表積所占百分比與成人相似。特點是頭大下肢小，隨著年齡的增長其比例也不同。公式如下：頭頸面部：[9＋〔12－年齡〕]雙下肢：[46－〔12－年齡〕]17整理ppt2.燒傷深度的計算：三度四分法分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷的深度可因時間、條件而繼續(xù)開展，如在燒傷后４８小時左右，Ⅰ度燒傷可因組織反響繼續(xù)進行而轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚨?；深Ⅱ度燒傷處理不當可變?yōu)棰蠖取Ｒ虼?，在燒傷４８小時后和創(chuàng)面愈合過程中，應(yīng)分別對損傷深度重新復核。18整理ppt3.燒傷嚴重程度分類，一般分為４類：①輕度燒傷:Ⅱ度燒傷面積在10％〔小兒在５％〕以下。②中度燒傷:Ⅱ度燒傷面積在11％~30％〔小兒６％~15％〕；或Ⅲ度燒傷面積在10％〔小兒５％〕以下。③重度燒傷:總面積在31％~50％；或Ⅲ度燒傷面積在11％~20％〔小兒總面積在16％~25％或Ⅲ度燒傷在6％~11％〕；Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖達不到上述百分比，但已發(fā)生休克、嚴重呼吸道燒傷或合并其他嚴重創(chuàng)傷或化學中毒者。④特重燒傷:總面積在51％以上；或Ⅲ度燒傷面積在21％以上〔小兒總面積26％以上或Ⅲ度燒傷面積在11％以上〕。19整理ppt4.合并癥和并發(fā)癥：合并顱腦損傷、骨折、內(nèi)出血、吸入性損傷〔呼吸道燒傷〕等，或原來患有重要器官的嚴重疾患，或傷后并發(fā)休克、感染、重要器官的功能障礙等，將嚴重影響燒傷的治療效果，甚至對生命造成威脅。20整理ppt辨證論治輕度燒傷，可單用外治法；中度及以上燒傷，必須內(nèi)外兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療。內(nèi)治早期宜清熱解毒，益氣養(yǎng)陰為主，后期宜補益脾胃。外治重在創(chuàng)面處理。①熾熱傷津證證候：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅繹而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減。口干甚者加鮮石解、天花粉等；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。21整理ppt②陰傷陽脫證證候：神志恍惚，表情冷淡，嗜睡，呼吸氣微，自汗肢冷，體溫不升反低，舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，舌質(zhì)紅絳或紫黯，脈微欲絕或虛大無力等。治法：回陽救逆，益氣護陰。方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加鍛龍骨、鍛牡蚣、黃詫、白芍、炙甘草。③火毒內(nèi)陷證證候：壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。假設(shè)火毒傳心，可見煩躁不安，神昏檐語；假設(shè)火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；假設(shè)火毒傳肝，可見黃疽，雙目上視，痙攣抽搐；假設(shè)火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便塘粘臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；假設(shè)火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。治法：清營涼血解毒。方藥：清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲加減。神昏詣?wù)Z者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮、鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉〔沖〕、鉤藤、石決明；腹脹便秘、惡心嘔吐加大黃、玄明粉、積實、厚樸、大腹皮、木香；嘔血、便血加地榆炭、側(cè)柏炭、槐花炭、白及、三七、藕節(jié)炭；尿少或尿閉加白茅根、車前子、淡竹葉、澤瀉；血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。22整理ppt④氣血兩虛證證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合緩慢；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱。治法：調(diào)補氣血，兼清余毒。方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、意孩仁、砂仁。⑤脾虛陰傷證證候：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便塘，口干少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數(shù)。治法：補氣健脾，益胃養(yǎng)陰。方藥：益胃湯、參苓白術(shù)散加減。23整理ppt外治1.燒傷發(fā)生于四肢或面積較小者，經(jīng)現(xiàn)場急救、清創(chuàng)后一般采用包扎療法；發(fā)生于頭面、會陰、面積較大或伴有較大感染者，多采用暴露療法。2.辨證選用濕潤燒傷膏、紫草油膏、京萬紅油膏、石榴皮煎液等外敷，每日數(shù)次。3.水皰完整者，抽出皰內(nèi)液體；皮膚破損或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏等外涂，每日數(shù)次。4.滲出較多或化膿時用黃連液、黃柏液、金銀花甘草液外洗或濕敷。24整理ppt其他療法〔1〕現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初步處理迅速脫離熱源；保護受傷部位；維護呼吸道通暢等。宜建立多條靜脈通道抗休克，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，送就近醫(yī)院。大面積嚴重燒傷早期應(yīng)防止長途轉(zhuǎn)送?！?〕休克的防治燒傷病情越嚴重，休克出現(xiàn)就越早、越重。嚴重燒傷多在燒傷后6~12h發(fā)生休克，特重度燒傷后2h即可發(fā)生。早期休克根本上是低血容量休克，宜補充平衡鹽溶液和血漿等，注意晶膠比例?！?〕全身性感染的防治及時而積極的糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障；正確處理創(chuàng)面；根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物；營養(yǎng)支持療法等?！?〕西醫(yī)創(chuàng)面處理1〕創(chuàng)面外用藥：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等，但不主張抗菌藥物的局部應(yīng)用。2〕對深度燒傷的處理多沿用早期切〔削〕