乳腺癌NCCN指南2019版解讀課件

乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在癌癥死因中占第二位在美國(guó)2019年估計(jì)肺癌新病例209060，死于肺癌40230例大多數(shù)乳腺癌病因不明，危險(xiǎn)因素包括：女性性別、年齡增大、家族史中有年輕乳腺癌患者、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、生頭胎年齡過(guò)大、長(zhǎng)期激素替代治療、既往胸部放療、良性增生性乳腺疾病等乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌TNM分期系統(tǒng)乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌TNM分期系統(tǒng)乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌TNM分期系統(tǒng)乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后如何處理局部晚期乳腺癌如何治療晚期乳腺癌如何治療乳腺癌的治療乳腺癌NCCN指南2019版解讀T1-3，N0-1全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃或腫塊切除加腋窩淋巴結(jié)清掃（保乳術(shù)）：其中T2-3，N0-1者，需術(shù)前化療（3～4周期評(píng)價(jià)療效，無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展者，更改方案3～4周期再評(píng)價(jià)療效，仍無(wú)反應(yīng)者行全乳切除術(shù)）術(shù)后處理乳腺癌NCCN指南2019版解讀保乳術(shù)禁忌癥乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后化療術(shù)后化療→術(shù)后放療±內(nèi)分泌治療術(shù)后化療指征：N0者：（1）HER2+或HER2-、ER/PR-，腫瘤0.6～1cm，考慮化療（2）腫瘤大于1cm，化療（3）HER2-、ER/PR+，腫瘤大于0.5cm，考慮21基因PCR檢測(cè)乳腺癌NCCN指南2019版解讀N0者：（3）21基因PCR檢測(cè)：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：18～30，考慮化療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：≥31，化療N+者：化療70歲以上患者慎用化療，尤其是有合并癥者小管癌及粘液癌，ER/PR+，N+者考慮化療，ER/PR-者參考前述化療指征術(shù)后化療乳腺癌NCCN指南2019版解讀HER2陽(yáng)性者：蒽環(huán)類藥為基礎(chǔ)化療方案優(yōu)于非蒽環(huán)類藥為基礎(chǔ)化療方案紫杉類藥加入蒽環(huán)類藥為基礎(chǔ)化療方案可提高療效HER2陽(yáng)性：N+，N-但腫瘤≥1cm者，化療應(yīng)加曲妥珠單抗因心臟毒性，曲妥珠單抗應(yīng)不與蒽環(huán)類藥同時(shí)應(yīng)用（除外新輔助化療中曲妥珠單抗+CEF方案）術(shù)后化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后化療方案N+者：蒽環(huán)類藥為基礎(chǔ)化療方案﹥CMF（回顧分析：限于HER2+）N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC（回顧分析：ER-優(yōu)勢(shì)更大）；FEC→D（多西他塞）方案﹥FEC；TAC﹥FACAC→T（多西他塞）方案﹥AT=TACTC（多西他塞）﹥ACFEC→T（紫杉醇）方案﹥FEC乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌NCCN指南2019版解讀乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后放療術(shù)前化療者按術(shù)前情況決定N2以上者（≥4個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性）：胸壁（全乳加或不加瘤床推量）、鎖骨上、下區(qū)，考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)N1者（1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性）：腫塊切除者：全乳加或不加瘤床推量，強(qiáng)烈推薦鎖骨上、下區(qū)，考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)全乳切除者：強(qiáng)烈推薦胸壁+鎖骨上、下區(qū)，考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后放療N0者：腫塊切除者：全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射（PBI），其中年齡﹥70歲，T1，ER+，接受內(nèi)分泌治療者可不放療全乳切除者：T3以上或切緣陽(yáng)性者：考慮胸壁±鎖骨上、下區(qū)，考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)T2以下但切緣﹤1mm者：胸壁乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后放療內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床或病理陽(yáng)性，應(yīng)予放療，并CT定位計(jì)劃全乳照射：CT定位計(jì)劃，45～50Gy/1.8～2Gy或42.5Gy/2.66Gy復(fù)發(fā)高危者：50歲以下，N+，淋巴血管浸潤(rùn)，切緣近，推量：10～16Gy/2Gy胸壁及區(qū)域淋巴區(qū)照射：鼓勵(lì)CT定位計(jì)劃，50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至總量60Gy）乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后內(nèi)分泌治療ER或PR陽(yáng)性者內(nèi)分泌治療應(yīng)于化療后進(jìn)行，但可與放療序貫或同時(shí)進(jìn)行N0，腫瘤≤0.5cm者，考慮內(nèi)分泌治療；但小管癌及粘液癌，腫瘤1～2.9cm者，考慮內(nèi)分泌治療，小于1cm者不予內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前者：抗雌激素治療，或卵巢去勢(shì)/抑制，后按絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后者：抗雌激素治療，或芳香化酶抑制劑乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后內(nèi)分泌治療乳腺癌NCCN指南2019版解讀術(shù)后內(nèi)分泌治療乳腺癌NCCN指南2019版解讀絕經(jīng)的定義乳腺癌NCCN指南2019版解讀局部晚期乳腺癌的治療N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌）術(shù)前化療：方案及療程同術(shù)后化療若考慮內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后者首選芳香化酶抑制劑HER2陽(yáng)性者化療應(yīng)加曲妥珠單抗，至少9周術(shù)前化療緩解者，全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，可考慮腫塊切除加腋窩淋巴結(jié)清掃乳腺癌NCCN指南2019版解讀局部晚期乳腺癌的治療術(shù)后完成術(shù)前化療未完成的療程放療：胸壁（全乳）、鎖骨上、下區(qū)，考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)±內(nèi)分泌治療術(shù)前化療未緩解者，更改方案化療或術(shù)前放療，若緩解同上處理乳腺癌NCCN指南2019版解讀晚期乳腺癌（或復(fù)發(fā)）的治療骨轉(zhuǎn)移者：地諾單抗、唑來(lái)膦酸或帕米膦酸（預(yù)期生存期3月以上，腎功能正常者）ER/PR陽(yáng)性者：若無(wú)明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，首選內(nèi)分泌治療ER/PR陰性者：若僅骨/軟組織轉(zhuǎn)移，或無(wú)明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如內(nèi)分泌治療不耐藥可試用（無(wú)病間期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)局限、疾病發(fā)展緩慢、年老者）乳腺癌NCCN指南2019版解讀晚期乳腺癌（或復(fù)發(fā)）的治療內(nèi)分泌治療者：連續(xù)3個(gè)內(nèi)分泌治療方案無(wú)獲益者，或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，改化療化療者：連續(xù)3個(gè)化療方案（包括靶向治療）無(wú)效者，或ECOG≥3者，不再化療，改為姑息治療全身治療獲得緩解者，行局部乳腺手術(shù)或放療可獲益乳腺癌NCCN指南2019版解讀晚期乳腺癌（或復(fù)發(fā)）化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀晚期乳腺癌（或復(fù)發(fā)）化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀晚期乳腺癌（或復(fù)發(fā)）化療方案乳腺癌NCCN指南2019版解讀病例分析一殷**，女，57歲，2019年6月發(fā)現(xiàn)右乳包塊。2019年1月包塊出現(xiàn)疼痛，2月1日在連硬外麻下行右乳癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。術(shù)后病檢示：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（II-III級(jí)），大小3×3×3cm，乳頭及基底切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，腋窩淋巴結(jié)廣泛癌轉(zhuǎn)移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。術(shù)后予CMF主案化療一周期。診斷：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后，T2N3M0，IIIC期CMF化療合適嗎？術(shù)后還應(yīng)如何處理？乳腺癌NCCN指南2019版解讀病例分析二孫**，女，45歲，2019年8月發(fā)現(xiàn)左乳包塊。2019年2月11日上午在連續(xù)硬膜外麻醉下行“左乳腫物切除術(shù)”。送快速病理示：“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（書頁(yè)狀切開(kāi)見(jiàn)一6×4×2cm腫塊）”。后行“左乳癌改良根治術(shù)”。術(shù)后病檢示：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左腋下淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移(5/8)，乳頭及切端內(nèi)未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。ER+++，PR+++，Her-2+/++。AC方案化療4周期，現(xiàn)單藥紫杉醇方案化療，每周一次共6次。診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后，T3N2M0，IIIA期術(shù)后還應(yīng)如何處理？（腋窩淋巴結(jié)病檢）乳腺癌NCCN指南2019版解讀病例分析三荀**，女，43歲，2019-8-1因“左乳腺腫物”行“左乳全切術(shù)”。術(shù)后病理示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)（15/17陽(yáng)性），ER/PR陽(yáng)性，HER2不詳。術(shù)后予FEC方案化療6個(gè)周期。2019年1月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，TxN3M0，IIIC期目前應(yīng)如何處理？（放療+化療+內(nèi)分泌治療）乳腺癌NCCN指南2019版解讀病例分析四陳**，女，44歲，2019年6月發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約花生米大小，后發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大，約4×5cm大小。2019-1-6行左乳癌根治術(shù)。術(shù)后病理診斷為左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左腋下淋巴結(jié)（14/15）轉(zhuǎn)移。術(shù)后予CAP方案（環(huán)磷酰胺/吡柔比星/順鉑）化療3周期。2019-5-16開(kāi)始左胸壁、左鎖骨上、左腋野放療各DT=50Gy/25F/5W。診斷：左乳癌術(shù)后，T2N3M0，IIIC期術(shù)后處理是否妥當(dāng)？還應(yīng)如何處理（ER/PR？）乳腺癌NCCN指南2019版解讀病例分析五張**，女，46歲，2019-8發(fā)現(xiàn)左乳包塊，伴疼痛。乳腺彩超示雙乳包塊。2019-9行雙乳包塊切除術(shù)，術(shù)后病理：左乳浸潤(rùn)性乳頭狀瘤伴局浸潤(rùn)癌，右乳包塊為