2023年糾紛調(diào)解協(xié)議書

2023年糾紛調(diào)解協(xié)議書糾紛調(diào)解協(xié)議書1

甲方：

乙方：

依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著同等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一樣，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：

一、甲乙雙方協(xié)商一樣，同意自年月日起解除雙方的勞動關(guān)系。

二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的全部款項共計人民幣__元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協(xié)議其次條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

四、乙方已清晰了解本協(xié)議全部條款的含義，無異議與不明確之處，情愿按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。

五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：乙方（簽名）：

代表簽字：

年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書2

立協(xié)議人：

____建筑工程公司（下稱甲方）

____百貨公司（下稱乙方）

____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于1999年10月16日送達。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定擔(dān)當(dāng)利息；雙方互不追究其他責(zé)任。現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達成協(xié)議如下：

（一）甲方同意變更__區(qū)人民法院（1999）_法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的確定。

（二）乙方于1999年12月30日前，付款43209.26iG；于20xx年3月0日付款40000元。

（三）甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。

（四）本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司（公章）乙方：____百貨公司（公章）

法定代表人：______（章）法定代表人：______（章）

20__年__月__日

糾紛調(diào)解協(xié)議書3

土地權(quán)屬糾紛伴隨著土地登記工作而始終存在，其緣由是多方面的。本著敬重歷史、面對現(xiàn)實、實事求是、有利于社會安定團結(jié)的原則，為維護土地的社會主義公有制，依法、公正、剛好地做好土地權(quán)屬爭議的調(diào)處工作，依據(jù)原國家土地管理局95年頒布的《土地權(quán)屬爭議處理方法》，我們制定了以下操作程序規(guī)范。

第一條辦理機構(gòu)處理土地權(quán)屬糾紛機構(gòu)為各縣國土資源局。處理看法經(jīng)局辦公會探討通過，報縣人民政府下達處理確定。對部分在全地區(qū)范圍內(nèi)有重大影響或者涉及到兩個縣以上權(quán)屬單位的土地權(quán)屬糾紛，由林芝地區(qū)國土資源局地籍科負責(zé)協(xié)調(diào)處理。

其次條申請

1、土地權(quán)屬爭議的一方必需書面申請。

2、申請書應(yīng)包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯(lián)系方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。

3、申請單位假如托付他人代理的，應(yīng)出具托付代理證明書。

4、申請單位必需具有法人資格，無法人資格的單位應(yīng)當(dāng)由其上一級具有法人資格的單位提出申請。

5、農(nóng)村集體經(jīng)濟組織(如村民小組等)的上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經(jīng)濟組織內(nèi)有三分之二成員要求處理的，也應(yīng)當(dāng)受理。

6、申請書及其附件應(yīng)當(dāng)按對方當(dāng)事人數(shù)供應(yīng)附件。

第三條受理

1、收到土地權(quán)屬爭議申請書后，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關(guān)檔案，向局領(lǐng)導(dǎo)匯報并提出是否受理看法，七日內(nèi)作出是否受理的確定。

2、初步確定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達不予受理通知書。

3、確定受理的，組建三人或三人以上的調(diào)查小組。

4、五日內(nèi)向爭議另一方送達爭議申請書及附件材料。同時要求爭議另一方供應(yīng)答辯看法，假如另一方不供應(yīng)答辯看法的，不影響調(diào)查處理。

5、農(nóng)村土地經(jīng)營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。

第四條調(diào)查

1、收集爭議雙方各自的理由及各種書面證據(jù)。爭議雙方對自己的主見負有舉證責(zé)任。

2、實地勘丈，繪制宗地圖，標(biāo)繪雙方主見界線。

3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調(diào)查資料、法院判決、雙方協(xié)議、《土地管理法》實施前有關(guān)部門的用地批復(fù)及建筑許可證等。

4、所爭議的土地必需與爭議雙方有干脆的全部權(quán)或者運用權(quán)事實，防止?fàn)幾h雙方通過爭議、協(xié)議的方式瓜分國有和集體的后備土地。

5、在三個月內(nèi)完成調(diào)查處理看法，特別狀況需延長的應(yīng)經(jīng)過批準(zhǔn)。

第五條調(diào)解

l、在全面調(diào)查的基礎(chǔ)上，先行調(diào)解，依據(jù)基本領(lǐng)實，比照法律法規(guī)規(guī)定，在實事求是，有利于社會穩(wěn)定的原則下，公允合理、互諒互讓地組織雙方協(xié)調(diào)。

2、經(jīng)調(diào)解協(xié)商如能達成一樣看法，應(yīng)由雙方簽訂權(quán)屬爭議協(xié)議書，雙方單位和法人代表(或經(jīng)授權(quán)的代理人)簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協(xié)議書可作為土地登記依據(jù)進行土地登記。

3、經(jīng)調(diào)解不能達成一樣看法的，也應(yīng)將不能達成一樣的看法書面記錄存檔。

第六條處理

1、調(diào)查小組初步提出處理看法。

2、經(jīng)局辦公會探討形成正式處理看法報請縣人民政府探討確定。

3、由縣人民政府下達土地權(quán)屬爭議處理確定?？h政府批準(zhǔn)后由縣國土資源局下發(fā)處理確定，但要在此確定中注明經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)。

第八條行政復(fù)議或行政訴訟

l、爭議雙方當(dāng)事人對縣人民政府處理確定不服的，可以提起行政復(fù)議，也可以提起行政訴訟。

2、土地權(quán)屬爭議實行復(fù)議前置原則，未經(jīng)人民政府處理或行政復(fù)議的，人民法院不予受理土地權(quán)屬爭議案件。

糾紛調(diào)解協(xié)議書4

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負責(zé)人：_______

亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡緣由產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、同等、公允、合法、真實和誠懇信用的原則，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

其次條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等全部法律規(guī)定的賠償項目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議其次條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等全部費用由甲方自行擔(dān)當(dāng)，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的全部爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特殊約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)當(dāng)有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)托付書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)托付書上托付人簽名的真實性擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任，因此緣由引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：

乙方簽字：乙方代理簽字：

簽注日期：_________年____月____日

糾紛調(diào)解協(xié)議書5

一、因中間方土地短缺和沒有，特向左右方提出找回原有土地。

二、如在商談中，找回原有土地各大快樂，中間方不提舊事。

三、如在商談中依舊找不回原有土地，中間方理應(yīng)向占土地的一方提出經(jīng)濟要求，要求如下：

1、在找回原有土地后，占土地一方應(yīng)付中間方每年每畝土地340元的土地運用費。

2、如占有土地一方還想接著種中間方土地，應(yīng)經(jīng)中間方同意后協(xié)商其運用土地每年每畝的費用。

中間方：__________________

豬留地左方：____________請簽字按手?。回i留地右方：__________________

小海畔地左方：__________________請簽字按手??；小海畔地右方：____________

糾紛調(diào)解協(xié)議書6

甲方(公司)

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一樣，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法的確給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之確定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際狀況，及目前的實際境況，乙方經(jīng)探討確定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際狀況，并且本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方供應(yīng)該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方供應(yīng)的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，把該補助費用干脆存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折之后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何。

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主見任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)主動履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特殊授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特殊授權(quán)代理人)收到后后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假設(shè)乙方不根據(jù)約定履行付款義務(wù)，應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

乙方：

年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書7

甲方：

乙方：

通過鎮(zhèn)政府、社區(qū)干部的調(diào)解，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，在同等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

一：乙方自調(diào)解之日起剛好拆除甲方屋后擺放的'水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不行以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

三：甲方損壞乙方花盆數(shù)珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小沖突均一筆勾銷，不得再次提起。

四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

五：雙方統(tǒng)一思想，一樣認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需運用，必需雙方協(xié)商，雙方同意之后才能運用。

六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次沖突的產(chǎn)生，是因為不夠冷靜，一樣協(xié)商在以后交往中，心平氣和，和諧相處。

七：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，社區(qū)留一份存底。

八：調(diào)解人

程邦杰、石巍、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區(qū)民警以及執(zhí)法局相關(guān)干部

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書8

甲方：高三.4班田瑾

乙方：高一.3班張舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破裂無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。依據(jù)以上狀況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理方法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費養(yǎng)分費由甲方擔(dān)當(dāng)，一次性付給甲方醫(yī)藥費1000養(yǎng)分費300；

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：監(jiān)護人：

乙方當(dāng)事人：監(jiān)護人：

調(diào)解人：

戶縣第八中學(xué)

20xx年9月22日

糾紛調(diào)解協(xié)議書9

甲方：學(xué)生_______家長：_______

乙方：學(xué)生_______家長：_______

經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長達成如下協(xié)議：

1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費用（____年____月_____日———____年____月_____日）；

2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的護理費及一切費用_______元（包括車費、住院期間的生活費等費用）；

3、甲方負責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費用，直至痊愈（痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復(fù)證明）；在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護；

4、康復(fù)后在_______市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責(zé)；

5、學(xué)校政教處負責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行狀況；

6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：_______學(xué)校政教處留一份。

甲方：_______

乙方：_______

第三方：_______

____年____月_____日

糾紛調(diào)解協(xié)議書10

甲方：____公司

乙方：____公司

原甲乙雙方的________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、修理及后期整理均由甲方擔(dān)當(dāng))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款X萬元至法院并根據(jù)本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對___萬元外款項的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將____全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向____市____銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意根據(jù)建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程擔(dān)當(dāng)設(shè)計合理運用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必需的質(zhì)量保修書。

5、對于____建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位供應(yīng)的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)供應(yīng)，并同意負全部供應(yīng)責(zé)任，否則乙方每拖延一天扣付工程款X萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____縣建筑局監(jiān)督站書面看法同意后由法院將X萬元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。

8、本案訴訟費用由乙方擔(dān)當(dāng)。

甲方：________公司乙方：________公司

________年___月____日

糾紛調(diào)解協(xié)議書11

甲方：澤口供電營業(yè)所

乙方：

因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及養(yǎng)分費壹千伍佰元整。

此后乙方不得追究甲方任何責(zé)任。

1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字)乙方：(簽字)

20xx年11月1日

糾紛調(diào)解協(xié)議書12

甲方：XXX

乙方：XXX

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一樣，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于未能剛好簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法的確存在肯定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再接著聘用乙方，并與乙方解除勞動關(guān)系。

三、補償方法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際狀況，甲方經(jīng)探討確定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實際狀況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補償。

2、其他：___________________________________

四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方供應(yīng)撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方供應(yīng)的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。

五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主見任何其他民事權(quán)利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)主動履行完畢本協(xié)議其次、三、四條約定的事項，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特殊授權(quán)的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特殊授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假如甲方不根據(jù)約定履行付款義務(wù)，應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的違約責(zé)任。

八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

糾紛調(diào)解協(xié)議書13

甲方：——————醫(yī)院

乙方：——————（患者或其家屬）

鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著同等、自愿、誠懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

——市————年度職工平均工資：__元。

——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。

——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。

其次條補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：————醫(yī)院乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日日期：————年——月——日

糾紛調(diào)解協(xié)議書14

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著同等、自愿、公允、誠懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參加下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本狀況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本領(lǐng)實：

三、甲方整個治療過程中全部行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)風(fēng)險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

賜予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的全部爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在同等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________

日期：__________日期：__________

糾紛調(diào)解協(xié)議書15