醫(yī)院培訓(xùn)課件：《重癥患者營養(yǎng)與代謝》

重癥患者營養(yǎng)與代謝

成年重癥患者營養(yǎng)評估與支持指南2016年2月發(fā)布美國重癥學(xué)會美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會2指南目標(biāo)人群成年人≥18years重癥患者需要在內(nèi)科ICU或外科ICU2-3天以上)3指南內(nèi)容——營養(yǎng)評估1--對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。2--營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)。4指南內(nèi)容——營養(yǎng)評估3a-在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。3b-如果無法測定間接熱需，使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。4--對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。5NRS（2002）

評分NRS（2002）總評分包括三個部分的總和疾病嚴(yán)重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)降低評分年齡評分（若70歲以上加1分）6NRS（2002）

評分1.NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。7NRS（2002）

評分2.NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）1分：慢病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過口服補充劑來彌補（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)（3）3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。8NRS（2002）

評分3.評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：（1）總評分≥3分（或胸、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。9護士在患者營養(yǎng)支持中的作用營養(yǎng)在維持健康和預(yù)防疾病中重要作用護士通過各種數(shù)據(jù)收集，包括病史采集，體格檢查，化驗結(jié)果分析提供依據(jù)，制定營養(yǎng)計劃10人體測量—測量體表面積，體重，比例來評價營養(yǎng)狀況身高和體重：LBM：肌肉，膠原BMI：非正常體重減少11營養(yǎng)評估—臨床表現(xiàn)12身體部位營養(yǎng)不良的表現(xiàn)外觀倦怠，冷漠，惡病質(zhì)活動能力乏力，思睡體重肥胖或消瘦毛發(fā)干枯，無光澤，易脫，稀疏眼角膜軟化，干眼，嘴唇干裂，嘴角裂口結(jié)痂舌表面光滑，牛肉舌營養(yǎng)評估—臨床表現(xiàn)13身體部位營養(yǎng)不良的表現(xiàn)牙蛀牙，掉牙牙齦硬，易出血，紅腫腺體甲狀腺增大，腮腺增大皮膚干，硬，蒼白，色素沉著，皮下脂肪缺乏甲凹甲，易脆骨骼干裂，嘴角裂口結(jié)痂肌肉無力營養(yǎng)評估—臨床表現(xiàn)14身體部位營養(yǎng)不良的表現(xiàn)肢體無力，水腫腹部水腫神經(jīng)系統(tǒng)膝踝反射，外周神經(jīng)病變感覺心血管系統(tǒng)心臟增大，心率增快，血壓增高甲凹甲，易脆消化系統(tǒng)肝脾大營養(yǎng)評估—營養(yǎng)生化指標(biāo)HB：下降–貧血HCT：下降–貧血，升高–脫水ALB：下降–營養(yǎng)不良TF：下降–貧血，蛋白缺乏TLC：下降–營養(yǎng)攝入不足，極衰竭BUN：升高–饑餓，高蛋白攝入，嚴(yán)重脫水，下降–營養(yǎng)不良，過度水化SCR：升高–脫水，下降–營養(yǎng)不良，肌肉減少15影響營養(yǎng)狀況的因素社會經(jīng)濟因素心理因素,精神狀況影響吸收的疾?。肆_恩）影響進食意愿年齡活動狀況吞咽困難文化，宗教酒精依賴大量營養(yǎng)成分?jǐn)z入16疾病應(yīng)激對營養(yǎng)狀況的影響內(nèi)環(huán)境–嚴(yán)重壓力—糖原和蛋白質(zhì)使血糖和壓力因素變化—代謝率—能量需求—酮體—蛋白消耗—加速能量丟失和蛋白儲存17營養(yǎng)指南—壓瘡預(yù)防護士評估：30天內(nèi)非正常體重下降5%，180天內(nèi)10%BMI小于18.5吞咽障礙或經(jīng)口進食差接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持有其他壓瘡發(fā)生風(fēng)險活動力差感染(呼吸道，尿道，消化道）18營養(yǎng)指南—壓瘡預(yù)防營養(yǎng)師評估目前體重，身高，BMI，與之前的差異對食物的需求確定營養(yǎng)需求：熱量30-35，蛋白1.25-1.5，液體不少于1500ml比較實際攝入與需求之間的差異生化值壓瘡風(fēng)險：病史，壓瘡風(fēng)險評分，營養(yǎng)不良篩查評分疾病治療方案，藥物經(jīng)口滿足營養(yǎng)需求的能力，吞咽和咀嚼能力評估19評估脫水的指標(biāo)膠體滲透壓血鈉白蛋白BUNBUN/Scr比值尿比重20評估非正常體重減少警示體征：需要協(xié)助進食進食量少于一般口腔或牙疼痛咀嚼，吞咽障礙進食時咳嗽或嗆咳情緒障礙糖尿病，COPD，腫瘤，艾滋21非正常體重減少應(yīng)對策略報告醫(yī)療團隊其他成員鼓勵進食尊重進食意愿食物品種多樣性協(xié)助進食困難患者，提供充足進餐時間告訴其他護士患者使用的餐具要求記錄進食情況餐前口腔護理，合適進餐體位22營養(yǎng)問題—營養(yǎng)建議混入強化營養(yǎng)食物提供餐間營養(yǎng)補充劑食物多樣化以防止味覺疲勞30天內(nèi)每周測體重監(jiān)測食物和營養(yǎng)劑的接受度協(xié)助進餐并鼓勵家庭支持與藥師共同制定藥物和食物的服用時間和量考慮患者進食方式的意愿23增加熱量和蛋白質(zhì)增加奶和奶酪制品和點心在常規(guī)牛奶中增加脫脂奶粉在食物中添加奶酪或酸牛奶在食物中添加豆類2425營養(yǎng)成分來源作用碳水化合物水果，蔬菜，谷物干豆，堅果，牛奶，糖，蜂蜜供能，節(jié)約蛋白質(zhì)預(yù)防酮癥蛋白質(zhì)奶制品，肉，蛋，魚，干豆，堅果，組織生長修復(fù)，構(gòu)成體液中的酶，激素，抗體，血漿蛋白，神經(jīng)介質(zhì)，粘液，調(diào)節(jié)體液，酸堿平衡，解毒，碳水化合物不足時提供能量脂肪油脂，咸肉，沙拉醬，全脂奶，堅果提供能量，基本結(jié)構(gòu)，隔離機體與外界，內(nèi)臟緩沖墊，使脂溶性維生素吸收不溶于水的纖維全麥和麥麩，豌豆，綠豆，扁豆，西蘭花，黃瓜皮，辣椒，胡蘿卜，蘋果吸收水分，增加大便體積，減少腸道內(nèi)輸送時間水溶性纖維燕麥，干豆及豆類，蔬菜，梅子，梨，蘋果，香蕉，桔子延緩排空，降低血脂，延緩糖吸收壓瘡患者營養(yǎng)計劃熱量強化：餐間增加蛋白8克+熱卡200/次滿足患者對食物的選擇意愿提供2floz（60ml)的營養(yǎng)強化/3-4次/天，同時4floz的水（120ml)營養(yǎng)劑補充至少餐前1小時經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求時需考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對患者，家屬和照顧者進行營養(yǎng)教育26營養(yǎng)與重癥壓瘡治療案例病人資料：病史：07年因頭昏就診，診斷小腦萎縮，隨后出現(xiàn)共濟失調(diào)，3月前出現(xiàn)呼吸困難，行氣切呼吸機輔助呼吸，之后不能行走，臥床，現(xiàn)留置氣切口，尿管，一月前發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚黑色壞死，未作任何治療，現(xiàn)創(chuàng)面紅腫，膿性分泌物，惡臭評估全身：間斷發(fā)熱，吞咽功能尚可，進食量正常，移動能力嚴(yán)重受限首次局部評估（2016-3-24）

治療方案：家屬因經(jīng)費問題不愿住院治療，提供每周二次

家庭隨訪治療并指導(dǎo)家屬更換敷料，翻身，教育增加熱量及蛋白質(zhì)攝入，建議增加維生素攝入量第二次評估（7天）評估：持續(xù)發(fā)熱，惡臭，大量壞死液化及滲出，食欲下降

治療方案：清創(chuàng)+抗菌紗布7塊填充+棉墊再次溝通住院治療控制感染必要性第三次評估（10天，入院第三天）評估：持續(xù)發(fā)熱，惡臭減輕，大量壞死液化及滲出

治療方案：清創(chuàng)+抗菌紗布填充+棉墊

化驗動態(tài)結(jié)果項目2/46/4WBC7.089.51中性71.0%74.5%淋巴23%（20-40）18.9%單核正常正常CRP11430.5PCT0.09↑未查分泌物培養(yǎng)鮑曼(全耐藥）無真菌未查血培養(yǎng)無需氧及厭氧菌未查化驗動態(tài)結(jié)果項目2/46/4HB10291ALB25.8↓（40-55）未查PA（前白蛋白）91.3↓（200-400）未查HCT31.8↓（38-51）27.6↓凝血功能4.7（2-4）未查腎功能正常未查電解質(zhì)低鈣，磷未查第四次評估（12天）評估：持續(xù)發(fā)熱，惡臭，大量滲出，呈炎性水腫肉芽

治療方案：住院治療全身：抗感染，靜脈營養(yǎng)支持

局部：清創(chuàng)+抗菌紗布填充+棉墊第五次評估（13天，入院第5天）評估：持續(xù)發(fā)熱，惡臭明顯減輕，大量滲出，呈炎性水腫肉芽

治療方