二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方2023/12/27二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方授課大綱

各類醫(yī)院評(píng)審的基本材料與關(guān)鍵詞評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料目錄的編制評(píng)審資料建立和收集評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題一些必要準(zhǔn)備評(píng)審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)六個(gè)的重點(diǎn)4個(gè)靈活性重點(diǎn)考核第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方第三章患者安全目標(biāo)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方

評(píng)審材料準(zhǔn)備二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料的主要依據(jù)來(lái)源于衛(wèi)生部二三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版，2012年版）

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方各類醫(yī)院評(píng)審的基本材料與關(guān)鍵詞1、各類執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院、科室）2、操作規(guī)程3、操作流程4、醫(yī)院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標(biāo)志性標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、5、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報(bào)告6、單項(xiàng)工作中長(zhǎng)期年度季度和月周工作計(jì)劃7、單項(xiàng)工作實(shí)施方案、工作預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方各類醫(yī)院評(píng)審的基本材料與關(guān)鍵詞8、各項(xiàng)實(shí)施方案詳細(xì)記錄和倒排表、工作進(jìn)度表9、各項(xiàng)工作總結(jié)報(bào)告10、評(píng)估報(bào)告11、分析報(bào)告、數(shù)據(jù)分析12、實(shí)施效果分析報(bào)告（有成效）13、第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度和社會(huì)滿意度）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方各類醫(yī)院評(píng)審的基本材料與關(guān)鍵詞14.監(jiān)管與被監(jiān)管15.需要達(dá)標(biāo)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)16.醫(yī)院內(nèi)各類管理委員會(huì)17、知曉率二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方二句永遠(yuǎn)使你頭痛的話1.定期分析、反饋、整改、提高2.有追蹤和成效評(píng)價(jià)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求：提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料目錄的編制臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：科室人員構(gòu)成花名冊(cè)工作計(jì)劃（各單項(xiàng)性）工作總結(jié)（各單項(xiàng)性）人才培養(yǎng)計(jì)劃（各單項(xiàng)性）按細(xì)則要求提供的各種制度二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料目錄的編制6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實(shí)施情況9、制度落實(shí)的記錄10、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方院方、機(jī)關(guān)、科室需編制八大關(guān)鍵性材料編制應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院制度匯編醫(yī)院崗位職責(zé)匯編（或崗位說(shuō)明書匯總）醫(yī)院各類委員會(huì)五年內(nèi)成果、專利、論著、論文、鑒定證書、清單（匯編）院醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任院外各類學(xué)術(shù)任職匯總科室診療常規(guī)科室診療技術(shù)指南二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料目錄的編制二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組4大塊，每組按評(píng)分指標(biāo)設(shè)立二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料建立和收集創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料建立和收集一律要求提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班記錄等二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料建立和收集上報(bào)材料基本管理方法：對(duì)各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整進(jìn)行資料分類登記造冊(cè)將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審資料建立和收集4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來(lái)區(qū)別和排列5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度：不及時(shí)記錄無(wú)內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方一些必要準(zhǔn)備1、提前三個(gè)月完成所有資料準(zhǔn)備，其中三次自查、互查二次同類級(jí)別專家模擬檢查寫出時(shí)間倒排表，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)度推進(jìn)2、提前三個(gè)月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方一些必要準(zhǔn)備3、高管人員應(yīng)早（原則為15天前）主動(dòng)與評(píng)審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息時(shí)間安排工作安排人員安排切莫挺而走險(xiǎn)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：醫(yī)院創(chuàng)建辦公室各專科小組具體職責(zé)：創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作各專科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力10個(gè)核心內(nèi)容（一）承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù)

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲韩@得1個(gè)項(xiàng)目以上

醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)效果明顯：總評(píng)分在前25名優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前10名

實(shí)施臨床路徑抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無(wú)安全責(zé)任事故：有一起為即為零分

無(wú)重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故：有一起此項(xiàng)零分二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力10個(gè)核心內(nèi)容（二）平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)完成重大醫(yī)療保障任務(wù)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作科學(xué)合理用血推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作：增加50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約

重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個(gè)年度1次以上

病案首頁(yè)符合率：大于95%二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

第一章醫(yī)院功能任務(wù)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)臵“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1。5.至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)臵“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.所有科室設(shè)臵齊全，無(wú)科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%。【A】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.3.1.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅TEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

第二章醫(yī)院服務(wù)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。4.職能部門對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位臵設(shè)臵電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處臵的相關(guān)制度與程序?！綛】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處臵制度?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。【B】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處臵，有去向登記。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。【B】符合“C”，并1.對(duì)急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無(wú)超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

第三章患者安全二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責(zé)”治療方案是否盡到最大責(zé)任治療方案是否為最佳方案和達(dá)到最佳效果治療過程各環(huán)節(jié)是否符合安全性是否對(duì)患者盡到最大責(zé)任是否在最短時(shí)間抓住最好救治時(shí)機(jī)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.4.1.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C.】1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.5.7對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！続】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”,并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。【B】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配臵人力資源。

二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配臵護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【B】符合“C”，并1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配臵護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

【A】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容操作方評(píng)價(jià)要素與方法

5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則重點(diǎn)內(nèi)容