放療后食管鱗癌術(shù)前CT課件

放療后食管鱗癌術(shù)前CT

掃描價(jià)值1手術(shù)切除曾經(jīng)是治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。

鑒于其

5

年生存率近

10%

以及因食管與氣管,

主動(dòng)脈弓密解剖關(guān)系和喉返神經(jīng)分布給手術(shù)帶來了許多技術(shù)性的問題,因此，近10年來,食管癌的治療方法發(fā)生了變化,主要為放療,化療及放、化療后結(jié)合手術(shù)治療。為提高食管癌患者療效的評(píng)估

,

我們需要一種客觀的檢查方法來動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管癌的治療,對(duì)不恰當(dāng)?shù)姆桨缚蛇M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。2CT掃描已廣泛地應(yīng)用于上消化道腫瘤的分級(jí),在食管癌術(shù)前可切除性的判斷上起著重要的作用。本文的目的是結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果,分析食管癌放療前、后CT的變化及CT在放療后TNM再分期中的價(jià)值3材料和方法:446例經(jīng)放射治療的食管鱗癌患者進(jìn)行手術(shù)切除

, 其中男

42

例

, 女

4

例

, 年齡

3273

歲,

平均年齡53

歲。

所有患者皆有放掃描資料。本資料中療后

CT 資料

, 其中

26 例有放療前、,

病變位于胸上段者17例, 中段28例, 1例位于下段。CT掃描技術(shù):掃描前15分鐘肌注654-2510mg,

上掃描床前口服5%泛影浦胺稀釋液掃描時(shí)吞下。部分病例CT增強(qiáng)掃描(優(yōu)維顯射速度

2.5ml/sec)

。 利用5000 螺旋

CT

掃描儀

, 層厚

10mm,100ml,

注PICKER

PQ螺距1.5，必要時(shí)選用層厚5mm掃描。治療所有患者術(shù)前接受放射治療，放療劑量40-70Gy, 平均劑量

53Gy

。 放療結(jié)束到手術(shù)間隔為

7

天 —7

年

, 其中

39結(jié)束后

4 周內(nèi)手術(shù)

, 其余病例

4 月后放療后CT掃描與手術(shù)間隔平均15天(4—30天)。6結(jié)果:7本組病例中43例手術(shù)食管切除(94.5%)，共切除淋巴結(jié)淋巴結(jié)

,312

枚

, 其中

21

枚

(6.7%)

為10

枚陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于縱膈內(nèi)。例未切除者是因?yàn)橹鲃?dòng)脈和/或氣管支氣管與病變食管粘連緊密無法剝離而放棄。在病理上完全放療反應(yīng)者

19

例

(41.3%) (

第一級(jí)

, 未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留)。

Pre-radiotherapystage

Post-radiotherapy

stage(No.ofpatients)

Better

Worse

SameT2

(5)410T3

(1)100T4

(20)1730N0

(13)0211N1

(13)14*208Table

1:

Changes

in

CT

TNM

staging

between

pre-and

pos-radiotherapy

in

26

patientsCT

examinations

in

26patients*

three

patients

had

2

visible

lymphnodes.1.

T分期改變：20例T4期患者經(jīng)放射治療后轉(zhuǎn)為T2者8例

, T3

者

4

例

, T4

期較前改善

5

例

,

T4進(jìn)展3例；1例T3期經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為T2期；5例

T2

期中轉(zhuǎn)為

T1-2

期

(

改善

)4

例

, 另外例轉(zhuǎn)為T4期。(χ=38.133

p=0.000

)92.

淋巴結(jié)改變：放療前

13 例患者可見

1610枚淋巴結(jié)

: 其中枚

<10mm

；放療后

CT

資料中

, 9

例患者發(fā)現(xiàn)

12可見淋巴結(jié)：其中

5

枚短徑

>10mm. 與放療前對(duì)照：8例患者8枚>10mm的淋巴結(jié)消失，7例患者的7枚淋巴結(jié)縮小，1例患者1枚淋巴結(jié)無變化(<10mm )

；

4

例患者新增

4

枚淋巴結(jié)

, 其中>10mm。(

χ=2.925

p=0.087)Table

2:

Aortic

infiltrationpost-radiotherapy11OP

(n)CT

(n)Positive1210True127False03Sensitivity100%70%Negative3434True3430False04Specificity100%88%Indetermine02Total4646Accuracy

was

80%Table

3:

Tracheobronchial

infiltration

after

radiotherapy12OP

(n)CT

(n)Positive129True128False01Sensitivity100%89%Negative3436True3434False02Specificity100%94%Indetermine01Total4646Accuracy

was

91%Table

4:

Positive

lymph

node

metastases

inthoraxPathology

(n)CT

(N)Positive8a

(10)b10(12)True8(10)6(8)False8(10)4(4)Sensitivityd100%67%Negative3533True3531False02Specificity100%94%Totalc4343Accuracy

was

86%The

number

of

thepatientsThe

number

of

the

positive

lymph

nodesThe

number

of

the

operated

patientsThe

sensitivity

=

positive

nodes/true

positive

+

false

positive

nod1e3s討論:14大約超過90%的食管癌患者為進(jìn)展型。病變對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、肺血管、和氣管支氣管的侵潤, 是病灶不能完全手術(shù)切除的原因。如果術(shù)前可有效地控制原發(fā)灶, 術(shù)后長期療效是較樂觀的。許多文獻(xiàn)報(bào)道了有關(guān)食管內(nèi)超聲對(duì)食管癌放、化療后的評(píng)價(jià)。但食管內(nèi)超聲不能通過食管病變狹窄的部分,從而影響了對(duì)病變縮小的準(zhǔn)確測量。CT

掃描常常用于食管癌患者15,

不僅是來篩選是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

, 也用來評(píng)價(jià)病灶對(duì)主動(dòng)脈、氣管支氣管及淋巴結(jié)的侵犯。本組資料結(jié)果顯示CT對(duì)放療后食管癌的主動(dòng)脈、氣管支氣管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為80%

、

70%

、

88%

； 91%

、

89%

、

94%86%、67%、94%。CT對(duì)降低TNM分期和切除性的判斷:

本組資料中26例有完整的放療前后CT資料,因?yàn)榇蠖鄶?shù)局限性食管癌患者不接受輔助治療,所以其中21例放療前屬進(jìn)展期。輔助治療可以

“ 降低

” 食管癌

TNM 分期

,

也其可切除性并緩解癥狀。

Griffith

JF 等認(rèn)為化療可以降低食管癌

CT 的

T

分期

, 對(duì)

N

分期的降低沒有明顯差異。本研究的結(jié)果與之相符。其可能的機(jī)制是食管原發(fā)病灶位于放射野內(nèi)

,接受了足夠的放射劑量,

同時(shí),

位于放射野內(nèi)的陽性淋巴結(jié)也可能接受足夠的放射劑量

,

因此

, 食管原發(fā)病灶及照射野內(nèi)的陽性淋巴結(jié)通過治療可以降低其

TNM

期

, 而放射野以外的部位可能在放療過程中發(fā)生新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

,

本資料通過對(duì)放療前后CT資料的對(duì)照也證實(shí)了這種可能性。16主動(dòng)脈:本資料中,手術(shù)病理證實(shí)的12例主動(dòng)脈受累中CT發(fā)現(xiàn)7例,CT過高評(píng)估3例,過低評(píng)估4例,可疑2例。我們?cè)u(píng)價(jià)主動(dòng)脈受侵的標(biāo)準(zhǔn)是病變包繞主動(dòng)脈>100°,同時(shí)主動(dòng)脈、食管及椎體間三角間隙消失。如果只利用上述其一標(biāo)準(zhǔn)其結(jié)果不可靠。其原因可能是患者的惡液質(zhì)和放療反應(yīng)使三角間隙的脂肪減少,同時(shí)放療后放射野內(nèi)食管周圍都有不同程度的放療反應(yīng),食管周圍的纖維組織增加使判斷是否有主動(dòng)脈受侵增加了一定的難度。象EUS一樣,CT不能區(qū)分主動(dòng)脈周圍癌侵潤17圍可能是纖維組織,或放療后纖維化

, 但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，而不是殘留癌,放療后主動(dòng)脈周因此建議外科醫(yī)生在手術(shù)中盡量剝離主動(dòng)脈與周圍食管。假如放療后殘存的病灶與主動(dòng)脈沒有接觸

, 即使發(fā)現(xiàn)食管與主動(dòng)脈接觸面大于100°, 也不能認(rèn)為主動(dòng)脈受侵。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放射野內(nèi)食管周圍的淋巴結(jié)會(huì)發(fā)18生不同程度的放療反應(yīng)。但是,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率同治療無相關(guān).放療后食管癌陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)短徑>=10mm。本組資料中手術(shù)病理證實(shí)8例患者10枚陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

, CT

發(fā)現(xiàn)

6

例患者

8

枚為陽性轉(zhuǎn)移

, 4

例過高評(píng)估

,

2 例過低評(píng)估。其失誤的主要原因?yàn)橛行╆栃赞D(zhuǎn)移淋巴結(jié)與腫瘤組織粘連

, 因此

,有時(shí)在CT資料上很難區(qū)分與原發(fā)腫瘤粘連在一起的腫大陽性淋巴結(jié)

, 尤其是對(duì)放療后的食管癌。但這并不影響病灶的切除。另外可能的原因是放療結(jié)束與手術(shù)間隔的時(shí)間太短

, 發(fā)生放療后炎性反應(yīng)的淋巴結(jié)尚未縮小。

腫瘤長度：CT掃描不能確切地反映放療后食管癌病變的長度。外照射后放療變化可發(fā)生在正常和病變的食管。放療后改變可發(fā)生在切除邊緣的粘膜下層,放射野邊緣的肌層,和病變外

1cm的食管全層。整個(gè)放射野可以觀察到表皮19的基底細(xì)胞增生。放射治療后,組織及殘留的腫瘤細(xì)胞相混合,食管壁為纖維

CT很難對(duì)兩種組織相鑒別, 即使肌注解痙劑也無能為力。

間隔時(shí)間：將放療后術(shù)前CT檢查時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化是一種能夠提高CT對(duì)放療后食管癌評(píng)價(jià)的方法。同時(shí), 我們也建議放療后3-4周是CT檢查和手術(shù)切除較理想的時(shí)間。食管放療過程中發(fā)生的系列組織變化如下：放療第3天,基底細(xì)胞發(fā)生空泡, 有絲分裂停止, 伴隨著鱗狀細(xì)胞的角化; 7—14天, 基底細(xì)胞增值, 上皮細(xì)胞再生,與部分區(qū)域完全剝脫同時(shí)發(fā)生；21天后, 食管內(nèi)層的再生, 基底細(xì)胞增殖, 和鱗狀細(xì)胞層的增厚。放療開始3周內(nèi)食管及周圍組織炎癥反應(yīng)明顯。20若放療后間隔的時(shí)間太短

, 食管粘膜下層的分泌物過多,

管壁過脆給手術(shù)造成困難;

同時(shí)放療后因炎性腫脹食管壁增厚不利于CT的術(shù)前評(píng)價(jià)

, 患者也無足夠的時(shí)間恢復(fù)。若放療后持續(xù)時(shí)間過長,

放療后食管變形和狹窄,

難以同復(fù)發(fā)鑒別

, 同時(shí)由于食管與周圍組織纖維粘連較重,不利于手術(shù)的剝離。本資料中3例無法術(shù)的患者放療及手術(shù)間隔較長(4