醫(yī)院培訓(xùn)課件：《動(dòng)脈血?dú)馀c酸堿紊亂分析》

動(dòng)脈血?dú)馀c酸堿紊亂分析疑問血?dú)鈾z測有何意義？什么情況下要查？如何確定吸氧濃度？如何分析酸堿紊亂？內(nèi)容概要血?dú)鈾z測的意義和時(shí)機(jī)吸氧濃度確定的方法及影響因素酸堿紊亂的類型與臨床特征酸堿紊亂的分析步驟(六步法)2023/12/274問題1血?dú)夥治鰞H可了解PaO2和PCO2水平？判斷呼吸衰竭，抽靜脈血?dú)饪梢詥?？發(fā)展歷史和測定原理酸堿平衡儀(pH,PCO2)

20世紀(jì)50年代末Astrup原理丹麥Radiometer公司AME-1酸堿平衡儀血?dú)馑釅A分析儀(pH,PCO2，PO2)1973年電極加計(jì)算機(jī)為基本結(jié)構(gòu)

Radiometer公司ABL-1血?dú)馑釅A分析儀美國實(shí)驗(yàn)儀器公司IL1300系列血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀

20世紀(jì)90年代美國NOVA系列

Radiometer公司ABL-555，600，625型便攜式血?dú)夥治鰞xHP-I-STAT型血?dú)獗O(jiān)護(hù)儀

1986年Gehrich1992PB3300型血?dú)猓河醚獨(dú)夥治鰞x測定血液中2023/12/276血?dú)鈾z測的意義了解機(jī)體氧合診斷呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)猓悍闻菖c肺循環(huán)之間的交換監(jiān)測組織氧合(SvO2/ScvO2)靜脈血?dú)猓何⒀h(huán)與組織之間交換判斷酸堿失衡1.PaO2

動(dòng)脈血物理溶解氧所產(chǎn)生的分壓正常值：80~100mmHg(吸空氣）臨床意義：1、呼吸衰竭診斷

2、低氧血癥程度評(píng)估

反映機(jī)體氧合的指標(biāo)呼吸衰竭診斷Ⅰ型呼衰

PaO2＜60mmHg不伴PaCO2≥50mmHgⅡ型呼衰PaO2＜60mmHg伴有PaCO2≥50mmHg吸氧條件下呼衰判斷PaO2/FiO2<300mmHg對(duì)嗎？低氧血癥的分度診斷：PaO2＜80mmHg分度：輕度PaO260~79mmHg

中度PaO240~59mmHg重度PaO2

<40mmHg心臟能耐受的PaO2低限28~30mmHg低氧血癥的原因

吸入氣氧分壓降低外呼吸功能障礙

肺的通氣功能

肺的換氣功能靜脈血分流入動(dòng)脈（先心）缺氧任何原因所致的機(jī)體組織細(xì)胞得不到充足的氧供，或組織細(xì)胞不能很好地利用氧進(jìn)行代謝活動(dòng)的病理過程低張性缺氧血液性缺氧（CO與Hb的親和力大）循環(huán)性缺氧組織性缺氧呼吸衰竭≠低氧血癥≠缺氧2.SO2

指血紅蛋白與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)。兩者的關(guān)系可用氧合血紅蛋白解離曲線表示。

正常值:SaO2

95%~97%SVO265%~75%反映機(jī)體氧合的指標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度最大允許的低限值是多少？2023/12/271560,80，90？動(dòng)脈血氧飽和度最大允許的低限值普通患者SaO2≥94％，最低＞90％，心臟病患者要更高些COPD患者

結(jié)合患者的平時(shí)狀況SaO2≥90~92％，最低＞85％心臟能耐受的氧的低限PaO228~30mmHg(SaO255~60%)血氧飽和度檢測值異常時(shí)查看患者(是否有低氧表現(xiàn))復(fù)查如何判斷血?dú)鈽?biāo)本為動(dòng)脈血血氧飽和度無創(chuàng)監(jiān)測的替代SpO2脈搏血氧飽和度測定原理

SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100%HbO2和Hb在兩個(gè)波長的光吸收作用不同在波長660nm，Hb的光吸收作用是HbO2的10倍在波長940nm紅外線區(qū)域，HbO2的吸收系數(shù)比Hb大影響因素

循環(huán)不穩(wěn)定血管閉塞膚色注射顏料3.氧輸送(DO2)

單位時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)向全身輸送的氧的總量

DO2I=CaO2

×CI×10（Hb單位g/dl）

=(1.34×

Hb

×

SaO2+PaO2×0.0031)×

CI

×10正常值：520~720ml/min.m2反映機(jī)體氧合的指標(biāo)從下面的公式我們能想到……MAP=CO×SVRSV×HR

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力DO2=CO×CaO2

1.34×Hb×SaO2+0.0031×PaO2酸堿平衡指標(biāo)1.pH

血液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)

正常值：動(dòng)脈血:7.35~7.45

混合靜脈血比動(dòng)脈血低0.03

臨床意義：pH>7.45為堿血癥

pH<7.35為酸血癥

*pH值正常不說明沒有酸堿失衡生存極限pH6.80~7.80Henderson-Hasselbalch公式pH=pKa＋lg[HCO3-]/[H2CO3]=pKa＋lg[HCO3-]/[α×PaCO2]

pKa值為6.1(37℃)

α為CO2溶解常數(shù)，37℃時(shí)α為0.03mmol/L

當(dāng)血漿HCO3-為24.0mmol/L，PaCO2為40mmHg時(shí)

pH=6.1＋lg24/(0.03×40)

=6.1＋lg20

=6.1＋1.3

=7.40HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化原發(fā)失衡變化必大于代償性變化

a、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或是偏堿

b、HCO3-

和PaCO2

呈相反變化必有混合性酸堿 失衡存在

c、PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考 慮有混合性酸堿失衡存在Henderson-Hasselbalch公式2.PaCO2

血漿中的物理溶解的CO2

分子產(chǎn)生的壓力正常值：35~45mmHg臨床意義：>45mmHg呼吸性酸中毒

代謝性堿中毒呼吸代償<35mmHg呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒呼吸代償酸堿平衡指標(biāo)3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)與實(shí)際碳酸氫鹽(AB)

SB:在標(biāo)準(zhǔn)條件下(T37oC,PaCO240mmHg,SaO2100%)測得的HCO3–含量正常值：22~26mmol/L，平均24mmol/LAB:隔絕空氣的標(biāo)本在實(shí)際體溫、PaCO2

和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3–含量臨床意義：

a.反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)

b.代謝性酸中毒時(shí)降低，代謝性堿中毒時(shí)升高酸堿平衡指標(biāo)酸堿平衡指標(biāo)4.陰離子間隙(AG)

血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值A(chǔ)G=UA

-UC=(1

-

HCO3--Cl-)

-(1-Na+)=Na+

-(HCO3-+Cl-)正常值：12±2mmol/L

AG≥20mmol/L，高AG代酸血?dú)鈾z測中的其他重要指標(biāo)HbK+Mg2+

Ca2+Lac

正常0.4~0.8mmol/L(＜2mmol/L)

＞4mmol/L病死率高，提示需住院何時(shí)應(yīng)查血?dú)?？休克呼吸衰竭意識(shí)障礙糖尿病酮癥酸中毒/非酮癥高滲性昏迷惡性心律失常嚴(yán)重的嘔吐或腹瀉先兆子癇應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)其它可能存在酸堿紊亂時(shí)內(nèi)容概要血?dú)鈾z測的意義和時(shí)機(jī)吸氧濃度確定的方法及影響因素酸堿紊亂的類型及臨床特征酸堿紊亂的分析步驟(六步法)2023/12/2732吸氧濃度如何獲得呼吸機(jī):直接設(shè)定FiO2Venturi面罩:FiO2可調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管吸氧：

FiO2=21+4×吸入氧流量機(jī)械通氣患者，以下可信嗎？2023/12/27332023/12/2734問題2在鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，

FiO2=21+4×吸入氧流量在任何情況下都準(zhǔn)確？FiO2計(jì)算公式推算依據(jù)參數(shù)參考值潮氣量500ml呼吸頻率20次/分吸氣時(shí)間1s呼氣時(shí)間2s口鼻咽解剖死腔50ml假設(shè)吸入氧流量6L/min（100ml/s）I:E=1:2吸氣潮氣量組成①口鼻咽解剖死腔50ml純氧O2=50ml②鼻導(dǎo)管100ml純氧O2=100ml/s

1s=100ml③吸空氣氧500-150=350mlO2=350ml

20%=70mlFiO2=(50+100+70)ml/500ml=220ml/500ml=44%FiO2計(jì)算公式推算依據(jù)100%O2流量(L/min)FiO2估計(jì)值10.2420.2830.3240.3650.4060.44常用計(jì)算公式FiO2=21+4×吸入氧流量氧流量由1L/min增至6L/min時(shí)，氧流量每增加1L/min，F(xiàn)iO2大約變化4%2023/12/2737鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)FiO2受Vt和RR影響Vt減少----FiO2升高Vt增加-----FiO2降低RR越快----FiO2越低RR越慢----FiO2越高嬰幼兒需特別小心影響血?dú)鉁y定結(jié)果的因素

采血操作不當(dāng)氣泡的影響肝素的影響標(biāo)本溶血、凝血的影響標(biāo)本沒有搖勻標(biāo)本放置時(shí)間的影響采血操作不當(dāng)采血不當(dāng)指采血時(shí)病人情緒不穩(wěn)定、吸氧、在病人循環(huán)不良部位采血或在病人輸液側(cè)采血等病人情緒不穩(wěn)定，PCO2會(huì)降低，pH值會(huì)升高病人吸氧時(shí)，PO2會(huì)升高在病人循環(huán)不良部位采血，PCO2會(huì)升高，pH、PO2會(huì)降低在病人輸液側(cè)采血，受病人所輸液體酸堿度的影響血?dú)夥治鲇绊懸蛩匾粴馀莸挠绊懺诓杉瘶?biāo)本和分析標(biāo)本的過程中如果混入氣泡，應(yīng)立即排除PCO2會(huì)降低，pH、PO2會(huì)升高（PaO2＜10kPa）血?dú)夥治鲇绊懸蛩囟嗡氐挠绊戨S著肝素對(duì)血液比例的加大，血?dú)夥治鼋Y(jié)果中pH、PO2隨之增加，PCO2隨之下降肝素與血液1：20時(shí)，既能很好的抗凝，又不影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果血?dú)夥治鲇绊懸蛩厝龢?biāo)本溶血、凝血的影響凝血的標(biāo)本會(huì)堵塞儀器的管道系統(tǒng)，切忌分析血液如果溶解，PCO2

、PO2升高，pH降低（紅細(xì)胞中的PCO2

、PO2高于血漿）血?dú)夥治鲇绊懸蛩厮臉?biāo)本沒有搖勻的影響空注射器前端死腔有肝素pH降低，PCO2

、PO2變化不大（肝素pH6.56）Hct升高或降低，低K+血?dú)夥治鲇绊懸蛩匚宄檠蠹纯?、檢測前均需搖勻標(biāo)本放置時(shí)間的影響標(biāo)本久置后pH、PO2降低，PCO2、Lac升高標(biāo)本不能放在冷凍室內(nèi)保存（復(fù)溫后紅細(xì)胞溶解）

在環(huán)境溫度下，標(biāo)本應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成測定，在冰箱冷藏室存放標(biāo)本最好不要超過2小時(shí)血?dú)夥治鲇绊懸蛩亓鶅?nèi)容概要血?dú)鈾z測的意義和時(shí)機(jī)吸氧濃度確定的方法及影響因素酸堿紊亂的類型及臨床特征酸堿紊亂的分析步驟(六步法)酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)的來源酸的來源：揮發(fā)酸:碳酸肺，H＋15mol/day

固定酸：磷酸、尿酸、有機(jī)酸腎，50~100mmol/day

攝入(食物、藥物)堿的來源：食物代謝(氨基酸脫氨基等)1.血液的緩沖作用—立即全血的五種緩沖系統(tǒng)

全血中各緩沖體系的 含量與分布緩沖酸

緩沖堿 緩沖體系占全血緩沖體系H2CO3 HCO3-+H+血漿HCO3- 35%H2PO4- HPO42-+H+ 紅細(xì)胞HCO3-18%HPr Pr-+H+ HbO2及Hb 35%HHb Hb-+H+ 磷酸鹽 5%HHbO2 HbO2-+H+ 血漿蛋白 7%

最重要的緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3

各種調(diào)節(jié)的比較

作用時(shí)間 強(qiáng)度體液緩沖系統(tǒng) 迅速 作用不持久肺的調(diào)節(jié) 30min達(dá)高峰 效能最大腎臟的調(diào)節(jié) 3~5天達(dá)高峰 固定酸作用大細(xì)胞的緩沖 3~4h 較強(qiáng)

肺快腎慢Henderson-Hasselbalch公式

pH=pk+lg[HCO3-]/[H2CO3]

＝6.1+lg(24)/[PaCO2×0.03]=6.1+lg(24)/[40×0.03]=6.1+lg(20)=7.4代謝性因素呼吸性因素單純性酸堿紊亂的特征

異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓代謝性酸中毒的原因和機(jī)制

原發(fā)性血漿中HCO3-濃度下降pH<7.20對(duì)機(jī)體的危害心肌收縮無力心肌室顫閾下降外周血管對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性下降，使休克不易糾正支氣管對(duì)支氣管解痙物質(zhì)的敏感性下降，使氣道痙攣不易糾正代謝性堿中毒的原因和機(jī)制原發(fā)性血漿中HCO3-濃度升高呼吸性酸中毒的原因和機(jī)制血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高臨床表現(xiàn)：胸悶、煩躁、意識(shí)模糊、呼吸困難治療原則：糾正導(dǎo)致肺泡通氣量減少的因素，減少CO2的產(chǎn)生急性：通暢氣道、機(jī)械通氣*慢性：切忌使PaCO2迅速降至正常，因腎來不及反應(yīng)---代謝性堿中毒呼吸性酸中毒高碳酸血癥可引起腦血管擴(kuò)張和腦血流增加，從而引起顱內(nèi)壓增加，對(duì)于腦血管病變或腦水腫病人，二氧化碳分壓一般維持正常偏低水平呼吸性堿中毒的原因和機(jī)制血漿中H2CO3濃度原發(fā)性減少

混合型酸堿失衡pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常

異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH可正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐

?胃腸減壓

?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH可正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH可正常HCO3-可正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,

胃腸減壓,應(yīng)用利尿劑等內(nèi)容概要血?dú)鈾z測的意義和時(shí)機(jī)吸氧濃度確定的方法及影響因素酸堿紊亂的類型及臨床特征酸堿紊亂的分析步驟(六步法）第一步根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的pH估測[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步是否存在酸血癥或堿血癥？

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥通常這就是原發(fā)異常

即使pH值在正常范圍(7.35~7.45),也可能存在酸中毒或堿中毒

需要核對(duì)PaCO2,HCO3-

和陰離子間隙第三步原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第三步原發(fā)PaCO2升高----呼吸性酸中毒原發(fā)PaCO2降低----呼吸性堿中毒原發(fā)HCO3-降低----代謝性酸中毒原發(fā)HCO3-升高----代謝性堿中毒CO2+H2OH2CO3H++HCO3ˉ第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸 HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-+8±2

10mmHg

代堿HCO3-↑PaCO2↑

PaCO2=0.7×HCO3-+21±1.5*

55mmHg

呼酸PaCO2↑

HCO3-↑急性：30mmo/L HCO3-=(PaCO2–40)/10+24

慢性：

HCO3-=(PaCO2–40)/3+2445mmo/L

呼堿PaCO2↓

HCO3-↓

急性：18mmol/L HCO3-=24-(40–PaCO2)/5

慢性：

HCO3-=24-(40–PaCO2)/212~15mmol/L*當(dāng)HCO3->40mmol/L時(shí)，用公式PaCO2=(0.75×HCO3-)+19±7.5第五步計(jì)算陰離子間隙

AG=Na+－(Cl-+HCO3-)=12±2正常值約12mmol/L對(duì)低白蛋白血癥患者,血漿白蛋白每下降1g/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L(例如，血漿白蛋白2.0g/dL，患者AG約為7mmol/L)AG≥20，明確診斷高AG代酸第五步高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病

酒精性饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒正常AG代謝性酸中毒胃腸道丟失HCO3腹瀉、造瘺、尿路改道腎臟丟失HCO3近端腎小管酸中毒（RTA）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）

腎小管疾病急性腎小管壞死，慢性腎病，遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑缺乏輸注NaCI，TPN，輸注NH4+第六步評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系陰離子間隙升高值?AG

=實(shí)際測定的AG－12估算HCO3-(?AG+測定的HCO3-)

＜22可能并存代酸(非AG增高型)＞26可能并存代謝性堿中毒AG

事例分析Case122歲糖尿病患者上呼吸道感染血?dú)夥治觯篜H=7.19HCO3=6PCO2=15PO2=102Na+=128K+=5.9CI=94BG=181.酸堿度與患者PH是否符合？2.酸中毒還是堿中毒？3.原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4.代償情況？5.代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6.是否合并有其它代謝性紊亂？7.此病人的病因如何？

1.酸堿度與PH是否符合？Henderseon-Hasselbach公式:[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的[H+]=24x15/6=60實(shí)際測得PH=7.19酸堿度與pH符合!!!pH估測[H+]

(mmol/L)7.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55282.酸中毒還是堿中毒？pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥pH=7.19<7.35酸中毒??！3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pH=7.19

↓PCO2=15

↓代謝性酸中毒??！pHPaCO2酸中毒呼吸性↓↑代謝性↓↓堿中毒呼吸性↑↓代謝性↑↑4.PCO2變化在代償范圍內(nèi)嗎？異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+?PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+?PaCO2/3

代謝性堿中毒PaCO2=0.7x[HCO3-]+21±1.5

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-(?PaCO2/5)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-(?PaCO2/2)

預(yù)測PCO2=1.5x6+8±2=17±2代償范圍：15-19實(shí)際PCO2=15在代償范圍內(nèi)此患者不存在合并有呼吸性酸堿紊亂5.計(jì)算陰離子間隙（AG）AG=Na+-CI--HCO3-

（12±2）AG=128-94-6=28>12±2高AG代謝性酸中毒！！22歲糖尿病患者上呼吸道感染血?dú)夥治觯篜H=7.19HCO3=6PCO2=15PO2=102Na+=128K+=5.9CI=946.評(píng)價(jià)AG升高與HCO3-降低的關(guān)系?AG=實(shí)際計(jì)算的AG-正常值A(chǔ)G原來HCO3-預(yù)測值=?AG+實(shí)際測得HCO3-如果<22，合并有正常AG的代謝性酸中毒如果>26，合并代謝性堿中毒?AG=28-10=18原來HCO3-預(yù)測值=18+6=24正常??！沒有合并代謝性酸中毒或堿中毒單純的高AG代謝性酸中毒??！高AG代酸的原因？22歲糖尿病BG=18PH=7.19HCO3=6最有可能糖尿病酮癥酸中毒??！高AG代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酒精性饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒Case264歲女性，COPD患者，近期呼吸困難逐漸加重

胸片示右下肺炎pH7.28,PaCO266mmHg,PaO238mmHg,Na+140mmol/L,K+4.1mmol/L,Cl-98mmol/L,HCO3-30mmol/L評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×66/30

=53pH7.28數(shù)據(jù)內(nèi)在一致pH估測[H+]

(mmol/L)7.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.5528是否存在酸血癥或堿血癥？

pH7.28<7.35

酸血癥

原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂？呼吸性酸中毒 pH↓ PaCO2↑代謝性酸中毒 pH↓PaCO2↓COPD病史pH7.28,PaCO266mmHg,HCO3-30mmol/L原發(fā)性呼吸性酸中毒針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

預(yù)計(jì)代償公式代償極限呼吸性酸中毒急性HCO3-=(PaCO2–40)/10+24

30mmol/L慢性HCO3-=(PaCO2–40)/3+2445mmol/L

PaCO266mmHg,HCO3-30mmol/L急性：預(yù)計(jì)HCO3-=(66–40)/10+24=27慢性：預(yù)計(jì)HCO3-=(66–40)/3+24=33慢+急計(jì)算陰離子間隙AG=Na+

(HCO3-+Cl-)Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,HCO3-30mmol/LAG=140(98+30)=12正常省略：第六步評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系Case362歲呼吸困難入ICU，家里發(fā)現(xiàn)了空瓶子（阿司匹林、依那普利、氯化鉀、速尿），胸片顯示肺水腫血?dú)夥治觯篜H=7.42HCO3=10PCO2=16PO2=106Na+=140K+=2.8CI=1081.酸堿度與患者PH是否符合？2.酸中毒還是堿中毒？3.原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4.代償情況？5.代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6.是否合并有其它代謝性紊亂？7.此病人的病因如何？評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性Henderseon-Hasselbach公式:[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的[H+]=24x16/10=38實(shí)際測得PH=7.42酸堿度與pH符合!!!pH估測[H+]

(mmol/L)7.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55282.酸中毒還是堿中毒？pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥pH=7.42正?？赡芩嶂卸竞喜⒂袎A中毒！！3.原發(fā)是呼吸性還是代謝性pH=7.42PCO2=16↓HCO3=10↓代謝性酸中毒呼吸性堿中毒pHPaCO2酸中毒呼吸性↓↑代謝性↓↓堿中毒呼吸性↑↓代謝性↑↑4.代償情況異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+?PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+?PaCO2/3

代謝性堿中毒PaCO2=0.7x[HCO3-]+21±1.5

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-(?PaCO2/5)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-(?PaCO2/2)

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）如果pH正常，肯定是失代償?shù)模。〔挥糜?jì)算了?。?.計(jì)算陰離子間隙（AG）AG=Na+-CI--HCO3-

（12±2）AG=140-108-10=22>12±2高AG代謝性酸中毒??！血?dú)夥治觯篜H=7.42HCO3=10PCO2=16PO2=106Na+=140K+=2.8CI-=1086.評(píng)價(jià)AG升高與HCO3-降低的關(guān)系?AG=實(shí)際計(jì)算的AG-正常值A(chǔ)G原來HCO3-預(yù)測值=?AG+實(shí)際測得HCO3-如果<22，合并有正常AG的代謝性酸中毒如果>26，合并代謝性堿中毒?AG=22-10=12原來HCO3-預(yù)測值=12+10=22沒有合并代謝性酸中毒或堿中毒高AG代謝性酸中毒??！Case3.高AG代酸及呼堿的原因？阿司匹林空瓶子肺水腫高AG代謝性酸中毒呼吸性堿中毒阿司匹林中毒！?。「逜G代謝性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酒精性饑餓性尿毒癥甲醇中毒乙醇或乙二醇中毒三聚乙醛中毒水楊酸中毒呼吸性堿中毒CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置Case428歲用有機(jī)溶劑擦車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒。血?dú)夥治觯篜H=7.24HCO3=12PCO2=28PO2=92Na+=139K+=1.7CI=115尿PH=6.5比重1.020沒有細(xì)胞和管型1.酸堿度與患者PH是否符合？2.酸中毒還是堿中毒？3.原發(fā)是呼吸還是代謝性的？4.代償情況？5.代謝性酸中毒是高AG的還是，正常AG的？6.是否合并有其它代謝性紊亂？7.此病人的病因如何？評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性Henderseon-Hasselbach公式:[H+]=24x(PaCO2