醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄

醫(yī)療質量與安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年1月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容1、入院、出院、轉院、轉科制度落實情況，服務流程執(zhí)行情況. 2、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等)入院、出院提供多種服務的便民措施落實情況。檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1。加強科室醫(yī)務人員教育，嚴格按照醫(yī)院相關制度辦理；2.為特殊患者，特別是有些患者是獨自入院，部分護理工作人員不能及時提供幫助改進措施針對上述問題提出以下改進措施：1.加強護理人員的教育，提高護理意識；2.對入院、出院、轉院、轉科制度重新進行學習，要求醫(yī)務人員必須按醫(yī)院相關制度執(zhí)行?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年1月28日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年2月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容三級醫(yī)師查房制度檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：對于常見病種,科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內(nèi)涵,且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：進一步加強醫(yī)療質量，三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰,給予懲戒.科主任簽字：時間：2014年2月26日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間:2014年3月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容1、臨床輸血管理實施細則及相關制度、流程執(zhí)行情況。2、輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況。3、合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范落實情況。4、輸血前的檢驗和核對制度,實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。5、輸血不良反應及其處理預案和流程落實情況。檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好。主要是輸血完成后責任醫(yī)師在書寫輸血記錄時不及時,部分書寫未評價輸血后效果；另部分責任醫(yī)師在多次輸血時只簽署了1次臨床輸血知情同意書.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：1.對科室醫(yī)護人員進行臨床用血審核制度及發(fā)生輸血不良反應的緊急預案,要求每位醫(yī)務人員必須掌握;2.知情同意書必須按時簽署，并向患者及其家屬交待輸血可能的不良反應及可能傳播血液傳染性疾病.科主任簽字：時間：2014年3月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間:2014年4月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容病歷書寫與管理制度檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:病程打印不及時，病程簽名不及時,尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終末質控?？剖胰藛T加強業(yè)務學習，提高專業(yè)知識，提高病歷書寫內(nèi)涵?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年4月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年5月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容首診醫(yī)師負責制檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1。由于門診患者眾多，業(yè)務量大,不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責到底。3。如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性。對于轉診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診.對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年5月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間:2014年6月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容疑難病例討論制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯.記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年6月28日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年7月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：病程記錄中病歷書寫不及時全面.危重患者的搶救記錄流于形式,分析具體。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:認真組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握制度的內(nèi)容.學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年7月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年8月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容交接班制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點不突出。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點突出，不流于形式.發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責令其改進.科主任簽字：時間：2014年8月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年9月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容合理用藥制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，臨床沒有抗生素使用指證的患者也使用抗生素,且抗生素應用檔次過高，時間過長。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：根據(jù)醫(yī)院相關文件規(guī)定,制定我科具體實施辦法及獎懲制度,要進一步落實抗菌藥物管理制度，保證制度的落實,提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年9月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年10月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容醫(yī)療新技術,新項目準入管理制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:本科室開展的新技術均有衛(wèi)生行政部門的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善.主要問題是開展新技術的人員培養(yǎng)困難，學習機會少，進步緩慢,不能做到真正的技術領先。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院相關部門的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持，涉及倫理問題的要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過方可,在技術上做到精益求精.科主任簽字：時間：2014年10月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室:時間：2014年11月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容死亡病例討論制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程,協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作.認真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓,為以后的搶救積累經(jīng)驗?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年11月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年12月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容醫(yī)患溝通制度落實情況檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作,但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：加強責任醫(yī)師的責任心,對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。科主任簽字：時間：2014年12月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年1月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容首診醫(yī)師負責制落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:由于門診患者眾多，業(yè)務量大，不能每個門診病人都書寫病歷.2。因門診及科室上班人員的調整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責到底。3。如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性,對于患者眾多、業(yè)務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者,首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診.對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤?？浦魅魏炞郑簳r間:2015年1月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年2月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容危急值制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：危急值接收及記錄不及時，雖均給予處理單記錄本上未記載。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:再次加強科室內(nèi)醫(yī)護人員的意識,對接收危急值的責任醫(yī)師必需進行記錄，制定科室內(nèi)獎罰制度。科主任簽字:時間:2015年1月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間:2015年3月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容1、臨床輸血管理實施細則及相關制度、流程執(zhí)行情況。2、輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況.3、合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范落實情況.4、輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。5、輸血不良反應及其處理預案和流程落實情況。檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師,檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。部分醫(yī)師輸血記錄不及時,且在輸血完成后未對輸血情況進行效果評價.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：再次學習臨床輸血管理實施細則及相關制度，強調輸血記錄的重要性,且輸血評價時間為48小時，可對患者輸血前后的實驗室檢查及臨床癥狀進行評估，本次輸血是否為有效輸血,如不是有效輸注,必須分析其可能的原因，并在病程記錄中記錄?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年3月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：間：2015年4月人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:病程中搶救記錄書寫不及時全面，危重患者的搶救記錄流于形式，分析具體。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:1.認真組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握危重病人搶救制度的內(nèi)容，醫(yī)護人員應在搶救完病人后6小時內(nèi)完成搶救記錄的書寫。2.學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年4月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室:時間：2015年5月人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容醫(yī)患溝通制度檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:科室通過集體學習，加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書，加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度.同時要求醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識?？浦魅魏炞郑簳r間:2015年5月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室:時間:2015年6月人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容合理用藥制度落實情況檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師,檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，抗生素應用檔次過高,時間過長.改進措施針對上述問題提出以下改進措施：1。加強對醫(yī)師和藥師專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培養(yǎng)。2.提高醫(yī)師的用藥水平，掌握抗生素適應癥和不良反應,避免濫用抗生素。3。嚴格把好處方質量關，充分發(fā)揮藥師的作用。4嚴密監(jiān)控,制定行之有效的規(guī)章制度，對不合格的處方與績效掛鉤，達到處方質量持續(xù)改進的目的?？浦魅魏炞?時間：2015年6月29日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年7月檢查人員：質控小組成員督導檢查內(nèi)容三級醫(yī)師查房制度落實情況檢查結果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師,檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:對于常見病種,科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單.對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范;個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。改進措施針對上述問題提出以下改進措施:1。提高重視、加大管理力度:完善相應管理機構，劃分職責,明確責任，嚴格制度落實；2。規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為,加強科室管理:各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準備充分、準時查房。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責,加強責任心;3.促進醫(yī)療文書質量,增強醫(yī)師責任心：通過對醫(yī)療文書嚴格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書,并進行嚴格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責任心，保證醫(yī)療文書質量；4。強化業(yè)務學習：通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，從而提高診療水平；5.加強醫(yī)德醫(yī)風建設。要清楚自己的角色和承擔的義務，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查,不要遺漏重要的病史和體征,從而研究透徹自己所管轄的病人。科主任簽字:時間：2015年7月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年8月檢查人員:質控小組成員督導檢查內(nèi)容疑難、危重病歷的討論制度落實情況檢查結果及問題通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實.隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行.但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單,程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。改進措施針對上述問題提出以下改進措施：1。做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。2.組織科室學習疑難、危重病歷的討論制度，要求每位醫(yī)護人員掌握相關制度?？浦魅魏炞?時間：2015年8月30日醫(yī)療質量安全檢查自查整改記錄科室:時間:2015年9月