癡呆與認(rèn)知功能障礙

癡呆與認(rèn)知功能障礙

DementiaandCognitiveImpairment陳仰昆東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CHENYK,MD,PhDDepartmentofNeurology,DongguanPeople’sHospital

綱要癡呆的定義癡呆的診斷流程常見的癡呆類型癡呆的病例分享癡呆的治療輕度認(rèn)知功能障礙癡呆的定義獲得性持續(xù)性智能障礙足以影響職業(yè)、社交和日常生活能力臨床綜合征癡呆的定義-補(bǔ)充要求兩種或以上的認(rèn)知域損害記憶力、執(zhí)行功能、判斷力、其他高級(jí)皮層功能〔如語言、運(yùn)用等〕不在意識(shí)障礙或譫妄狀態(tài)下發(fā)生不能由任何非特異性的精神疾病所解釋對(duì)病癥持續(xù)時(shí)間性的要求〔一般要求6個(gè)月以上〕貌似癡呆的情況…癥性假性癡呆〔荒唐答復(fù)、像成心開玩笑，精神創(chuàng)傷〕童樣癡呆〔見于癔癥〕抑郁癥譫妄狀態(tài)抑郁與癡呆的鑒別抑郁癡呆首發(fā)癥狀情緒低落、興趣減退等智能減退（尤其記憶力）細(xì)節(jié)記憶大致清楚明顯困難/不能提示后記憶力、注意力等變化可有好轉(zhuǎn)變化不大發(fā)病過程癥狀波動(dòng)/發(fā)作性進(jìn)行性加重緊緊圍繞抑郁與癡呆的核心病癥進(jìn)行鑒別向家人的詳細(xì)了解非常重要，尤其是一些細(xì)節(jié)的表現(xiàn)癡呆的診治流程認(rèn)知功能下降的主訴確定癡呆的診斷

排除：抑郁、譫妄及急性疾病狀況非退行性及血管性變性疾病〔AD/PDD/DLB/FTD〕血管性癡呆癡呆的病因V:Vascular血管性I:Infectious感染性〔如梅毒、HIV、克-雅氏病〕T:Toxic中毒性〔包括藥物濫用〕A:AD及其他變性性癡呆M:Metabolic代謝性〔甲低、VitB12缺乏〕I:Immunological免疫性N:Normalpressurehydrocephalus正常顱壓腦積水幾種快速進(jìn)展的癡呆〔RPD〕血管性克-雅氏病〔CJD〕代謝性腦?。喝鏦ernick腦病副腫瘤邊緣葉腦炎感染性：HIV、梅毒等癡呆的危險(xiǎn)因素--來自薈萃分析BallardC,etal.Alzheimer’sdisease.Lancet,2023.因素相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）肥胖癡呆RR1.42(0.93-2.16);ADRR1.80(1.00-3.29)吸煙癡呆RR2.2(1.3-3.6)體力活動(dòng)癡呆RR0.72(0.60-0.86);AD0.55(0.36-0.84)教育、職業(yè)等癡呆RR0.54(0.49-0.59);飲酒癡呆RR0.74(0.61-0.91);AD0.72(0.61-0.86)中年期高血壓癡呆RR=1.24-2.8糖尿病癡呆RR=1.47（1.25-1.73);AD1.39(1.16-1.66)中年期高膽固醇血癥癡呆RR=1.4-3.1（4/5研究顯示陽性結(jié)果）癡呆的評(píng)估癡呆確實(shí)定癡呆的病因癡呆的程度是否伴精神行為病癥神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估目的：篩查癡呆，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助診斷了解癡呆的程度了解損害的認(rèn)知領(lǐng)域量表不能反映癡呆的全貌，不能取代臨床診斷必須結(jié)合與家人的訪談神經(jīng)心理學(xué)量表有助于針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估AD-8量表MMSE〔簡(jiǎn)易智能狀況評(píng)分〕MOCA〔蒙特利爾認(rèn)知評(píng)分〕畫鐘試驗(yàn)嚴(yán)重分級(jí)：CDR〔臨床癡呆評(píng)分〕GDS〔全面衰退評(píng)分〕鑒別AD和多發(fā)梗死性癡呆:Hachinski評(píng)分精神行為量表〔NPI〕神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估:AD-8判斷力出現(xiàn)問題（在解決日常生活問題、經(jīng)濟(jì)問題有困難，如不會(huì)算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯(cuò)；辨不清方向或容易迷路。）缺乏興趣、愛好了，活動(dòng)減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時(shí)討厭外出，常悶在家里，身體懶得動(dòng)，無精打采。不斷重復(fù)同一件事。比如：總是提相同的問題，一句話重復(fù)多遍學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難記不清當(dāng)前月份或者年份個(gè)人經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)掌控困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）記不住和別人的約定。比如和家人約好的聚會(huì)，計(jì)劃去拜訪親朋好友也會(huì)忘了日常記憶和思考能力有問題。比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視,報(bào)紙，書籍的主要內(nèi)容；與別人談話時(shí)，無法表達(dá)自己的意思等等；AD-8(2項(xiàng)以上需要進(jìn)一步評(píng)估)癡呆的分類構(gòu)成阿爾茲海默病(AD)血管性癡呆VaDAD+VaDAdaptedfrom阿爾茲海默病(AD)最常見的癡呆類型我國(guó)65歲以上患病率4.8%*40-90歲起病，多于60歲后腦部退行性變病理改變-老年斑(淀粉樣物質(zhì)沉積)-神經(jīng)元纏結(jié)〔tau蛋白〕*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.AD的病理改變嚴(yán)重的海馬萎縮AD的病癥A:AbilityofDailyLivings日常生活能力受損B:Behavior行為病癥C:Cognitiveimpairment認(rèn)知障礙記憶力〔近事記憶、遠(yuǎn)事記憶〕障礙計(jì)算力障礙定向力障礙、注意力障礙執(zhí)行功能〔抽象、動(dòng)作順序、思維轉(zhuǎn)換、抗干擾)語言困難〔失語〕、失用視空間障礙〔走失〕AD的病癥前額葉執(zhí)行、抽象、思維轉(zhuǎn)換、人格、情感顳葉語言理解、記憶頂葉優(yōu)勢(shì)半球：閱讀、計(jì)算、運(yùn)用等；非優(yōu)勢(shì)半球：空間感；運(yùn)用邊緣系統(tǒng)記憶、情感調(diào)節(jié)等精神行為病癥〔BPSD〕初期：抑郁、焦慮、易激惹中期：幻覺、妄想、攻擊性、冷淡、欣快、睡眠節(jié)律障礙末期：緘默、徘徊、尾隨、游蕩AD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)內(nèi)側(cè)顳葉〔如海馬〕萎縮出現(xiàn)較早且明顯。頂葉萎縮明顯。晚期全腦嚴(yán)重萎縮。可伴有一定程度的腦白質(zhì)病變及腦室擴(kuò)大。AD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)女，55歲，認(rèn)知能力下降6年，重度癡呆，CDR=3AD的自然史NaturalHistoryofAD血管性癡呆〔VaD〕中國(guó)人群65歲以上VaD的發(fā)生率為1.2%*。病程開展：突發(fā)加重波動(dòng)階梯樣進(jìn)展逐漸加重執(zhí)行功能障礙及思維運(yùn)動(dòng)速度下降突出，早期記憶力相對(duì)保存。精神障礙如抑郁、情感失禁等常見，且出現(xiàn)較早。*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.卒中后癡呆的發(fā)生率PasquierF:Poststrokedementia.LancetNeurol.2005;4:752–759血管性癡呆的分類多發(fā)的皮層/皮層下堵塞導(dǎo)致無病癥性堵塞導(dǎo)致關(guān)鍵部位堵塞導(dǎo)致小血管病導(dǎo)致AD伴腦血管病導(dǎo)致a:皮層大面積梗死導(dǎo)致；b:關(guān)鍵部位梗死

c:廣泛腦白質(zhì)病變；d:多發(fā)腔隙性梗死

血管性癡呆CT/MRI上無病癥性腔隙性堵塞增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)?！病皼]有黑孔是良性的〞〕不是所有VaD患者都有腦卒中史皮層下血管性癡呆〔SIVD〕VaD的最常見類型顯著的腦白質(zhì)病變多發(fā)腔隙性腦梗死血管性癡呆的其他表現(xiàn)尿便障礙錐體外系病癥〔如帕金森綜合征〕步態(tài)障礙病例分享〔1〕男，69歲，小學(xué)文化，認(rèn)知能力下降1年余，表現(xiàn)為記憶力下降，近事為主，稍復(fù)雜事情不能完成，執(zhí)行功能減退，易激惹，日常生活根本可自理。MMSE=17分，CDR=1〔輕度癡呆〕,ADL=19。診斷阿爾茲海默病。病例分享〔2〕女，55歲，認(rèn)知能力下降6年，MMSE無法評(píng)，CDR=3〔重度癡呆〕,ADL=45.偶有攻擊行為，無目的游走、尾隨。診斷阿爾茲海默病。2023年7月2023年11月病例分享〔3〕女，79歲，認(rèn)知功能減退2年，進(jìn)行性加重。1年前曾有腦堵塞史〔右基底節(jié)放射冠腔隙性〕。半年前出現(xiàn)幻覺妄想、激惹、無目的游走。Hachinski評(píng)分：5；MMSE:12,ADL=33,CDR=2.診斷：混合性癡呆(AD+CVD)癡呆的治療目標(biāo)：改善認(rèn)知功能延緩癡呆進(jìn)展抑制或者逆轉(zhuǎn)癡呆早期局部關(guān)鍵性病理過程提高患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)癡呆的治療AD的藥物治療控制血管危險(xiǎn)因素，做好腦卒中的一級(jí)預(yù)防。高血壓糖尿病〔慎防低血糖發(fā)生*〕高同型半胱氨酸血癥高膽固醇癥吸煙……*WhitmerRA,etal.JAMA.2023;301(15):1565-1572AD的藥物治療幾個(gè)重要的理論假說：β-淀粉樣物質(zhì)沉積或者去除障礙是引起AD的起病的關(guān)鍵。膽堿能缺陷假說〔Ach神經(jīng)傳遞在正常的記憶功能中非常重要〕谷氨酸鹽興奮毒性與AD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。AD的藥物治療膽堿酯酶抑制劑：多哌奈齊、卡巴拉汀、石杉?jí)A甲等。多哌奈齊：為治療各型AD的一線用藥，已獲批準(zhǔn)用于重度AD。3-6個(gè)月的臨床試驗(yàn)可改善認(rèn)知及總體功能。停藥3-5周后療效降低。長(zhǎng)期治療效果待證實(shí)。

5mgqn

用起，維持5-10mg/d。注意對(duì)心臟病、哮喘、COPD有影響。

AD的藥物治療NMDA受體拮抗劑美金剛批準(zhǔn)用于中-重度癡呆一項(xiàng)為期6個(gè)月的RCT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，美金剛-多哌奈齊聯(lián)合治療重度AD療效優(yōu)于單用多哌奈齊，平安性較好。VaD的藥物治療做好腦血管病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。膽堿酯酶抑制劑及NMDA受體拮抗劑：中等療效；注意不良反響。尼莫地平薈萃分析顯示尼莫地平對(duì)AD,多發(fā)梗死性癡呆或混合性癡呆有短期療效*。但長(zhǎng)期療效尚不確切。協(xié)同氟西汀改善卒中后抑郁**。耐受性良好。

*BirksJ,López-ArrietaJ.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD000147.**Taragano,etal.IntPsychogeriatr.2005,17(3):487-98.精神行為異常的控制病癥較輕的BPSD可進(jìn)行非藥物治療〔如行為治療、環(huán)境治療〕膽堿酯酶抑制劑可改善局部BPSD病癥一定要針對(duì)“靶病癥〞以最小有效劑量治療，緩慢加量動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量始終警惕藥物的不良反響。精神病性病癥的控制奮乃靜、利培酮、奧氮平FDA對(duì)抗精神病藥用于癡呆的警示：非經(jīng)典抗精神病藥治療的老年癡呆患者出現(xiàn)腦卒中〔〕及死亡〔RR=1.5-1.8)高于撫慰劑組，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。小心使用，告知風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估靶病癥消失3個(gè)月或軀體逐漸衰竭要減量或停藥；反彈可再使用。抑郁病癥的控制盡量防止三環(huán)類抗抑郁藥物SSRIs〔氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等〕氟西汀適用于冷淡、思睡者。帕羅西汀有一定的鎮(zhèn)靜作用。舍曲林抗膽堿作用弱，適用于合并用藥較多者。SNRIs〔文拉法辛〕注意可引起血壓增高。焦慮/激越病癥的控制焦慮抗抑郁治療為主，必要時(shí)可謹(jǐn)慎使用半衰期稍短的苯二氮卓類藥慎防過度鎮(zhèn)靜及跌倒激越心境穩(wěn)定劑輕度認(rèn)知功能障礙

MildCognitiveImpairment輕度認(rèn)知功能障礙〔MCI〕輕度認(rèn)知功能障礙〔MCI〕與年齡及教育程度不符的認(rèn)知損害，未到達(dá)癡呆的標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)：有記憶障礙的主訴，最好有知情者證實(shí)。