泌尿系統(tǒng)及腎上腺

泌尿系統(tǒng)及腎上腺

泌尿系統(tǒng)及腎上腺腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。軟組織密度，缺乏天然比照。但有排泌含碘的能力，且與外界相通，所以可作排泄性和逆行性尿路造影檢查。平片可見結石。CT和USG廣泛應用，并成為主要檢查方法。MR水成像方法和MRA檢查已顯示出獨特的價值。泌尿系統(tǒng)及腎上腺腎上腺不屬泌尿系統(tǒng)，但與腎臟解剖關系密切，因此也在本章內(nèi)講述。CT、MRI和USG均可用于檢查腎上腺，其中CT是主要檢查方法。檢查方法一、X線檢查〔一〕腹部平片〔二〕尿路造影1．排泄性尿路造影2．逆行性尿路造影〔三〕腹主動脈造影與選擇性腎動脈道影二、CT檢查三、MRI檢查四、USG檢查正常影像解剖一、X線檢查〔一〕腹部平片前后位片;雙腎呈蠶豆形脊柱兩側，邊緣光滑，密度均勻。內(nèi)緣中部略凹，為腎門。長約12～13cm，寬約5～6cm，位于T12—L3之間，右腎略低于左腎。腎脊角，正常為15°～25°。側位片;與腰椎重疊，腎上極較下極略偏后。尿路造影1．排泄性尿路造影1～2分鐘，腎實質(zhì)顯影；2～3分鐘后腎盞和腎盂開始顯影，15～30分鐘顯影最濃；解除腹部壓迫帶后，輸尿管和膀胱顯影；腎盞和腎盂腎小盞分體部和穹隆部：腎大盞分為3局部：①頂端或尖部，與數(shù)個腎小盞相連；②峽部或頸部，為長管狀局部；③基底部，為與腎盂相連處。腎大、小盞的形態(tài)數(shù)目有很大差異，兩側也多不對稱。腎盂、輸尿管腎盂；略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，邊緣光滑整齊。腎盂形態(tài)亦有很多變異多呈喇叭狀，少數(shù)呈分支狀或壺腹狀。輸尿管：輸尿管充盈比照劑后顯影，全長約25～30m，分3段即腹段、盆段和壁內(nèi)段。輸尿管，3個生理性狹窄區(qū)，與腎盂連接處、越過骨盆緣處和進入膀胱處。膀胱、男性尿道膀胱：正常容量為350～500ml。前后位，呈類圓或橫置的橢圓形，位于恥骨聯(lián)合上方。男性尿道；前尿道；尿道外口至膜部，長約13～17cm，分為舟狀窩、海綿體部和球部。后尿道；膜部1～2cm，最窄部位，尿道外括約肌。前列腺部3～4cm，上起尿道內(nèi)口，與膀胱底部近于垂直相連，女性尿道；短而直，長約3～5cm。靜脈腎盂片2．逆行性尿路造影不能顯示腎實質(zhì)，而其他情況根本同靜脈尿路造影，有差異，分析時需注意。常見有腎臟回流：①腎小管回流，系比照劑經(jīng)腎乳頭進人腎小管；②腎竇回流，為腎小盞穹隆部撕裂致比照劑進入腎竇；③血管周圍回流，系比照劑由腎竇進入靜脈周圍間隙；④淋巴回流，進入腎竇或血管周圍的比照劑為淋巴吸收，〔三〕腹主動脈造影和選擇性腎動脈造影①腎動脈期：腎動脈主干及分支顯影，自主干至分支逐漸變細，走行自然，邊緣光滑，無擴張、狹窄及中斷；②腎實質(zhì)期：整個腎臟彌漫性顯影，其中皮質(zhì)顯影可較濃，從而清楚顯示腎臟輪廓、大小和形態(tài)；腹主動脈造影選擇性腎動脈造影二、CT檢查平掃；腎周脂肪組織，腎臟位于脊柱兩側的圓形或橢圓形，邊緣光滑、銳利，。腎竇脂肪呈較低密度，腎實質(zhì)密是均一的，不能分辨皮、髓質(zhì)。增強檢查；早期，腎皮質(zhì)明顯強化，而髓質(zhì)仍呈較低密度。2分鐘，髓質(zhì)強化。5～10分鐘后，腎實質(zhì)強化程度減低，腎盞、腎盂明顯強化。平掃增強三、MRI檢查腎臟平掃和增強檢查平掃檢查，腎臟能夠清楚顯示，其邊緣光整。T1WI上，由于腎皮質(zhì)含水量低呈較高信號；腎髓質(zhì)為較低信號。T2WI上，腎皮、髓質(zhì)難以分辨，均呈較高信號。

增強檢查；表現(xiàn)類似CT增強檢查。T1WIT1WI脂肪抑制T2WI脂肪抑制根本病變影像學表現(xiàn)

一、X線檢查〔一〕腹部平片①鈣化：結石，腎結核、腎癌、腎動脈瘤鈣化。②腎影位置異常：外變壓或先天性異位腎。③腎影大小改變：變大；如重復腎、腎積水、腎腫瘤。變小；腎發(fā)育不良或腎缺血。④腎輪廓改變：常見為腎腫瘤、腎囊腫。腹部平片：腎結石二、尿路造影

1．腎實質(zhì)顯影異常；不顯影、顯影淺淡和顯影增濃。2．腎盞、腎盂受壓、變形和移位。3．腎盞、腎盂破壞。4．腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱充盈缺損。5．腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱擴張、積水。腎盂積水IVP三、CT平掃和增強檢查①水樣低密度；無強化，腎囊腫；②低密度、等密度或混雜密度腫塊，并有不同程度強化，多為良、惡性腎腫瘤，腎膿腫；③高密度腫塊；外傷血腫，腎囊腫、腫瘤出血。腎盞、腎盂高密度結石。

CT檢查見腎臟大小、形態(tài)、位置的改變。平掃增強四、MRI平掃和增強檢查①長T1低和長T2高信號；腎囊腫及腎盂積水。②T1和T2上均呈高信號；腎囊腫出血及外傷后血腫。③T1和T2呈混雜信號，脂肪抑制像上，信號明顯減低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)。④T1和T2呈混雜信號的腫塊，脂肪抑制像上信號無改變，增強呈不均一強化，為腎癌。

T1WIT1WI增強掃描先天性發(fā)育異常

〔一〕腎缺如〔二〕異位腎

即腎在發(fā)育過程中未上升、上升缺乏或過度致其位于盆部，骼窩、下腹、膈下或胸腔內(nèi)。異位腎可為單側或雙側性，常伴有旋轉(zhuǎn)不良?！驹\斷、鑒別診斷及比較影像學］影像學檢查示腎區(qū)內(nèi)無腎，而于其他部位發(fā)現(xiàn)腎臟。應與腎下垂及游走腎鑒別，

〔三〕腎臟旋轉(zhuǎn)異常、分葉腎和馬蹄腎腎臟旋轉(zhuǎn)不良，為腎門和腎盂指向前、外或前方。分葉腎，是由于胚胎時腎葉融合不全所致，顯示腎外表有淺溝。馬蹄腎；為兩腎上或下極相互融合，狀如馬蹄。腎盂指向前方，可并有腎積水和結石。CT、MRI和USG檢查均可清楚顯示兩腎下極腎實質(zhì)相連。泌尿系結石—腎結石多發(fā)20～50歲，男多于女。臨床上，表現(xiàn)腎絞痛，有鏡下或肉眼血尿。X線平片；為單或雙側腎竇區(qū)高密度影，其中桑葚、珊瑚狀及分層均為腎結石的特征性表現(xiàn)。CT平掃；腎盞或腎盂內(nèi)的高密度影，并可發(fā)現(xiàn)某些平片難以顯示的陰性結石，也表現(xiàn)為較高密度影。MRI對鈣化確定不敏感。

腎結石平片輸尿管結石

多數(shù)由腎結石下移，停留輸尿管3個生理性狹窄處，從而造成尿路不同程度擴張積水?！居跋駥W表現(xiàn)】

X線平片；典型呈米粒大小的橢圓形致密影，邊緣多毛糙，長軸與輸尿管走行一致，見于輸尿管生理性狹窄處。CT平掃；點狀或結節(jié)狀高密度鈣化影，其上下徑常大于橫徑，上方輸尿管多有不同程度擴張，據(jù)此可明確診斷。膀胱結石分原發(fā)和繼發(fā)，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路結石下降而成。多見于男性，臨床表現(xiàn)主要有排尿疼痛、尿流中斷、尿頻、尿急和血尿等?！居跋駥W表現(xiàn)】

X線：多為陽性結石，表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合上方圓形或橢圓形致密影。

CT和MRI：結石為膀胱腔內(nèi)致密影。泌尿系結核—腎結核多為繼發(fā)性，其中最重要的是腎結核，而輸尿管和膀胱結核那么為腎結核的向下蔓延。腎結核；結核桿菌隨血流侵入腎皮質(zhì)形成感染灶。病變繼續(xù)進展，那么侵犯髓質(zhì)并形成干酪樣變和結核性膿腫。臨床上，早期無病癥，尿頻、尿痛、膿尿和血尿，消瘦，乏力和低熱等病癥?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片：腎區(qū)云絮狀鈣化，甚至全腎鈣化。尿路造影；早期；表現(xiàn)正常。病變進展；腎實質(zhì)空洞，顯示小團影，邊緣不整呈蟲蝕狀改變；腎盞、腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿，排泄性尿路造影常不顯影。逆行性尿路造影，顯示腎盂、腎盞形成一擴大而不規(guī)那么的空腔。腎結核CT、MRI表現(xiàn)早期；腎實質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強檢查可有比照劑進入，代表腎實質(zhì)內(nèi)結核性空洞。病變進展；局部乃至全部腎盞、腎盂擴張呈多個囊狀低密度灶，CT值略高于水。點狀或腎大局部鈣化。MRI：表現(xiàn)類似CT所見泌尿系囊腫與腫瘤

一、腎囊腫

常見的是腎單純性囊腫和多囊性腎病。〔一〕腎單純性囊腫CT和MRI表現(xiàn)；為腎實質(zhì)內(nèi)邊緣銳利的圓形水樣密度或信號灶，壁薄而難以顯示，可為單發(fā)或多發(fā)，累及一側或雙側腎臟，較大囊腫常向腎外突出。增強檢查，病變無強化。平掃增強〔二〕多囊性腎病

又稱多囊腎，成人型多囊腎常見，為常染色體顯性遺傳病變,晚期可死于腎衰。CT和MRI：雙腎布滿多發(fā)大小不等類圓形或卵圓形水樣密度或信號灶，不發(fā)生強化。早期，腎形態(tài)尚正常；晚期，由于囊腫增多、增大。常并有多囊肝。腎血管平滑肌脂肪瘤亦稱腎錯構瘤。常見中年女性。腫瘤平滑肌、血管和脂肪組織構成。平片和尿路造影檢查，腎輪廓改變、腎盂、腎盞受壓。

CT和MRI：腎實質(zhì)內(nèi)有脂肪性低密度或信號灶。應用T1脂肪抑制，高信號脂肪灶變?yōu)榈托盘枴Ｔ鰪姍z查，病灶呈不均一強化。腫瘤可并有急性出血表現(xiàn)。注意與腎癌鑒別。平掃增強增強腎癌腎癌最常見，其次為腎盂癌和腎母細胞瘤，而肉瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤少見。腎癌即腎細胞癌，約占腎惡性腫瘤的85％。多發(fā)生在40歲以上。病理上，腫瘤來自腎小管上皮細胞，透明細胞癌常見，富有血管，常并有出血和壞死。可形成假性包膜。約5％～10％發(fā)生鈣化。典型病癥是無痛性血尿、腎區(qū)腫塊，而早期小腎癌可無任何病癥。腎癌【影像學表現(xiàn)】X線平片；腎輪廓局限性外突，偶見鈣化。尿路造影；腎盂、腎盞變形，邊緣不整。腎動脈造影；血管發(fā)生移位，網(wǎng)狀和不規(guī)那么雜亂的腫瘤血管。CT：平掃，稍低密度腫塊，常外突。增強，不均一強化，中心有低密度。腎實質(zhì)強化時呈相對低密度。MRI：表現(xiàn)類似CT所見。平掃增強T2WI增強掃描腎盂癌占腎惡性腫瘤的8％～12％，常見于40歲以上男性。病理上，移性細胞癌占80％～90％，常呈乳頭狀生長，又稱乳頭狀癌，腫瘤向下可種植至輸尿管和膀胱。鱗狀細胞癌少見，約占10％。臨床表現(xiàn)；肉眼或鏡下血尿，腎盂癌【影像學表現(xiàn)】平片；腎影增大。尿路造影；可見腎盞、腎盂內(nèi)有固定不變的充盈缺損，形態(tài)多不規(guī)那么。CT：腎竇內(nèi)腫塊，其密度低于腎實質(zhì)但高于尿液。腎積水表現(xiàn)。增強檢查，腎竇腫塊僅輕度強化，延時掃描顯示充盈缺損。MRI：表現(xiàn)類似CT檢查所見。平掃增強腎母細胞瘤又稱Wilms瘤，占腎惡性腫瘤6％，兒童常見。病理上，腎實質(zhì)內(nèi)腫塊，大的腫瘤常有變性、壞死、液化和出血。5％～10％有鈣化。臨床表現(xiàn)是腹部腫塊，約半數(shù)病兒并有高血壓，血尿較為少見。腎母細胞瘤【影像學表現(xiàn)】

X線平片;腎區(qū)軟組織密度腫塊，偶見點狀或弧線狀鈣化影。排泄性尿路造影;常不顯影。逆行性尿路造影;腎盂腎盞局部或廣泛性移位、變形、分開、拉長，邊緣不整。CT平掃；腫瘤常較大呈混雜密度，見鈣化影。增強檢查，不規(guī)那么強化。MRI：T1和T2上均呈混雜信號腫塊平掃增強膀胱癌多為移行細胞癌，少數(shù)為鱗狀細胞癌和腺癌。病理上，移行細胞癌常呈乳頭狀生長，故稱乳頭狀癌；鱗狀細胞癌、腺癌及局部移行細胞癌呈浸潤性生長，造成局部膀胱壁增厚。臨床表現(xiàn)；無痛性肉眼血尿，有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激病癥。膀胱癌【影像學表現(xiàn)】膀胱造影；自膀胱壁突向腔內(nèi)的結節(jié)狀或菜花狀充盈缺損；浸潤生長者那么膀胱壁僵硬。CT平掃；突向腔內(nèi)的結節(jié)、分葉或菜花狀軟組織密度腫塊，常位側壁和三角區(qū)。局部膀胱壁不規(guī)那么增厚。增強檢查，早期腫塊有強化，延遲掃描呈腔內(nèi)充盈缺損。MRI：表現(xiàn)與CT相仿。腎血管性病變—腎動脈狹窄多種病因，動脈粥樣硬化常見，其次大動脈炎，先天性發(fā)育不良少見。臨床；腎血管性高血壓，病變進展迅速，內(nèi)科治療多無效。腹部可聞及血管雜音，可并有蛋白尿、血尿和管型。腎動脈狹窄【影像學表現(xiàn)】腹主動脈造影及選擇性腎動脈造影為主要方法。能夠清楚顯示狹窄的部位、程度、形態(tài)和范圍，并多能判斷病因：CTA和MRA對腎動脈狹窄的診斷取得了一定的效果。腎動脈狹窄DSA腎外傷——【影像學表現(xiàn)】當前，以CT和USG作為主要檢查方法?！惨弧衬I被膜下血腫CT：腎被膜下新月形或雙突狀高密度影?！捕衬I周血腫CT：腎筋膜囊內(nèi)弓狀或新月狀高密度影?！踩衬I實質(zhì)內(nèi)血腫CT：腎實質(zhì)內(nèi)高、混雜或低密度病灶?！菜摹衬I撕裂傷CT：顯示腎實質(zhì)不連續(xù)和腎外表中斷。平掃增強謝謝

腎上腺南京鼓樓醫(yī)院王志宏腎上腺，是人體重要的內(nèi)分泌腺，有分泌多種激素的功能，其組織結構復雜，可發(fā)生多種類型病變。當腎上腺病變致分泌功能改變時，臨床和實驗室檢查均有確切異常表現(xiàn)。影像學檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變，進一步確定病變的類別、數(shù)目、大小、范圍和性質(zhì)。一、檢查方法二、正常影像學解剖〔一〕CT平掃，位于腎筋膜囊內(nèi)，周圍低密度脂肪組織。呈軟組織密度，不能分辨皮、髓質(zhì)。右腎上腺，位于右腎上極前內(nèi)上方右側者常呈斜線狀、倒“V〞或倒“Y〞形；左腎上腺，位于左腎上極前內(nèi)方。左側者多為倒“V〞、倒“Y〞或三角形。腎上腺邊緣光滑，無外突結節(jié)。增強檢查；均一強化，不能分辨皮、髓質(zhì)?！捕矼RI與CT所見相同。庫欣綜合征(Cushingsyndrome)腎上腺過度分泌皮質(zhì)醇所致。病因;垂體性、異位性;垂體腫瘤、增生或其他部位腫瘤分泌過多促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH〕，造成雙側腎上腺皮質(zhì)增生。腎上腺性;腎上腺皮質(zhì)腺瘤或皮質(zhì)癌所致，占15％～30％。影像學檢查的目的；是確定腎上腺病變的性質(zhì)，是增生抑或腺瘤、皮質(zhì)癌。腎上腺增生—【影像學表現(xiàn)】

CT平掃；即可確診，顯示雙側腎上腺彌漫性增大，側支厚度大于10mm，但密度和形態(tài)維持正常。MRI和USG：顯示效果不佳。50％的腎上腺增生雖造成功能異常，但無明顯形態(tài)學改變，CT檢查正常。庫欣腺瘤—【影像學表現(xiàn)】

CT：圓形或橢圓形腫塊，大小多為2～3cm，呈等、低密度，輕至中度強化，同側腎上腺殘部和對側腎上腺萎縮變小。此點，有利于定性診斷。MRI：類圓形腫塊，T1WI和T2WI上信號強度類似或略高于肝實質(zhì)。平掃增強腎上腺皮質(zhì)癌—【影像學表現(xiàn)】CT：較大腎上腺腫塊，直徑常超過7cm，呈類圓、分葉或不規(guī)那么形，腫塊密度不均，內(nèi)有壞死或陳舊出血所致的不規(guī)那么低密度灶，可有散在點狀鈣化；增強檢查，腫塊呈不均一強化。MRI：表現(xiàn)類似CT檢查所見。腫塊呈混雜信號，T1WI和T2WI上分別以低信號和高信號為主。增強檢查，腫塊．強化不均。腎上腺嗜鉻細胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，其產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。發(fā)生腎上腺，占90％左右。又稱“10％腫瘤〞，即10％腫瘤位于腎上腺外，10％雙側及10％為惡性腫瘤。發(fā)生任何年齡，常見于20～40歲。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓。實驗室檢查，兒茶酚胺代謝產(chǎn)物