胃癌外科進展與爭議

胃癌外科爭議與進展1整理ppt中國胃癌發(fā)病特點發(fā)病率高-第2位；死亡率-第3位全球每年新發(fā)近100,0000胃癌，約50%在中國早期癌比例低10-20%2整理ppt早期胃癌胃鏡下切除平安嗎？進展期胃癌新輔助化療有意義嗎？腹腔鏡胃癌根治術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)好嗎？術(shù)中診斷胃癌腹膜微轉(zhuǎn)移的意義食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)徑路選擇與消化道重建方式胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義快速康復外科理念胃癌根治術(shù)與我院胃癌手術(shù)現(xiàn)狀3整理ppt一.內(nèi)鏡下早期胃癌治療內(nèi)鏡治療的主要手段有EMR〔內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)〕和ESD〔內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)〕。4整理ppt5整理ppt早期胃癌6整理ppt7整理ppt8整理ppt9整理ppt10整理ppt11整理ppt12整理ppt13整理ppt14整理ppt15整理ppt16整理ppt小結(jié)：早期癌內(nèi)鏡下切除是平安可行的術(shù)前CT和超聲內(nèi)鏡進行準確的腫瘤分期評估在成熟的內(nèi)鏡中心開展標準的病理檢測聯(lián)合腹腔鏡定位、檢測、修補、止血17整理ppt二.進展期胃癌新輔助化療有意義嗎？進展期胃癌是指癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層，不管病灶大小或是否轉(zhuǎn)移。大局部進展期胃癌已有多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。18整理ppt進展期胃癌(AGC)占60-80%,是當今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%19整理ppt進展期胃癌I型：結(jié)節(jié)型II型：潰瘍局限型II型：潰瘍浸潤型IV型：彌漫浸潤型20整理ppt新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy)新輔助化療又稱誘導化療，是指在手術(shù)前進行的輔助化療。術(shù)前化療可以縮小原發(fā)灶，降低胃癌分期，腫瘤與組織反響性水腫減輕使不能切除的胃癌病灶變得可以切除，提高手術(shù)切除率、降低復發(fā)率。提高生存率；消除腫瘤潛在微轉(zhuǎn)移灶并評估腫瘤對化療藥物的敏感性。21整理ppt局部可切除胃癌的新輔助化療研究證實新輔助化療是治療進展期胃癌不可缺少的一局部提高切除率降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率改善術(shù)后生活質(zhì)量提高無復發(fā)生存期〔RFS〕和總生存期〔OS〕？22整理ppt局部可切除胃癌的新輔助化療化療藥物：奧沙利鉑、5-Fu、卡培他濱、替吉奧、紫杉醇、伊立替康單藥、二聯(lián)、三聯(lián)化療周期：2-3周期,<2mon評估手段：PET-CT、CEA等23整理ppt無論從理論上還是從臨床上看，在新輔助化療過程中出現(xiàn)腫瘤進展的風險都是存在的。在15％的患者身上發(fā)現(xiàn)了足以阻礙手術(shù)進行的腫瘤進展的征象。直到最近，仍然有研究結(jié)果顯示，腫瘤進展的比例在15％。24整理ppt局部不可切除胃癌的新輔助化療局部病人轉(zhuǎn)為姑息性化療或綜合治療局部病人可以接受開放甚至腹腔鏡手術(shù)25整理ppt結(jié)論新輔助化療有利于提高進展期胃癌R0切除率，延長總生存期，且耐受性和平安性良好，但仍需要高級別循證醫(yī)學的臨床研究，以明確其對進展期胃癌患者的臨床獲益。26整理ppt三.腹腔鏡胃癌根治術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)好嗎？隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的不斷成熟，逐漸為腹腔鏡外科醫(yī)師所接受。27整理ppt我國?胃癌診療標準〔2021年版〕?推薦Ⅰ期胃癌患者可行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；進展期胃癌患者可行診斷性腹腔鏡胃癌手術(shù)進行臨床分期。局部研究者認為：在胃癌的根治徹底性方面，腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹手術(shù)是一致的。28整理ppt腹腔鏡胃癌根治必須嚴格遵

循腫瘤根治原那么原發(fā)病灶及其累及的周圍組織器官的整塊切除并保證足夠的切緣;腫瘤操作的非接觸原那么;淋巴結(jié)的徹底清掃;腹腔癌細胞的完全消滅。29整理ppt目前廣泛認可的

腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證胃腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi);胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤;胃癌的探查及分期;晚期胃癌的短路手術(shù);胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。同時推薦:對于腫瘤侵及漿膜層，但漿膜受侵面積＜10cm;胃癌伴有肝或腹腔轉(zhuǎn)移患者的姑息性胃切除術(shù)者可作為腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)的臨床探索研究。30整理ppt腹腔鏡胃癌手術(shù)的禁忌證合并有不能耐受長時間氣腹的疾病，如嚴重的心肺疾病、腹腔感染等。凝血功能障礙。存在腹腔鏡手術(shù)操作受限的情況，如病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連或合并妊娠。胃癌伴大面積漿膜層受侵犯，或腫瘤直徑＞10cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和〔或〕腫瘤周圍組織器官廣泛受侵犯。31整理ppt薈萃分析研究---進展期胃癌腹

腔鏡與開腹手術(shù)療效的比較近期：腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，但術(shù)中出血量明顯少于開放組，而在住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤相關(guān)病死率等方面兩組無明顯差異。遠期：目前大多研究均提示:腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌患者的長期生存率與之前開腹手術(shù)得出的結(jié)果相當。但多數(shù)為屬于回憶性或小樣本前瞻性研究，缺乏多中心大樣本的臨床前瞻性研究。生活質(zhì)量：腹腔鏡手術(shù)組在便秘發(fā)生率方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組，而且在降低反流病癥、更好的身體機能恢復方面腹腔鏡手術(shù)組亦占優(yōu)勢。32整理ppt結(jié)論腹腔鏡胃癌手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的重要組成局部，經(jīng)過20年的開展日臻成熟，但其術(shù)后并發(fā)癥仍存在，遠期療效尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)去證實。制定合理的手術(shù)操作指南，建立標準的手術(shù)培訓體系和設(shè)立必要的技術(shù)準入制度，開展多學科多中心協(xié)作是推動腹腔鏡胃癌根治術(shù)繼續(xù)健康開展的關(guān)鍵。33整理ppt四.術(shù)中診斷胃癌腹膜微轉(zhuǎn)移的意義

腹膜轉(zhuǎn)移復發(fā)已經(jīng)成為胃癌治療的主要矛盾。>50%為術(shù)后主要復發(fā)類型。日本學者報道，癌細胞脫落種植并非腹膜轉(zhuǎn)移的唯一途徑，胃癌可通過淋巴途徑向腹膜擴散，不同部位腹膜微轉(zhuǎn)移陽性率以橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜最高，均高達35%；盆底腹膜最低，為25%。34整理ppt腹膜轉(zhuǎn)移T3、T4期病人在手術(shù)時，有10%-20%微小轉(zhuǎn)移灶40%-60%的進展期病人術(shù)后首發(fā)且唯一轉(zhuǎn)移部位20%-40%病人死亡的直接原因35整理ppt術(shù)中非肉眼可見腹膜微轉(zhuǎn)移的診斷腹膜活檢、大網(wǎng)膜活檢或腹腔鏡下放大組織活檢腹腔沖洗液檢測及網(wǎng)膜囊沖洗液檢測細胞學檢測、流式細胞術(shù)(FCM)、免疫組織化學法、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈式反響(RT-PCR)、免疫磁珠分選，CEAmRNA、細胞角蛋白(CK)、基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMPs〕CA125。36整理ppt術(shù)中腹膜轉(zhuǎn)移的處理腹膜切除和網(wǎng)膜囊切除腹腔化療腹腔溫熱化療術(shù)后腹腔內(nèi)早期化療37整理ppt腹腔化療藥物選擇分子量大、水溶性差、滲透性弱藥物紫杉醇、多西他賽分子量小、水溶性好、滲透性強藥物順鉑、5-Fu個體差異

38整理ppt結(jié)論在胃癌根治術(shù)中，建議常規(guī)多點取腹膜組織做免疫組織化學染色，以檢測有無微轉(zhuǎn)移。對于腫瘤侵透漿膜面積較大、術(shù)中探及淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)該高度警惕微轉(zhuǎn)移的存在。假設(shè)能發(fā)現(xiàn)更靈敏的標志物，并通過腹腔鏡或他它途徑于術(shù)前行腹膜微轉(zhuǎn)移檢測，將會更好地指導手術(shù)設(shè)計和術(shù)后治療。39整理ppt五.胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義淋巴結(jié)病理陰性病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)40整理ppt淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(micrometastasis)定義腫瘤細胞集聚體>0.2mm但<2mm單個腫瘤細胞或細胞簇<0.2mm無血管形成的休眠狀態(tài)，可維持增和凋亡間平衡常規(guī)病理檢查(HE染色)難以發(fā)現(xiàn)41整理ppt微轉(zhuǎn)移開展成臨床顯性轉(zhuǎn)移4個階段①微量腫瘤細胞自原發(fā)灶脫離；②適應(yīng)新代謝環(huán)境，逃避機體免疫；③侵襲遠處組織；④在新組織中新血管生成，腫瘤生長。42整理ppt微轉(zhuǎn)移可能有以下幾種轉(zhuǎn)歸〔1〕增生形成大的轉(zhuǎn)移瘤；〔2〕被機體免疫系統(tǒng)去除；〔3〕暫時進入G0期處于休眠狀態(tài)，待環(huán)境適宜時，在增生形成大的轉(zhuǎn)移瘤；〔4〕其他機制如化療藥物的應(yīng)用、生物治療等對腫瘤細胞的破壞。43整理ppt檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的方法常規(guī)病理檢查法--微轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率為10%免疫組化染色法--微轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率為28%CK7、CK19分子生物學分析法(RT-PCR)--微轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率為30%44整理ppt胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義準確分期—分期移動。迄今為止淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移雖然尚未歸入胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)N分期中，但胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究將為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面提供更為準確的信息。判斷預后---胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移存在對于預后仍有爭議。指導治療---胃癌淋巴結(jié)內(nèi)存在癌細胞是開展淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一步。45整理ppt六.食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)徑路選擇與消化道重建方式食管胃結(jié)合部〔esophagogastricjunction，EGJ〕癌占31%病理類型以腺癌為主46整理pptSiewert系統(tǒng)分型EGJ以上1～5cm定義為SiewertⅠ型，經(jīng)常由食管黏膜腸化，如Barrett食管造成的；EGJ以上1cm至EGJ以下2cm是真正意義的賁門癌，定義為SiewertⅡ型，是賁門上皮發(fā)生的；EGJ以下2～5cm定義為SiewertⅢ型，又被稱為賁門下癌。47整理ppt手術(shù)徑路經(jīng)左胸手術(shù)經(jīng)右胸、上腹正中切口手術(shù)經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)48整理ppt一般認為經(jīng)胸入路手術(shù)僅適用于SiewertⅠ型腫瘤。SiewertⅡ、Ⅲ型腫瘤推薦采取經(jīng)腹入路全胃〔包括遠端食管〕切除。值得注意的是，如果EGJ腫瘤侵犯食管下端>3cm，經(jīng)腹手術(shù)入路可能很難獲得足夠的上切緣。49整理ppt全胃切除術(shù)or近端胃切除術(shù)對進展期食管胃結(jié)合部癌應(yīng)采用全胃切除術(shù)〔totalgastrectomy，TG〕還是局部胃切除〔proximalgastrectomy，PG〕目前還有爭議。PG組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于TG。主要表現(xiàn)在術(shù)后反流性食管炎及殘胃癱綜合征兩個方面。50整理pptPG后反流性食管炎食管胃結(jié)合部被切除后，His角消失，徹底破壞了食管和胃的完整性及解剖結(jié)構(gòu)，使食管胃結(jié)合部的高壓抗反流作用消失；且PG保存了幽門，所以當胃排空時反流非常明顯，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。而TG后，局段空腸的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距離，所以其反流性食管炎的發(fā)生率明顯降低。51整理pptPG術(shù)后殘胃癱綜合征的發(fā)生因素首先，迷走神經(jīng)被切斷，內(nèi)臟神經(jīng)受損，殘胃的蠕動與廓清能力顯著減弱或消失；其次，胃血供減少及手術(shù)操作時的胃壁挫傷，導致胃壁內(nèi)毛細血管受損和血栓形成，從而出現(xiàn)暫時性的胃張力減低，并可致胃酸分泌減少，減弱了對胃泌素的負反響抑制作用，使胃液中的胃泌素濃度升高，致胃竇收縮和胃排空延遲。52整理ppt支持TG理由1.日本?胃癌治療指南?第3版對胃切除范圍做了明確規(guī)定：根據(jù)腫瘤不同生長方式，近端切緣距病灶至少3～5cm，腫瘤侵犯食管時可以不必遵循5cm切緣原那么。因此，理論上當腫瘤據(jù)賁門距離<5cm時，進展期胃癌，當腫瘤大于3.0cm如果行PG，胃的切緣就很難到達距腫瘤肉眼邊緣5.0cm以上的要求，容易造成殘胃腫瘤殘留而影響遠期生存率。2.由于PG術(shù)后殘胃本身處于癌前病理狀態(tài)，且胃切除術(shù)后的膽汁和堿性腸液長期反流及浸泡，使胃黏膜持續(xù)處在無酸或低酸的環(huán)境中而導致發(fā)炎、萎縮甚至惡變，促進了疾病的進展，影響了遠期療效，而TG可有效防止這一點。3.TG術(shù)后的3年和5年累積生存率分別為58%及34%，均高于PG。53整理ppt七.快速康復理念在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用20世紀90年代丹麥Hvidovre大學醫(yī)院胃腸外科醫(yī)生HenrikKehlet率先提出快速康復外科的理念,也稱之為術(shù)后促進康復方案〔ERAS〕或加速康復外科〔FTS〕，由于它的顯著益處和平安性，迅速在世界各地得到普及。54整理pptERAS的核心是通過改進有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期措施，減少手術(shù)應(yīng)激和器官功能障礙。其主要措施包括術(shù)前宣教，不常規(guī)行腸道準備，防止術(shù)前禁食時間過長及術(shù)前2h口服碳水化合物，術(shù)前不給予長效鎮(zhèn)靜藥，預防性使用抗生素，預防血栓形成，標準的麻醉方案，術(shù)中保溫，圍手術(shù)期的液體管理，微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口選擇，不常規(guī)留置胃管及引流管，早期拔除尿管，預防術(shù)后惡性、嘔吐，最正確的疼痛控制，預防術(shù)后腸梗阻，術(shù)后早期經(jīng)口進食，早期活動等。55整理ppt可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，縮短住院時間和減少住院費用，從而更好地促進患者早日康復。對于胃癌根治術(shù)應(yīng)用ERAS的平安性和有效性一直沒有確定。56整理pptMeta分析結(jié)果與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期處理比較，ERAS能明顯縮短胃癌患者術(shù)后首次肛門排氣、排便和術(shù)后住院時間，降低住院費用，同時并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。57整理pptERAS追求的目標是器官功能的早期康復，而非僅僅的以縮短術(shù)后住院時間為目的。一味地追求縮短住院時間可能會造成患者康復質(zhì)量差或遠期生存率低。ERAS的一個主要問題是縮短術(shù)后住院時間可能會導致再住院率的增加。58整理ppt結(jié)論謹慎實施59整理ppt八.胃癌根治術(shù)與

我院胃癌手術(shù)現(xiàn)狀60整理ppt胃癌根治手術(shù)的一些概念以前R代表“根治〞即Radical的縮寫，現(xiàn)在的R是指手術(shù)后的腫瘤殘留情況，是Residual的縮寫。R0指無腫瘤殘留；R1指顯微殘留；R2指腫瘤的肉眼殘留。根治程度的劃分A級：D>N，切緣1cm內(nèi)無癌細胞浸潤B級：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細胞累及C級：僅切除原發(fā)灶和局部轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤剩余的切除術(shù)61整理ppt胃癌根治手術(shù)的一些概念淋巴清掃手術(shù)的程度那么用D表示，即Dissection的縮寫。D0表示第一站淋巴結(jié)未完全去除；D1代表清掃了第一站淋巴結(jié)；D2表示清掃了第一、二站淋巴結(jié)；D3表示清掃了第一、二、三站淋巴結(jié)。日本胃癌處理規(guī)約第13版基于腫瘤部位，把區(qū)域淋巴結(jié)分為3站，即N1、N2、N3，將超出區(qū)域的淋巴結(jié)，列為遠隔轉(zhuǎn)移(M1)，去掉N4。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)去除術(shù)分為D0、D1、D2、D3，取消D4清掃術(shù)。日本胃癌處理規(guī)約第14版按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，分為N1、N2、N3，取消D3清掃術(shù)，將D2清掃術(shù)定為胃癌標準術(shù)式。62整理ppt根治性胃癌切除D2根治術(shù)是進展期胃癌常用的標準術(shù)式適用于Ⅰ～Ⅲ期胃癌國內(nèi)5年生存率由20%提高到30%以上，最好達58.5%國外日本60～70%歐美40～50%63整理ppt胃癌的淋巴結(jié)分組No.1組：賁門右淋巴結(jié)No.2組：賁門左側(cè)淋巴結(jié)No.3組：胃小彎淋巴結(jié)No.4組：胃大彎淋巴結(jié)No.5組：幽門上淋巴結(jié)No.6組：幽門下淋巴結(jié)No.7組：胃左動脈旁淋巴結(jié)No.8組：肝總動脈旁淋巴結(jié)No.9組：腹腔動脈周圍淋巴結(jié)No.10組：脾門淋巴結(jié)No.11組：脾動脈干淋巴結(jié)No.12組：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)No.13組：胰頭后淋巴結(jié)No.14組：腸系膜根部淋巴結(jié)No.15組：結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)No.16組：腹主動脈周圍淋巴結(jié)No.17組：胰頭前淋巴結(jié)No.18組：胰下淋巴結(jié)No.19組：膈下淋巴結(jié)No.20組：食管裂孔淋巴結(jié)No.105組：胸上部食管旁淋巴結(jié)No.106組：胸部氣管周圍淋巴結(jié)No.107組：氣管分叉周圍的淋巴結(jié)No.108組：胸中部食管旁淋巴結(jié)No.109組：肺門周圍淋巴結(jié)No.110組：胸下部食管旁淋巴結(jié)No.111組：膈上淋巴結(jié)No.112組：后縱膈淋巴結(jié)64整理ppt胃周淋巴結(jié)65整理ppt胃周淋巴結(jié)66整理ppt淋巴結(jié)清掃遠端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽門胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71～71、3、4sb、4d、6、7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1+8a、9、11p?日本胃癌治療指南?第3版67整理ppt胃癌淋巴結(jié)清掃范圍日本Sasako在2006年ASCO會議上報告的一項多中心前瞻性研究,比較了D2和D2加16組淋巴結(jié)清掃治療局部進展期胃癌(包括Ⅳ期M0)的效果,結(jié)果顯示兩組雖然在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥等手術(shù)平安性方面無顯著性差異,但D2加16組淋巴結(jié)清掃組亦未顯示出延長患者生存期的優(yōu)越性,因此認為應(yīng)常規(guī)放棄此術(shù)式。經(jīng)過東、西方學者的反復論證,目前大家對于進展期胃癌較為統(tǒng)一的認識是將D2(淋巴結(jié)去除至第二站)手術(shù)作為標準術(shù)式。68整理ppt胃癌擴大根治術(shù)目前的胃癌擴大根治術(shù)包括聯(lián)合臟器切除和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)擴大根治的原那么是以所行手術(shù)是否會提高病人的生存時間，是否會改善病人的生存質(zhì)量為標準。69整理ppt淋巴清掃的新認識第16組淋巴結(jié)清掃的認識：1.無法給患者帶來生存獲益；2.對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，第16組淋巴結(jié)清掃不增加術(shù)后死亡率SasakoM,etal.NENGLJMED,2021,359:453-462SasakoM,etal.JClinOncol2004;22:2767-277370整理ppt淋巴清掃的新認識第10組淋巴結(jié)清掃的認識