2022醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)規(guī)范第1部分臨床數(shù)據(jù)中心

1據(jù)中心目 次目 次 I前 言 II112范引文件 13語(yǔ)定及略語(yǔ) 14床據(jù)范 14.1引醫(yī)業(yè)務(wù) 14.2擴(kuò)業(yè)務(wù) 45床據(jù)理 45.1治范圍 45.2治方法 45.3治評(píng)價(jià) 56床據(jù)務(wù) 6服流規(guī)范 6數(shù)服項(xiàng) 8附錄資性錄）定量據(jù)務(wù)例 12IIIII12311醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)規(guī)范第1部分臨床數(shù)據(jù)中心本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了臨床數(shù)據(jù)中心的臨床結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)要求（不包含影像、音頻等二進(jìn)制流式數(shù)據(jù)）、臨床數(shù)據(jù)治理及臨床數(shù)據(jù)服務(wù)等內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)僅適用于醫(yī)院機(jī)構(gòu)臨床數(shù)據(jù)中心軟件系統(tǒng)的建設(shè)，不適用于硬件及IT基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T500—2016(所有部分)電子病歷共享文檔規(guī)范。WS445—2014(所有部分)電子病歷基本數(shù)據(jù)集。下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1.1電子化臨床數(shù)據(jù)Electronicclinicaldata利用計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。3.1.2定量數(shù)據(jù)服務(wù)Quantitativedataservice以單個(gè)患者的臨床數(shù)據(jù)為最大返回結(jié)果的臨床數(shù)據(jù)查詢服務(wù)。3.1.3批量數(shù)據(jù)服務(wù)Batchdataservice根據(jù)一定的條件緯度，如時(shí)間、科室等，對(duì)臨床數(shù)據(jù)中不固定的大批量數(shù)據(jù)進(jìn)行一次性提取的服務(wù)。下列縮略語(yǔ)適用于本文件。JSON：一種輕量級(jí)的數(shù)據(jù)交換格式(JavaScriptObjectNotation)XML：可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言（EXtensibleMarkupLanguage）22本標(biāo)準(zhǔn)直接引用已有的醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范，具體來(lái)源WS/T500—2016和WS445—2014里的數(shù)據(jù)項(xiàng)。具體涉及的業(yè)務(wù)項(xiàng)見(jiàn)“表1”。表1引用醫(yī)療業(yè)務(wù)序號(hào)表名稱引用說(shuō)明1病歷概要WS445.1-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第1部分：病歷概要2門(急)診病歷WS445.2-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第2部分：門(急)診病歷3門(急)診處方WS445.3-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第3部分：門(急)診處方4檢查檢驗(yàn)記錄WS445.4-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第4部分：檢查檢驗(yàn)記錄5治療處置—一般治療處置記錄WS445.5-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第5部分：治療處置—一般治療處置記錄6治療處置—助產(chǎn)記錄WS445.6-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第6部分：治療處置—助產(chǎn)記錄7護(hù)理—護(hù)理操作記錄WS445.7-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第7部分：護(hù)理—護(hù)理操作記錄8護(hù)理—護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃WS445.8-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第8部分：護(hù)理—護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃9知情告知信息WS445.9-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第9部分：知情告知信息10住院病案首頁(yè)WS445.10-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第10部分：住院病案首頁(yè)11中醫(yī)住院病案首頁(yè)WS445.11-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第11部分：中醫(yī)住院病案首頁(yè)12入院記錄WS445.12-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第12部分：入院記錄13住院醫(yī)囑WS445.14-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第14部分：住院醫(yī)囑14出院小結(jié)WS445.15-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第15部分：出院小結(jié)15轉(zhuǎn)診(院)記錄WS445.16-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第16部分：轉(zhuǎn)診(院)記錄16急診留觀病歷WS/T500.3-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第3部分：急診留觀病歷17中藥處方WS/T500.5-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第5部分：中藥處方18一般手術(shù)記錄WS/T500.9-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第9部分：一般手術(shù)記錄19麻醉術(shù)前訪視記錄WS/T500.10-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄20麻醉記錄WS/T500.11-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第11部分：麻醉記錄21麻醉術(shù)后訪視記錄WS/T500.12-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄22輸血記錄WS/T500.13-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第13部分：輸血記錄23待產(chǎn)記錄WS/T500.14-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第14部分：待產(chǎn)記錄24陰道分娩記錄WS/T500.15-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第15部分：陰道分娩記錄25剖宮產(chǎn)記錄WS/T500.16-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第16部分：剖宮產(chǎn)記錄26病重（病危）護(hù)理記錄WS/T500.18-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第18部分：病重（病危）護(hù)理記錄27手術(shù)護(hù)理記錄WS/T500.19-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第19部分：手術(shù)護(hù)理記錄28生命體征測(cè)量記錄WS/T500.20-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第20部分：生命體征測(cè)量記錄29出入量記錄WS/T500.21-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第21部分：出入量記錄30高值耗材使用記錄WS/T500.22-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第22部分：高值耗材使用記錄31入院評(píng)估WS/T500.23-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第23部分：入院評(píng)估32出院評(píng)估與指導(dǎo)WS/T500.25-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第25部分：出院評(píng)估與指導(dǎo)33手術(shù)同意書WS/T500.26-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第26部分：手術(shù)同意書34麻醉知情同意書WS/T500.27-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第27部分：麻醉知情同意書33表1（）序號(hào)表名稱引用說(shuō)明35輸血治療同意書WS/T500.28-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第28部分：輸血治療同意書36特殊檢查及特殊治療同意書WS/T500.29-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書37病危（重）通知書WS/T500.30-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第30部分：病危（重）通知書38其他知情告知同意書WS/T500.31-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第31部分：其他知情告知同意書3924小時(shí)內(nèi)入出院WS/T500.35-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第35部分：24小時(shí)內(nèi)入出院4024小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄WS/T500.36-20163624記錄41住院病程記錄首次病程記錄WS/T500.37-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第37部分：住院病程記錄首次病程記錄42住院病程記錄日常病程記錄WS/T500.38-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第38部分：住院病程記錄日常病程記錄43住院病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄WS/T500.39-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第39部分：住院病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄44住院病程記錄疑難病例討論記錄WS/T500.40-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第40部分：住院病程記錄疑難病例討論記錄45住院病程記錄交接班記錄WS/T500.41-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第41部分：住院病程記錄交接班記錄46住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄WS/T500.42-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第42部分：住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄47住院病程記錄階段小結(jié)WS/T500.43-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第43部分：住院病程記錄階段小結(jié)48住院病程記錄搶救記錄WS/T500.44-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第44部分：住院病程記錄搶救記錄49住院病程記錄會(huì)診記錄WS/T500.45-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第45部分：住院病程記錄會(huì)診記錄50住院病程記錄術(shù)前小結(jié)WS/T500.46-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第46部分：住院病程記錄術(shù)前小結(jié)51住院病程記錄術(shù)前討論WS/T500.47-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第47部分：住院病程記錄術(shù)前討論52住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄WS/T500.48-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第48部分：住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄53住院病程記錄出院記錄WS/T500.49-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第49部分：住院病程記錄出院記錄54住院病程記錄死亡記錄WS/T500.50-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第50部分：住院病程記錄死亡記錄55住院病程記錄死亡病例討論記錄WS/T500.51-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第51部分：住院病程記錄死亡病例討論記錄44由于引用的業(yè)務(wù)中仍存在不能滿足臨床數(shù)據(jù)中心的業(yè)務(wù)，故在下面對(duì)其余的臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)規(guī)范進(jìn)行擴(kuò)展補(bǔ)充。具體擴(kuò)展的業(yè)務(wù)見(jiàn)“表2”。表2擴(kuò)展業(yè)務(wù)序號(hào)表名稱備注與說(shuō)明1門診診療掛號(hào)記錄記錄了患者每次門診的掛號(hào)信息2急診診療掛號(hào)記錄記錄了患者每次急診的掛號(hào)信息3住院登記記錄記錄了患者每次住院的登記信息4體檢登記記錄記錄了患者每次體檢的登記信息3個(gè)核心的過(guò)程要求：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)歸整。并要求在各個(gè)過(guò)程均有（（554在數(shù)據(jù)收集的各個(gè)過(guò)程，都有一定的概率會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致數(shù)據(jù)誤收、誤洗、缺漏等異常情況發(fā)生。臨床數(shù)據(jù)中心應(yīng)該有校驗(yàn)數(shù)據(jù)的機(jī)制與工具，可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次校驗(yàn)。5（24）2466臨床數(shù)據(jù)中心應(yīng)當(dāng)對(duì)外（臨床數(shù)據(jù)中心以外）能提供至少兩種不同的服務(wù)方式，定量數(shù)據(jù)服務(wù)和批量數(shù)據(jù)服務(wù)。定量數(shù)據(jù)服務(wù)的基本流程為：（（（輸入?yún)?shù)應(yīng)以XMLJSONXMLJSON圖1定量數(shù)據(jù)服務(wù)流程（277XMLJSON給數(shù)XMLJSONXMLJSONXML（如SExe，圖2批量數(shù)據(jù)服務(wù)流程88數(shù)據(jù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備權(quán)限配置界面，可以對(duì)訪問(wèn)服務(wù)的系統(tǒng)和用戶進(jìn)行必要權(quán)限配置管理。XMLJSON4,樣例與說(shuō)明參考附錄A。表3輸入?yún)?shù)說(shuō)明ServiceType服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名，可選的數(shù)據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，參考SetQuery定量參數(shù)，根據(jù)ServiceType的不同傳輸必要的參數(shù)，參考表4輸出結(jié)果說(shuō)明ResultNo結(jié)果編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤ResultRemark結(jié)果描述，對(duì)處理結(jié)果的文本描述ResultData對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)，具體的返回?cái)?shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)輸入?yún)?shù)中服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名的值不同而變化，參考定量數(shù)據(jù)服務(wù)中輸入?yún)?shù)里“服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名”為可選列表，具體的項(xiàng)目與第4章“臨床數(shù)據(jù)規(guī)范”的業(yè)務(wù)項(xiàng)對(duì)應(yīng)。接口的輸入與輸出均以XML或JSON格式傳輸；輸入?yún)?shù)說(shuō)明如表5，輸出結(jié)果說(shuō)明如表6，（具體樣例與說(shuō)明參考附錄A。99表5輸入?yún)?shù)說(shuō)明ServiceType服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名，可選的數(shù)據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，參考BatchQuery批量參數(shù)，根據(jù)ServiceType的不同傳輸對(duì)應(yīng)的批量處理語(yǔ)句，參考表6輸出結(jié)果說(shuō)明BatchJobNo批量處理作業(yè)編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤BatchJobRemark提交結(jié)果描述，對(duì)處理結(jié)果的文本描述接口的輸入與輸出均以XML或JSON格式傳輸；輸入?yún)?shù)說(shuō)明如表7，輸出結(jié)果說(shuō)明如表8，具體樣例與說(shuō)明參考附錄A。表7輸入?yún)?shù)說(shuō)明BatchJobNo批量處理作業(yè)編號(hào)，由“批量作業(yè)提交接口”返回的有效“批量處理作業(yè)編號(hào)”表8輸出結(jié)果說(shuō)明BatchStateNo作業(yè)狀態(tài)編號(hào)，返回該作業(yè)任務(wù)的最新處理情況編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤BatchStateRemark作業(yè)狀態(tài)描述，對(duì)返回的狀態(tài)情況進(jìn)行必要的文本描述接口的輸入與輸出均以XML或JSON格式傳輸；輸入?yún)?shù)說(shuō)明如表9，輸出結(jié)果說(shuō)明如表10，具體樣例與說(shuō)明參考附錄A。表9輸入?yún)?shù)說(shuō)明輸入?yún)?shù)說(shuō)明BatchJobNo批量處理作業(yè)編號(hào)，表示已經(jīng)完成作業(yè)任務(wù)的“批量處理作業(yè)編號(hào)”BatchStateNo作業(yè)狀態(tài)編號(hào)，該作業(yè)任務(wù)的最新處理情況編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤BatchStateRemark作業(yè)狀態(tài)描述，該作業(yè)狀態(tài)的具體情況，用文本方式進(jìn)行必要的描述；數(shù)據(jù)文件的路徑或名稱等必要信息可以在這里描述1010表10輸出結(jié)果說(shuō)明輸出結(jié)果說(shuō)明BatchEndACK接口調(diào)用應(yīng)答信號(hào)，返回該接口的應(yīng)答狀態(tài)獲取數(shù)據(jù)文件應(yīng)包括：FTPCSV、Excel處理批量數(shù)據(jù)文件應(yīng)包括：審批功能應(yīng)包括：時(shí)效功能應(yīng)包括：服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)分類應(yīng)包括：（1111參看.2..1212附錄A（）表A.1輸入樣例說(shuō)明輸入?yún)?shù)樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><SetParameter> <ServiceType>PatientInfo</ServiceType> <SetQuery>1234567</SetQuery></SetParameter>輸入?yún)?shù)樣例（JSON）{ "ServiceType":"PatientInfo", "SetQuery":"1234567"}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明SetParameter根節(jié)點(diǎn)，表示定量數(shù)據(jù)服務(wù)接口的輸入?yún)?shù)ServiceType服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名，可選的數(shù)據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，參考SetQuery定量參數(shù)，根據(jù)ServiceType的不同傳輸必要的參數(shù)，參考定量數(shù)據(jù)服務(wù)輸出樣例說(shuō)明。1313表A.2輸出樣例說(shuō)明輸出結(jié)果樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><SetResult> <ResultNo>1234</ResultNo> <ResultRemark>結(jié)果正常</ResultRemark> <ResultData> </ResultData></SetResult>輸出結(jié)果樣例（JSON）{ "ResultNo":"1234", "ResultRemark":"結(jié)果正常", "ResultData":{}}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明SetResult根節(jié)點(diǎn)，表示定量數(shù)據(jù)服務(wù)接口的輸出結(jié)果ResultNo結(jié)果編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤ResultRemark結(jié)果描述，對(duì)處理結(jié)果的文本描述ResultData對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)，具體的返回?cái)?shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)輸入?yún)?shù)中服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名的值不同而變化，參考批量作業(yè)提交接口輸入樣例說(shuō)明。1414表A.3接口輸入樣例說(shuō)明輸入?yún)?shù)樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchJobParameter> <ServiceType>PatientInfo</ServiceType> <BatchQuery>1234567</BatchQuery></BatchJobParameter>輸入?yún)?shù)樣例（JSON）{ "ServiceType":"PatientInfo", "BatchQuery":"1234567"}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明BatchJobParameter根節(jié)點(diǎn)，表示批量數(shù)據(jù)服務(wù)中批量作業(yè)提交接口的輸入?yún)?shù)ServiceType服務(wù)項(xiàng)標(biāo)識(shí)名，可選的數(shù)據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，參考BatchQuery批量參數(shù)，根據(jù)ServiceType的不同傳輸對(duì)應(yīng)的批量處理語(yǔ)句，參考批量作業(yè)提交接口輸出結(jié)果樣例說(shuō)明。表A.4接口輸出結(jié)果樣例說(shuō)明輸出結(jié)果樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchJobResult> <BatchJobNo>1234</BatchJobNo> <BatchJobRemark>結(jié)果正常</BatchJobRemark></BatchJobResult>輸出結(jié)果樣例（JSON）1515{ "BatchJobNo":"1234", "BatchJobRemark":"結(jié)果正常"}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明BatchJobResult根節(jié)點(diǎn)，表示批量數(shù)據(jù)服務(wù)中批量作業(yè)提交接口的輸出結(jié)果BatchJobNo批量處理作業(yè)編號(hào)，需要保留一定范圍表示異常與錯(cuò)誤BatchJobRemark提交結(jié)果描述，對(duì)處理結(jié)果的文本描述作業(yè)狀態(tài)查詢接口輸入樣例說(shuō)明。表A.5接口輸入樣例說(shuō)明輸入?yún)?shù)樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchStateParameter> <BatchJobNo>1234</BatchJobNo></BatchStateParameter>輸入?yún)?shù)樣例（JSON）{ "BatchJobNo":"1234"}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明BatchStateParameter根節(jié)點(diǎn)，表示批量數(shù)據(jù)服務(wù)中作業(yè)狀態(tài)查詢接口的輸入?yún)?shù)BatchJobNo批量處理作業(yè)編號(hào)，由“批量作業(yè)提交接口”返回的有效“批量處理作業(yè)編號(hào)”作業(yè)狀態(tài)查詢接口輸出結(jié)果樣例說(shuō)明。1616表A.6接口輸出結(jié)果樣例說(shuō)明輸出結(jié)果樣例（XML）<?xmlversion="1.0"encoding="utf-8"?><BatchStateResult> <BatchStateNo>1234</BatchStateNo> <BatchStateRemark>結(jié)果正常</BatchStateRemark></BatchStateResult>表A6續(xù)）輸出結(jié)果樣例（JSON）{ "BatchStateNo":"1234", "BatchStateRemark}節(jié)點(diǎn)說(shuō)明BatchStateResult根節(jié)點(diǎn)，表示批量數(shù)據(jù)服務(wù)中作業(yè)狀態(tài)查詢接口的輸出結(jié)果BatchStateNo作業(yè)狀態(tài)編號(hào)，返回該作業(yè)任務(wù)的最新處理情況