醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)重疾保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程含內(nèi)容兩篇

醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及待遇知識(shí)閣匯報(bào)時(shí)間：2021年8月18日目錄CONTENTS123職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇01職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)家籌集工人自發(fā)籌集資金用于生病時(shí)的開(kāi)支不穩(wěn)定小范圍

中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城市境內(nèi)所有國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員覆蓋范圍行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員1234民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員和退休人員有雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)分擔(dān)基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合

統(tǒng)帳結(jié)合：統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用

01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理

1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報(bào)、少報(bào)，漏報(bào)。2、及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1—3倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元—3000元的罰款。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度停卡下達(dá)限期催繳通知查詢(xún)銀行存款賬戶申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi)要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議開(kāi)卡申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣(mài)財(cái)產(chǎn)抵繳不及時(shí)繳納社保費(fèi)逾期不繳或補(bǔ)足存款賬戶不足補(bǔ)繳未足額繳納且未提供擔(dān)保注意：1、欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，由單位負(fù)擔(dān)。

2、欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門(mén)處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還將由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（1）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡就診的；（3）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。案例：衡陽(yáng)24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬(wàn)24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金42萬(wàn)余元。2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬(wàn)元；哥哥聶志因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對(duì)涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。參保人的法律責(zé)任和義務(wù)02職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳

02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率工資總額指全部性收入<計(jì)時(shí)、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資、特殊情況下支付的工資等失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，個(gè)人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個(gè)人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌、不建個(gè)帳；單位6%，個(gè)人不繳。大病醫(yī)療互助費(fèi)120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納,原則上由個(gè)人承擔(dān),有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。

用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)；02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限

最低繳費(fèi)年限：男性：30年女性：25年計(jì)算方法：視同繳費(fèi)+實(shí)際繳費(fèi)（不低于10年）=最低繳費(fèi)

2003年1月1日以前在行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及國(guó)有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費(fèi)的正式職工，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役人的軍齡均作為視同繳費(fèi)年限。男視同繳費(fèi)年限不超過(guò)20年，女不超過(guò)15年繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi)視同繳費(fèi)02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：王某（男），1986年3月在某國(guó)有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療生育保險(xiǎn)，2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同，2006年1月開(kāi)始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計(jì)算公式：視同繳費(fèi)部分：王某某2003年1月1日前工作時(shí)間16年10個(gè)月可視同繳費(fèi)年限為16年10個(gè)月（A）。實(shí)際繳費(fèi)部分：?jiǎn)挝粸槠滟?gòu)買(mǎi)職工醫(yī)保17個(gè)月（B），大病互助2年。個(gè)人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個(gè)月（C），大病互助7年。退休后補(bǔ)繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實(shí)際繳費(fèi)（B+C）101個(gè)月，（A+B+C）一共303個(gè)月，大病兩項(xiàng)相加共24年，還沒(méi)有滿足30年的最低繳費(fèi)年限，應(yīng)一次性補(bǔ)繳57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，大病互助15年。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移

原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請(qǐng)參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。

我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同繳費(fèi)年限。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三)關(guān)系轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)入)接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表身份證復(fù)印件醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個(gè)人賬戶資金異地醫(yī)保局異地參保證明注意：辦理時(shí)間為每月1—25號(hào)的工作日，如由他人代辦，

還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)在職職工個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶45歲及以下0.7%46歲以上1.2%

支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，住院和特殊病種費(fèi)用中須由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用；可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分；個(gè)帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。

支付職工住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。03職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門(mén)診特殊病種待遇（四）健康體檢03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一)市內(nèi)住院待遇參保人市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院時(shí)，應(yīng)提供身份證、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?、《醫(yī)保病歷本》交院方審驗(yàn)。

出院結(jié)算時(shí)，需提供社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?，可用個(gè)人賬戶余額沖抵自付費(fèi)用，也可用現(xiàn)金支付。

出院時(shí)院方應(yīng)在《醫(yī)保病歷本》上詳細(xì)記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不得超過(guò)15天量，品種不得超過(guò)5個(gè)；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自負(fù)段（起付線）：是根據(jù)國(guó)務(wù)院1998年44號(hào)文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會(huì)年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費(fèi)用，而是實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一部分，是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金介入支付的起點(diǎn)。全自費(fèi)項(xiàng)目：“三個(gè)目錄”規(guī)定外的費(fèi)用；按比例自費(fèi)項(xiàng)目：屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用；什么是“三個(gè)目錄”？“三個(gè)目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會(huì)保障廳組織有關(guān)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢(xún)、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇02%01%①藥品的報(bào)銷(xiāo)：藥品主要分甲類(lèi)、乙類(lèi)和范圍外三類(lèi)。甲類(lèi)藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；乙類(lèi)藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類(lèi)藥品“頭孢西丁”，其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前，需個(gè)人先自負(fù)20%，剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。②診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)：診療項(xiàng)目分為全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目、部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目。全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目，須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)30%，剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù)。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇03%04%③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)；納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。如普通床位費(fèi)25元/床日，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“三個(gè)目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元。計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-900（起付線）

=17100元0-1萬(wàn)元部分按90%報(bào)銷(xiāo)：10000元*0.9=9000元1萬(wàn)-9萬(wàn)元部分按94%報(bào)銷(xiāo)：7100元*0.94=6674元最終醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：9000+6674=15674元。（78%）病人自負(fù)4326元，可用個(gè)人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元,計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-500（起付線）

=17500元0-1萬(wàn)元部分按94%報(bào)銷(xiāo)：10000元*0.94=9400元1萬(wàn)-9萬(wàn)元部分按95%報(bào)銷(xiāo)：7500元*0.95=7125元最終醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自負(fù)3475元，可用個(gè)人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二)市外住院待遇01020304異地急診統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)異地安置因公長(zhǎng)期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、異地急診

短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話或其他方式向醫(yī)保局報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

先墊付醫(yī)藥費(fèi)出院后憑相關(guān)資料回來(lái)報(bào)銷(xiāo)。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）備案電話：58535740

注意：僅限急診，非急診無(wú)報(bào)銷(xiāo)03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院辦理流程：專(zhuān)家提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并經(jīng)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn),

再到市醫(yī)保局備案。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報(bào)銷(xiāo)。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3、異地安置退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)貦C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)。

（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》（網(wǎng)上下載地址：/）

②選擇居住地2—3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章

（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見(jiàn)⑤報(bào)相關(guān)資料到湘潭市醫(yī)保局

（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。

（市外二級(jí)及以下醫(yī)院住院與市內(nèi)待遇一致；三級(jí)醫(yī)院需多自負(fù)10%）50％75％25％03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇4、因公異地安置因公長(zhǎng)期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》②選擇工作地2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見(jiàn)⑤報(bào)《異地安置擇點(diǎn)表》及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。注意：申報(bào)時(shí)需注明異地工作時(shí)間，過(guò)期自然作廢。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)（1）提供資料：①住院（門(mén)診）發(fā)票原件②住院（門(mén)診）費(fèi)用明細(xì)總清單③出院記錄和疾病診斷書(shū)（門(mén)診病歷）④本人銀行存折首頁(yè)復(fù)印件⑤就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、異地安置提供《異地安置擇點(diǎn)表》意外傷害住院尚需提供門(mén)診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料

異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。（2）辦理時(shí)間：每月1—25號(hào)工作日受理，20個(gè)工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報(bào)銷(xiāo)。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門(mén)診特殊病種待遇

某些病程較長(zhǎng)，需要連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥，符合住院條件而又可在門(mén)診治療的病種可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇。（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時(shí)間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報(bào)時(shí)間不受此限制，工作日即可辦理）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門(mén)診特殊病種待遇④申請(qǐng)人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號(hào)窗口，人社局醫(yī)?？平M織復(fù)審）①參保人持資料至受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保窗口領(lǐng)取《特殊病種申請(qǐng)表》到特殊病種鑒定診室初審②初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦③市人社局醫(yī)?？平M織專(zhuān)家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費(fèi)用指標(biāo)（3）辦理流程：03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門(mén)診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：特門(mén)就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費(fèi)用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。起付段25元/月，醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)在職人員報(bào)銷(xiāo)85%、退休人員90%。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。特殊病種年審于每年10月—12月采取分類(lèi)、分批進(jìn)行，具體安排將在特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費(fèi)之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付的只計(jì)算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付后按月計(jì)算有效年限。連續(xù)滿60個(gè)月未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的可享受一次健康體檢，超過(guò)60個(gè)月視同于60個(gè)月。（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院（3）健康體檢項(xiàng)目：

一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機(jī)器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影響待遇注意1、靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時(shí)續(xù)保。新增及斷保三個(gè)月以上有等待期，斷保三月以?xún)?nèi)自繳費(fèi)之日起享受待遇。2、參保單位

欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，由單位負(fù)擔(dān)感謝大家的觀看！知識(shí)閣匯報(bào)時(shí)間：2021年8月18日醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式知識(shí)閣202X年X月X日社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國(guó)）01國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國(guó)）02商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)（新加坡）04CONTENTS目錄社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國(guó)）01一、德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景目前已有100多個(gè)國(guó)家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，最有代表性的是德國(guó)、日本和韓國(guó)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會(huì)組成（1000多個(gè)）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（私人健康保險(xiǎn)）由私人商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險(xiǎn)制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)關(guān)于保險(xiǎn)范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過(guò)最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過(guò)最低額度，就可以免費(fèi)保險(xiǎn)；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過(guò)最低額度的雇員自愿參加法定保險(xiǎn)或私人健康保險(xiǎn)。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營(yíng)者不參加法定保險(xiǎn)。2）保險(xiǎn)基金的來(lái)源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)；投保人繳納保費(fèi)占其工資的比例由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險(xiǎn)費(fèi)雇員月收入低于610馬克的，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主繳納政府給予補(bǔ)貼；參保人員看病時(shí)需支付的部分費(fèi)用。關(guān)于保險(xiǎn)待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門(mén)診、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等；患者看病需自付一定費(fèi)用；經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行4周的康復(fù)治療，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用由政府報(bào)銷(xiāo)56%-70%（納入國(guó)家預(yù)算支出），其余通過(guò)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)解決。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國(guó)的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度預(yù)算制，以收定支對(duì)診所醫(yī)生的支付對(duì)診所醫(yī)生實(shí)行按“點(diǎn)”數(shù)付費(fèi)制度由疾病基金會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)疾病基金會(huì)對(duì)診所醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算除以為本會(huì)提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點(diǎn)”數(shù)的總和，就是每一點(diǎn)的“點(diǎn)值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)*該年的點(diǎn)值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國(guó)）02英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國(guó)NHS的基本做法及特點(diǎn)1）醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)的籌集主要是政府財(cái)政投入（80%-90%）其他來(lái)源是某些服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)門(mén)診處方費(fèi)、牙科診療費(fèi)醫(yī)院設(shè)立的收費(fèi)病床其他自費(fèi)享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化把過(guò)去兩類(lèi)醫(yī)院合二為一，一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國(guó)家工作人員，領(lǐng)取國(guó)家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健（全科醫(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)專(zhuān)科醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國(guó)居民均可到國(guó)立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療，患者只需交付掛號(hào)費(fèi)、定額處方費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費(fèi)醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開(kāi)業(yè)和建立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織。國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成80%以上的國(guó)家公務(wù)員74%的私營(yíng)企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體政府舉辦福利性以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織多（全國(guó)有1800多家）營(yíng)利性與非營(yíng)利性并存保險(xiǎn)種類(lèi)繁多綜合保險(xiǎn)包括預(yù)防、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項(xiàng)保險(xiǎn)上列兩項(xiàng)以上的服務(wù)單項(xiàng)保險(xiǎn)如住院保險(xiǎn)、日常門(mén)診保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、重大醫(yī)療事故保險(xiǎn)、牙科醫(yī)療保險(xiǎn)等非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門(mén)診醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueCross）健康維護(hù)組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人按人頭定額繳費(fèi)，保險(xiǎn)人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類(lèi)型：由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，開(kāi)辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險(xiǎn)公司組織發(fā)起，開(kāi)辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開(kāi)辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬(wàn)人參加（近千個(gè)PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要打折，比市場(chǎng)價(jià)降低20~30%。有專(zhuān)人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費(fèi)用自負(fù)一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare）老人保是政府實(shí)施社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃方案之一，于1965年立法通過(guò)，1966年正式在全美實(shí)施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費(fèi)由財(cái)政提供，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少）。保險(xiǎn)對(duì)象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)保障部門(mén)救濟(jì)金或享有鐵路退休計(jì)劃救濟(jì)金的人（3650萬(wàn)人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開(kāi)支約2000美元。2）醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護(hù)計(jì)劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險(xiǎn)對(duì)象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬(wàn)人）02保險(xiǎn)基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦政府下屬一級(jí)公立醫(yī)院（如國(guó)防部辦的陸海空三綜合醫(yī)院）專(zhuān)門(mén)為現(xiàn)役提供全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其費(fèi)用開(kāi)支由國(guó)防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專(zhuān)門(mén)為退伍人提供部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（Veteran