醫(yī)院感染管理科度工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科度工作總結(jié)醫(yī)院感染治理科2023年度工作總結(jié)

2023年院感科結(jié)合我院創(chuàng)立二甲的有利契機(jī)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，通過(guò)各職能科室的共同協(xié)作、各個(gè)科主任護(hù)士長(zhǎng)以及全院職工的共同努力，感控工作取得了肯定的創(chuàng)新與成績(jī)，為了更好地做好醫(yī)院感染掌握工作，總結(jié)閱歷，改正缺乏，瞻望將來(lái)，現(xiàn)將2023年醫(yī)院感染掌握工作做如下總結(jié)：

1、

主要工作完成狀況

1、

仔細(xì)討論學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）實(shí)施細(xì)則》，做好創(chuàng)甲評(píng)審預(yù)備及迎檢工作，依據(jù)細(xì)則要求制定工作規(guī)劃、培訓(xùn)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補(bǔ)充醫(yī)院感染預(yù)防與掌握治理各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)涉及內(nèi)容十大項(xiàng)近200小項(xiàng)。

依據(jù)人員變化準(zhǔn)時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染治理委員會(huì)并催促各科室準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充調(diào)整感染治理質(zhì)控小組成員，進(jìn)一步完善醫(yī)院感染治理體系。醫(yī)院各相關(guān)職能部門(mén)(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等)執(zhí)行醫(yī)院感染治理工作相關(guān)職責(zé)，相互協(xié)作，做到醫(yī)院感染治理工作全院重視。

3、加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防掌握工作的督導(dǎo)，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)溝通、準(zhǔn)時(shí)指導(dǎo)、準(zhǔn)時(shí)改良，特殊是針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療垃圾分類不清、手衛(wèi)生不標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離制度不嚴(yán)格落實(shí)、院內(nèi)感染不準(zhǔn)時(shí)上報(bào)、無(wú)菌操作不到位等現(xiàn)象不停進(jìn)展督導(dǎo)訂正，徹底清理醫(yī)院感染預(yù)防掌握工作的死角，力爭(zhēng)做到醫(yī)院感染治理的全院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，充分建強(qiáng)醫(yī)院感染治理工作力度。

4、依據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量治理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量掌握與考評(píng)制度，從治理、培訓(xùn)、消毒隔離、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)防護(hù)、專科特點(diǎn)等方面入手細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)綜合目標(biāo)每月進(jìn)展督查反應(yīng)，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各方面工作，仔細(xì)排查安全隱患，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的治理，特殊是手術(shù)室、消毒供給室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染治理工作;制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)展督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)爆發(fā)。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，本年度共組織全院職工、臨床醫(yī)技人員、工勤人員等各級(jí)各類人員對(duì)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關(guān)學(xué)問(wèn)開(kāi)展培訓(xùn)13場(chǎng)次，培訓(xùn)人員742人次，參培率66%，并在每次培訓(xùn)后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考核、試卷問(wèn)答、科室督導(dǎo)提問(wèn)等方式準(zhǔn)時(shí)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)展檢查，針對(duì)知曉率低下?tīng)顩r反復(fù)進(jìn)展培訓(xùn)，以期提高全院職工尤其是醫(yī)技人員相關(guān)學(xué)問(wèn)的知曉率。

6、參加新建、改建建筑布局設(shè)計(jì)。借著“5.11”震后修理加固工程及二甲創(chuàng)立的有利時(shí)機(jī)，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)房、婦產(chǎn)科門(mén)診、兒科病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、換藥室、成人重癥監(jiān)護(hù)室、供給室、醫(yī)療廢物暫存間等醫(yī)院始終存在布局流程不合理而又始終未進(jìn)展改建的科室和二甲創(chuàng)立中必需成立的科室的改擴(kuò)建工程積極參加并從醫(yī)院感染治理的角度提出自己的意見(jiàn)建議。

7、依據(jù)醫(yī)院感染治理要求，做好病例前瞻性、回憶性和現(xiàn)患率調(diào)查：①參與2023年度喀什地區(qū)現(xiàn)患率調(diào)查工作，于5月17日當(dāng)天對(duì)全院現(xiàn)病例進(jìn)展了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人66人，實(shí)際調(diào)查66人，承受調(diào)查率100%，無(wú)院內(nèi)感染患者，無(wú)院感漏報(bào)患者，通過(guò)調(diào)查發(fā)覺(jué)使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，預(yù)防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回憶性調(diào)查，抓緊抓好了對(duì)臨床科室院內(nèi)感染病例準(zhǔn)時(shí)上報(bào)的督導(dǎo)檢查工作，提高醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)的自覺(jué)性，本年度共上報(bào)院內(nèi)感染5例，4例發(fā)生在內(nèi)科，1例發(fā)生在婦產(chǎn)科，其中呼吸道感染4例（內(nèi)科），切口感染1例（婦產(chǎn)科）。針對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染病例進(jìn)展了具體的調(diào)查并結(jié)合院感科制定的重點(diǎn)工程感染治理制度及措施與醫(yī)生協(xié)商給出合理的預(yù)防掌握措施，降低院內(nèi)感染發(fā)病率。③本年度無(wú)醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似醫(yī)院感染爆發(fā)。④手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)狀況：2023年1月1日—11月30日共監(jiān)測(cè)手術(shù)334臺(tái)，其中一類切口75臺(tái)，二類切口257臺(tái)，三類切口1臺(tái)，四類切口1臺(tái)，手術(shù)類別中淺層組織手術(shù)34臺(tái)，深層組織手術(shù)137臺(tái)，器官手術(shù)158臺(tái)，腔隙手術(shù)5臺(tái)。

8、加強(qiáng)醫(yī)療廢物治理，確保環(huán)境安全：①2023年照舊嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》和衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療廢物處置的治理規(guī)定，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整了醫(yī)療廢物治理小組成員，不定期前往科室和暫存間對(duì)醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)處置工作檢查，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)全院通報(bào)進(jìn)展整改。②于10月份配備了院內(nèi)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)專干，做到專人轉(zhuǎn)運(yùn)專人治理，在轉(zhuǎn)運(yùn)中要求其與臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格交接、雙方簽字并且按要求進(jìn)展包裝和封口后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。③11月醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫(yī)院建院以來(lái)始終使用20ml注射器紙盒當(dāng)做銳器盒的歷史一去不返；④11月統(tǒng)一更換腳踩式醫(yī)療廢物盛裝桶，完畢了醫(yī)院始終使用大紅桶充當(dāng)醫(yī)療廢物桶的歷史，使醫(yī)院醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)處置工作邁上了新的臺(tái)階，醫(yī)療廢物治理工作實(shí)行責(zé)任追究制，避開(kāi)了醫(yī)療廢物流失確保醫(yī)療安全。⑤通過(guò)對(duì)比評(píng)審條款發(fā)覺(jué)醫(yī)療廢物治理存在漏洞，缺失對(duì)胎盤(pán)處置的治理，通過(guò)溝通和觀摩制定了胎盤(pán)處置登記本，嚴(yán)格了胎盤(pán)治理。⑥按標(biāo)準(zhǔn)為工作人員配備了必要的個(gè)人防護(hù)用品。經(jīng)過(guò)一年的努力目前醫(yī)院各科室醫(yī)療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫(yī)院從10月22日開(kāi)頭接收縣屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，標(biāo)準(zhǔn)了以上部門(mén)的醫(yī)療廢物處置工作。⑧由于醫(yī)院原有醫(yī)療廢物暫存間不符合暫存要求，醫(yī)院已按標(biāo)準(zhǔn)新建了暫存間，目前處于驗(yàn)收階段，規(guī)劃明年正式投入使用。

9、加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露治理，院感科從5月份起在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了職業(yè)防護(hù)的相關(guān)規(guī)定、制度、流程，要求各科室配備職業(yè)防護(hù)箱，并就此做了特地培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)職業(yè)防護(hù)相關(guān)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，通過(guò)努力，醫(yī)院職業(yè)暴露上報(bào)實(shí)現(xiàn)零突破，這是醫(yī)院近年來(lái)首例主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)務(wù)人員，從而可以看出只要工作做到位，學(xué)問(wèn)培訓(xùn)到位，醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)會(huì)不斷提高。

10、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)治理：手衛(wèi)生是削減耐藥菌傳播，降低醫(yī)院感染的有效措施，院感科始終將手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)治理作為院感掌握工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，2023年度院感科共組織6場(chǎng)次手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問(wèn)專項(xiàng)培訓(xùn)，參與培訓(xùn)人數(shù)350人次，參培率到達(dá)90%，對(duì)546人次手衛(wèi)生依從性和正確洗手方法進(jìn)展了督查，發(fā)覺(jué)目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統(tǒng)計(jì)中發(fā)覺(jué)手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問(wèn)知曉率60%。手衛(wèi)生設(shè)施不全，目前院感科已經(jīng)統(tǒng)計(jì)了全院共計(jì)40多處手衛(wèi)生需要修理、改造，已訂購(gòu)相關(guān)產(chǎn)品。

三、存在的問(wèn)題及改良的方式

1、科室感染治理監(jiān)控小組不能充分發(fā)揮作用，職責(zé)不清，分工不明確，造成科室感染治理工作混亂，檔案缺失；需進(jìn)一步加強(qiáng)多部門(mén)的協(xié)作，特殊是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的聯(lián)合治理，從而加強(qiáng)醫(yī)院感染的治理。

2、對(duì)比等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，局部條款尚未開(kāi)展，還有一些條款未到達(dá)要求。對(duì)此將進(jìn)一步討論條款標(biāo)準(zhǔn)，提出可行性建議，對(duì)能完成和開(kāi)展的條款絕不放棄。

3、科室持續(xù)改良效果不佳，屢次反應(yīng)同樣的問(wèn)題照舊存在，科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作熟悉不到位，治理不力。通過(guò)組織醫(yī)院感染治理委員會(huì)、醫(yī)院感染監(jiān)控小組會(huì)議強(qiáng)調(diào)科主任護(hù)士長(zhǎng)在治理工作中的重要性及帶頭性，轉(zhuǎn)變科主任護(hù)士長(zhǎng)根本態(tài)度，強(qiáng)化中層效勞和治理理念，提高他們的額治理水平。

4、科室不重視學(xué)問(wèn)的累積和培訓(xùn)工作，造成培訓(xùn)率不達(dá)標(biāo)，培訓(xùn)效果差，跟蹤督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)顯示醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)力量和承受力量較低，造成創(chuàng)甲條款中涉及知曉率時(shí)條款無(wú)法達(dá)標(biāo)。需轉(zhuǎn)變科主任護(hù)士長(zhǎng)的理念，加強(qiáng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，通過(guò)不定期督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，反復(fù)培訓(xùn)的方式提高學(xué)問(wèn)的把握力量，從而使知曉率達(dá)標(biāo)。

5、由于醫(yī)院現(xiàn)有條件造成局部科室流程、布局依舊無(wú)法到達(dá)要求，缺少必要的通道或是設(shè)置。將與總務(wù)科和設(shè)備科積極溝通，協(xié)調(diào)解決。

6、院內(nèi)感染病例主動(dòng)上報(bào)較去年有所增加，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)意識(shí)增加，但在上報(bào)時(shí)存在報(bào)告卡填寫(xiě)錯(cuò)項(xiàng)、病程記錄描述不清、首頁(yè)缺少診斷等錯(cuò)誤。醫(yī)院感染治理科的監(jiān)測(cè)工作需更細(xì)化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。

7、通過(guò)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表匯總分析發(fā)覺(jué)填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、簽名不符問(wèn)題嚴(yán)峻，雖然就發(fā)覺(jué)問(wèn)題屢次進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和講解，此類問(wèn)題依舊存在。針對(duì)此項(xiàng)工作將聯(lián)合醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管，加強(qiáng)培訓(xùn)，改善現(xiàn)有問(wèn)題。

8、醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)治理始終進(jìn)展監(jiān)管，但也存在許多問(wèn)題：封口不標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)簽填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、局部科室交接本缺失、醫(yī)務(wù)人員對(duì)根本學(xué)問(wèn)未把握，造成分類錯(cuò)誤，處置錯(cuò)誤。院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物治理并常規(guī)督察，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改并反應(yīng)。并對(duì)工勤人員進(jìn)展培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到標(biāo)準(zhǔn)治理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物治理不善引起感染爆發(fā)。

9、職業(yè)防護(hù)治理取得了肯定成績(jī)，但還存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處置、上報(bào)流程不清問(wèn)題。需通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和督查，突出科主任、護(hù)士長(zhǎng)的治理職能，推動(dòng)此項(xiàng)工作。

10、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)治理取得了肯定的成績(jī)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)有所增加，但依舊存在對(duì)手衛(wèi)生根底學(xué)問(wèn)未把握、不重視手衛(wèi)生、不協(xié)作檢查甚至躲避檢查的問(wèn)題，造成創(chuàng)甲工作中涉及手衛(wèi)生條款無(wú)法達(dá)標(biāo)。規(guī)劃轉(zhuǎn)變手衛(wèi)生治理方式，通過(guò)和科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，落實(shí)層層治理，責(zé)任到人的方式提高手衛(wèi)生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開(kāi)展，通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)覺(jué)，局部產(chǎn)品缺失“三證”，同時(shí)醫(yī)院缺乏多種消毒試劑和設(shè)施的測(cè)試卡，聯(lián)系多時(shí)仍未購(gòu)置，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將會(huì)影響條款達(dá)標(biāo)。需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)