“打擊欺詐騙保維護基金安全”應知應會試題及答案

“打擊欺詐騙保，維護基金安全”應知應會試題及答案1)根據(jù)本市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理辦法，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)情形(一般違規(guī))，性質(zhì)惡劣或造成基金損失嚴重的，予以記分（）[單選題]*A.1分B.2分C.3分(正確答案)D.6分2)下列哪一項屬于嚴重違規(guī)情形：（）[單選題]*A.以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬闹С龅腂.以偽造或者變造的病史記錄、處方、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的C.將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫(yī)療保險藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的D.收受藥商回扣，欺騙誘導患者接受治療或購藥，惡意借用、套用醫(yī)保醫(yī)師編碼開具處方等嚴重損害醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為E.以上都是(正確答案)3)以下哪一項不屬于打擊醫(yī)保欺詐騙保行為的舉報方式：（）[單選題]*A.書信B.電子郵件C.官方微博(正確答案)D.電話4)以下哪一項涉及醫(yī)保欺詐騙保行為：（）[單選題]*A.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員因治療需要，為參保人員使用醫(yī)保范圍以外的藥品B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)(正確答案)C.定點零售藥店及其工作人員依據(jù)供需情況自主決定醫(yī)保范圍內(nèi)藥品進貨數(shù)量D.參保人就診后由家屬代為辦理結(jié)賬5)______召開的市政府常務會議最新修訂了《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》,指出要加強執(zhí)法銜接，確保市、區(qū)兩級行政執(zhí)法工作尺度一致、無縫銜接。（）[單選題]*A.2011年3月1日B.2011年4月1日C.2018年1月1日D.2020年3月30日(正確答案)6)關于《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》適用范圍以下哪種說法是正確的：（）[單選題]*A.對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動B.對本市基本醫(yī)療保險定點零售藥店遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動C.對個人遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動D.以上都對(正確答案)7)以下說法不正確的是：（）[單選題]*A.定點醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險有關診療項目、醫(yī)療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項目，合理確定用藥B.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務，應當遵守基本醫(yī)療保險有關診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍、支付標準的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)C.定點醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)參保人員的經(jīng)濟狀況，選擇診療項目，確定用藥范圍(正確答案)8)以下關于基本醫(yī)療保險憑證的出示和核驗不正確的是：（）[單選題]*A.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用或者在定點零售藥店配藥時，應當主動出示基本醫(yī)療保險憑證B.參保人員可將基本醫(yī)療保險憑證借給他親屬使用(正確答案)C.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在為參保人員提供相關醫(yī)療服務或者提供配藥服務時，應當核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證9)根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關規(guī)定，將本人的基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的，將受到以下哪些處理：（）[單選題]*A.應當責令其退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用B.除A外，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款C.情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施D.以上都是(正確答案)10)根據(jù)本市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理辦法，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)情形(嚴重違規(guī))，屬第一次發(fā)生，且一項違規(guī)行為的金額<3000元，予以記分（）[單選題]*A.1分B.3分C.6分(正確答案)D.12分11)醫(yī)保醫(yī)師哪些違規(guī)情形屬于一般違規(guī)（）

①未按規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或購藥的個人，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算

②采用重復掛號、重復或無指征化驗、檢查、治療、分解或無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務

③將醫(yī)?；鹬Ц斗秶蛘呒s定服務范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務設施所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的

④違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人配藥

⑤通過向參保人重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的

⑥未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的

⑦其他違反醫(yī)保管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為[單選題]*A.①②③④⑤⑦B.①②④⑤⑥C.②③④⑤⑥⑦D.①②③④⑤⑥⑦(正確答案)12)冒用他人基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，將受到以下哪些處理：（）

①退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用

②除A外，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款

③情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施[單選題]*A.①②B.①③C.①②③(正確答案)D.②③13)根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關規(guī)定,參保人員變賣由基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品的，將受到以下哪些處理：（）

①退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用

②除A外，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款

③情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施[單選題]*A.①②B.①③C.①②③(正確答案)D.②③14)定點醫(yī)藥機構(gòu)以下哪些行為違反了本市基本醫(yī)療保險管理有關規(guī)定（）

①擅自設立項目并納入醫(yī)保結(jié)算

②分解項目收費并納入醫(yī)保結(jié)算

③超出醫(yī)囑范圍提供服務、收費并納入醫(yī)保結(jié)算

④未經(jīng)參保人員或家屬同意，擅自給病人使用自費藥品、自費耗材并納入醫(yī)保結(jié)算[單選題]*A.①②③B.①②④C.②③④D.①②③④(正確答案)15)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以偽造或者變造的病史記錄、處方、帳目、醫(yī)藥費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的,市醫(yī)保局將給予怎樣的處理（）

①責令改正，追回已由醫(yī)療保險基金支付的相關醫(yī)療費用

②在A的基礎上，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款

③情節(jié)嚴重的，還應當中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險結(jié)算關系或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格[單選題]*A.①②③(正確答案)B.①②C.①③D.②③16)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的，市醫(yī)保將給予怎樣的處理：（）

①責令改正，追回已由醫(yī)療保險基金支付的相關醫(yī)療費用

②在A的基礎上，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款

③情節(jié)嚴重的，還可以中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險結(jié)算關系或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格[單選題]*A.①②③(正確答案)B.①②C.①③D.②③17)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，將醫(yī)療保險基金的支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務設施所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的，市醫(yī)保將給予怎么的處理：（）

①責令改正，追回已由醫(yī)療保險基金支付的相關醫(yī)療費用

②在A的基礎上，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款

③情節(jié)嚴重的，還可以中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險結(jié)算關系或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格[單選題]*A.①②B.①③C.②③D.①②③(正確答案)18)2020年國家醫(yī)療保障局集中宣傳月的主題是：（）[單選題]*A.“規(guī)范行政執(zhí)法維護基金安全”B.“保障基本醫(yī)療維護基金安全”C.“合理診療保障參保人權(quán)益”D.“打擊欺詐騙保維護基金安全”(正確答案)19)以下哪些項目基本醫(yī)療保險不予支付：（）[單選題]*A.病歷工本費、磁卡工本費、特需服務費B.美容、減肥C.職工體檢、按摩保健器具等D.以上都是(正確答案)20)2020年職工醫(yī)保年度從___開始：（）[單選題]*A.4月1日B.5月1日C.6月1日D.7月1日(正確答案)21)本市職保門診大病不包括以下哪種治療項目：（）[單選題]*A.惡性腫瘤病人的化療、放療、同位素抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療B.尿毒癥病人的血透、腹透C.腎移植病人的抗排異治療D.精神病人的精神病治療E.高血壓患者的治療(正確答案)22)下列哪種情況發(fā)生的檢查費用不能由醫(yī)?；鹬Ц叮海ǎ單選題]*A.摔傷B.糖尿病C.第三方已賠付的交通事故(正確答案)D.甲類傳染病23)本市職工醫(yī)保參保人員涉及醫(yī)保部分支付診療項目中，對于應用進口的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，先由參保人員按__比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付：（）[單選題]*A.15%B.20%C.25%D.30%(正確答案)24)參保人員在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費用累計___萬元以上的，本市醫(yī)療保險管理部門將對費用進行后臺審核：（）[單選題]*A.1.5B.2.5(正確答案)C.3.5D.4.525)根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》有關規(guī)定，下列哪些案件各地醫(yī)保監(jiān)管部門需將情況報國家醫(yī)保局（）

①已查處的涉案金額50萬元以上的案件

②移交公安機關的案件

③可能引起輿論關注的重大案件

④各地常規(guī)檢查案件[單選題]*A.②③B.①②③(正確答案)C.①②④D.②③④是否能用社會保障卡在藥店購買大米、食用油等生活用品？（）[單選題]*A.能B.不能(正確答案)劉某將自己的社會保障卡借給朋友王某住院報銷是否屬于欺詐騙保行為？（）[單選題]*A.是(正確答案)B.不是江某與妻子李某發(fā)生口角，江某和李某均受傷住院，他們的住院費用是否能享受醫(yī)保報銷？（）[單選題]*A.不能(正確答案)B.能張某發(fā)生交通事故住院治療，肇事者王某已經(jīng)賠付相關費用，張某住院費用仍用醫(yī)保結(jié)算是否屬于欺詐騙保行為？（）？[單選題]*A.是(正確答案)B.不是何某發(fā)生交通事故住院治療，交通部門出示責任認定書，鑒定肇事者逃逸，何某住院費用如何報銷？（）[單選題]*A.讓醫(yī)生幫忙修改病歷，寫成是自行摔倒所致，直接按照醫(yī)保報銷B.住院期間在醫(yī)保局辦理醫(yī)保先行支付后，在出院時按照醫(yī)保先行支付流程報銷。(正確答案)張某因2006年腦梗死后遺留右側(cè)肢體活動受限，2020年來我院就診，出院診斷：偏癱（分值：1096），根據(jù)專家共識，正確診斷：腦梗死后遺癥（分值：733），是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為？（）[單選題]*A.是(正確答案)B.不是梁某需要做檢查費用較高，但又未達到入院標準，醫(yī)生建議參保人住院進行報銷是否屬于欺詐騙保行為？（）[單選題]*A.是，低標入院(正確答案)B.不是醫(yī)生為未達到慢性腎功能不全門特申請標準的參保人員，申請慢性腎功能不全的門特待遇，是否為欺詐騙保行為？（）[單選題]*A.是(正確答案)B.不是王某享受高血壓的門特待遇，使用社會保障卡在多家醫(yī)院開高血壓的藥物，按照市場價轉(zhuǎn)賣給李某是否屬于欺詐騙保行為？（）[單選題]*A、是(正確答案)B、不是定點醫(yī)療機構(gòu)為沒有發(fā)生醫(yī)療行為的參保人員提供發(fā)票等材料用于醫(yī)保報銷是否屬于欺詐騙保行為？（）[單選題]*A.是(正確答案)B.不是某檢驗項目不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，醫(yī)院將該檢驗項目套用在另一個在醫(yī)保目錄內(nèi)的收費項目進行收費，是否屬于欺詐騙保行為？（）[單選題]*A.是，屬于串換項目(正確答案)B.不是某藥物為限定條件支付用藥，李某不符合限定支付用藥的用藥條件，但是病情符合藥品使用說明，李醫(yī)生給李某用藥時，勾選符合，讓李某可以報銷該藥物，是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為？（）[單選題]*A.是(正確答案)B.不是《中華人民共和國社會保險法》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額（）的罰款。[單選題]*A.2倍以上5倍以下(正確答案)B.5倍以上用人單位在招人的時候會說每月多發(fā)給員工一點兒工資，就不給員工繳納基本醫(yī)療保險了。這樣可以嗎？單位給職工繳納醫(yī)保，能否只要單位出錢、職工個人不出錢？（）[單選題]*A.不可以，不可以(正確答案)B.可以，不可以C.不可以，可以D.可以，可以張某慢性支氣管肺炎急性期加重住院治療10天后病情仍未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮病床周轉(zhuǎn)率，要求張某當天辦理出入院。屬于哪一種違規(guī)行為？（）[單選題]*A.分解住院(正確答案)B.低標入院朱某因體檢發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，需進行抽血化驗，朱某因住院報銷比例高，要求住院治療。醫(yī)生協(xié)助朱某辦理入院。屬于哪一種違規(guī)行為？（）[單選題]*A.分解住院B.低標入院(正確答案)李某因卵巢癌住院行化療治療好轉(zhuǎn)后出院，后續(xù)不需要門診化療，但需要CT復查，故讓醫(yī)生幫忙申請惡性腫瘤化療門特待遇，李某是否符合門特申請條件？（）[單選題]*A.符合，是惡性腫瘤患者且既往行化療治療B.不符合，后面不需要化療(正確答案)限定支付條件用藥：雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌的限定條件為僅門診使用，地氯雷他定糖漿的限定條件是限18歲以下兒童。以下哪種情況是正確的：（）[單選題]*A.宋某12歲在門診期間使用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌治療，治療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。B.元某19歲在住院期間使用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌治療，治療費用醫(yī)?；鹬Ц?。C.唐某19歲在門診期間使用地氯雷他定糖漿治療，治療費用醫(yī)?；鹬Ц丁.梁某12歲在住院期間使用地氯雷他定糖漿治療，治療費用醫(yī)?；鹬Ц?。(正確答案)張某因支氣管擴張入院治療10天后病情穩(wěn)定，由一級護理調(diào)整成二級護理，但是當天未及時取消一級護理，導致有一天內(nèi)同時收取一級護理和二級護理的費用，是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為？（）[單選題]*A.是，超限定頻次重復收費(正確答案)B.不是，只是工作失誤張某因腦出血入ICU治療，5天后病情好轉(zhuǎn)，上午11點轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，ICU收取特級護理，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科后又收取一次特級護理。當天收取二次護理費用。是否符合規(guī)定？（）[單選題]*A.是，兩個科室都做了護理，應該收取兩次B.不是，物價規(guī)定一天只能收取一次護理費用，超限定頻次收費屬于醫(yī)保違規(guī)收費。(正確答案)以下哪些說法是正確的：（）*A.劉某新入職單位要求出示體檢報告，體檢費用醫(yī)保不予以支付；(正確答案)B.張某因暗瘡影響美觀，在整形美容科治療暗瘡的費用，整形美容費用不予以支付(正確答案)C.李某因牙齒不整齊，在口腔科矯正牙齒，期間費用醫(yī)?；鸩挥枰灾Ц?正確答案)D.梁某因多年不孕不育，在我院婦科就診，期間檢查治療費用，醫(yī)保基金不予以