醫(yī)院培訓(xùn)課件：《重癥哮喘與COPD的監(jiān)護(hù)》

重癥哮喘與COPD的監(jiān)護(hù)支氣管哮喘支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥。有多種炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與。氣道高反應(yīng)性是哮喘的主要特征。氣流受限廣泛可逆表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。概況全球哮喘創(chuàng)議組織：全球約三億人患有哮喘，每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘。而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的。男女發(fā)病比約1：4重癥哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％，是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。最終結(jié)果取決于患者對(duì)治療的反應(yīng)。哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。如音樂(lè)大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）

如著名歌星鄧麗君關(guān)于哮喘本質(zhì)的現(xiàn)在觀點(diǎn)平滑肌功能障礙氣道炎癥

治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療平滑肌功能障礙氣道炎癥什么是“重癥哮喘”？重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者相關(guān)術(shù)語(yǔ) 哮喘持續(xù)狀態(tài)

難治性重癥哮喘

突發(fā)致死性哮喘發(fā)病機(jī)制涉及所有氣道炎癥（主要大氣道），但并未累及肺實(shí)質(zhì)痰液的嗜酸性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞被認(rèn)為與哮喘的控制不佳有關(guān)。氣道重塑?受體下調(diào)遺傳因素重癥哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷重癥哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)（1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安（2）說(shuō)話不成句，只能說(shuō)單個(gè)字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音

重癥哮喘的臨床表現(xiàn)（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）（5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，（6）出現(xiàn)呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2<90％

反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo)1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時(shí)有意識(shí)模糊，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷2、語(yǔ)言：以單音節(jié)方式說(shuō)話，危重者則不能說(shuō)話3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時(shí)，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸，silentlung”4、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴(yán)重反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo)5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無(wú)奇脈

7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo)8、肺功能：PEFR（最大呼氣流速）<100L／min為重度哮喘發(fā)作，PEFR<60L／min為提示氣道阻塞的嚴(yán)重程度已足以引起窒息

9、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜HPaO2PaCO2輕度正常正常

中度正常

－重度正常

危重

致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)

2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過(guò)度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)重癥哮喘發(fā)作的常見原因重癥哮喘的治療（一）一般治療氧療及時(shí)充分補(bǔ)液糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂促進(jìn)排痰營(yíng)養(yǎng)支持氧療立即給予鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為35％～50％（流量3～6L／min），使PaO2＞60mmHg為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1～2L／min）亦可用面罩給氧補(bǔ)液及時(shí)充分補(bǔ)液糾正脫水、每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。稀釋痰液、防治粘液痰栓形成原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能，必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。

僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH<7.20時(shí)可補(bǔ)堿（5％碳酸氫鈉），補(bǔ)達(dá)PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在時(shí)PH<7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。

糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂促進(jìn)排痰補(bǔ)液糾正脫水，稀釋痰液祛痰藥機(jī)械性排痰這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過(guò)度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。營(yíng)養(yǎng)支持可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，保證熱卡供給并非絕對(duì)必要（因?yàn)椴骞軙r(shí)間短）重癥哮喘的治療（二）解痙治療：支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿藥

為第一線用藥：沙丁胺醇或特布他林給藥方式霧化吸入：以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入氣霧劑（MDI）＋儲(chǔ)霧罐（spacer)

2

受體激動(dòng)劑

嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用就診前過(guò)量使用

2受體激動(dòng)劑，心率>120次/分者慎用靜脈注射

2受體激劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽

應(yīng)用

2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)茶堿類24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量：即將4～6mg/kg的氨茶堿稀釋后緩慢iv（現(xiàn)已很少應(yīng)用）如用過(guò)氨茶堿直接給維持量，以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注注意事項(xiàng)：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對(duì)其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與

2受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害（三）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理: 1、多環(huán)節(jié)抗炎

2、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3、增強(qiáng)2激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌的松弛作用

4、穩(wěn)定溶酶體膜、抗過(guò)敏等使用原則: 1、早期

2、足量3、靜脈給藥4、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍首選重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療異丙托溴銨500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日3－4次，可與β2激動(dòng)劑交替使用或聯(lián)合吸入。（四）抗膽堿藥重癥哮喘的治療（五）控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案重癥哮喘的治療（五）機(jī)械通氣絕對(duì)適應(yīng)征

心跳呼吸驟停意識(shí)狀態(tài)的改變極度呼吸窘迫相對(duì)適應(yīng)征

極度呼吸困難，PCO2升高伴酸中毒頑固低氧血癥心肌嚴(yán)重缺血心律失常

無(wú)創(chuàng)通氣的合適條件臨床評(píng)估哮喘經(jīng)治療數(shù)小時(shí)可控制呼吸做功增加RR>30使用輔助肌呼吸明顯的呼吸困難疲勞增加病人清醒合作病人能使用肺活量?jī)x或尖峰流速儀測(cè)量SPO2>90%PCO2<45沒(méi)有過(guò)度咳嗽或咳痰沒(méi)有嘔吐血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有創(chuàng)通氣的臨床指針筋疲力盡意識(shí)水平下降嗜睡意識(shí)模糊昏迷呼吸肌明顯疲勞肺部聽診“寂靜肺”初始高碳酸血癥反復(fù)難治的酸中毒（PH<7.1）面罩吸氧SaO2<90%循環(huán)不穩(wěn)定重度低血壓嚴(yán)重心律失常和缺血機(jī)械通氣治療急性重癥哮喘患者呼吸機(jī)管理的關(guān)鍵性問(wèn)題包括：評(píng)估肺過(guò)度膨脹的方法機(jī)械通氣設(shè)置對(duì)肺過(guò)度膨脹嚴(yán)重性的影響高碳酸血癥的處理及療效評(píng)價(jià)急性重癥哮喘的特點(diǎn)是氣道阻力顯著增加和肺過(guò)度充氣。當(dāng)呼氣流量減少，吸入的潮氣量不能完全呼出時(shí)，患者即出現(xiàn)動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。

動(dòng)態(tài)過(guò)度膨脹流速圖沒(méi)有足夠的呼氣時(shí)間，在下次吸氣開始前，不能完全呼出氣體，產(chǎn)生動(dòng)態(tài)過(guò)度膨脹評(píng)估肺過(guò)度充氣的常見方法是在容量切換的機(jī)械通氣期間測(cè)量患者的氣道平臺(tái)壓（Plateauairwaypressure,Pplat）和自主呼氣末正壓（Positive

end-expiratorypressure,PEEP）。Pplat30厘米水柱PEEP10至15厘米水柱的范圍內(nèi)，也可能更高通氣策略：減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣減低或避免auto-PEEP呼吸機(jī)設(shè)置MV是肺過(guò)度充氣的一個(gè)重要決定因素倡導(dǎo)使用高吸氣流速（＞100L/min）PEEP達(dá)到Auto-PEEP約80%水平，推薦使用極小的PEEP（≤5厘米水柱）MV↓RR↓Flow↑Ti↓Te↑

重癥哮喘的監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸頻率、心率、血壓癥狀體征：意識(shí)狀態(tài)：焦慮、煩躁、嗜睡有無(wú)紫紺氣道是否通暢輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)和三凹征、有無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)咳痰是否有力、痰量和性狀的變化重癥哮喘的監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约癝aO2>90％影響因素：低血壓灌注不良肺功能：PEF變異率其它：如電解質(zhì)、出入量、中心靜脈壓(血壓不穩(wěn)時(shí))重癥哮喘的監(jiān)護(hù)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道峰壓過(guò)高(最好<50cmH2O)：人機(jī)對(duì)抗，痰液栓，支氣管痙攣，潮氣量過(guò)大，PEEPi等氣道峰壓過(guò)低：管道脫落，氣囊漏氣、氣胸氣道平臺(tái)壓：<25～35cmH2O重癥哮喘的監(jiān)護(hù)常見藥物副作用：糖皮質(zhì)激素（高血壓、高血糖、精神癥狀）茶堿、2受體激動(dòng)劑（心慌、手抖、心率失常等）鎮(zhèn)靜劑（低血壓）并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、低血壓等慢性阻塞性肺?。–OPD）

定義慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。哮喘的氣流受限是可逆的。部分患者可發(fā)展到不可逆。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。概述慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。（232）肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。

1990

2020缺血性心臟病

腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997發(fā)病機(jī)制尚未完全明了有害顆?；驓怏w引起的肺內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。蛋白酶-抗蛋白酶失衡。自主神經(jīng)功能紊亂。霧霾診斷當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺；如患者僅有慢支炎和肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一患者，概率不低。肺功能檢查----基本項(xiàng)目、金標(biāo)準(zhǔn)在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。COPD急性加重（AECOPD）AECOPD伴呼吸衰竭

與支氣管哮喘相比，呼吸衰竭是COPD更為常見的并發(fā)癥多數(shù)患者經(jīng)吸氧、抗感染等保守治療可緩解癥狀。但少數(shù)患者經(jīng)保守治療，呼吸衰竭無(wú)法糾正，容易引發(fā)多臟器損害直到衰竭。需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療AECOPD伴呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)氣短加重、咳嗽、痰量增加或變?yōu)槟撔曰蛘骋耗撎悼沙霈F(xiàn)發(fā)熱、疲乏、嗜睡或意識(shí)障礙可有紫紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、肺部干濕羅音、外周水腫等AECOPD伴呼吸衰竭入住ICU指征嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳意識(shí)障礙：精神紊亂、嗜睡、昏迷經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣后,低氧血癥和(或)高碳酸血癥、酸中毒仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重或惡化AECOPD伴呼吸衰竭的治療建立通暢的氣道氧療增加通氣量、減少二氧化碳潴留控制感染糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用建立通暢的氣道清除呼吸道分泌物解除支氣管痙攣支氣管解痙劑如氨茶堿、沙丁胺醇、特步他林等。氧療慢性呼吸衰竭應(yīng)采用控制性吸氧，其吸氧濃度通常為25%-33%Ⅰ型：氧濃度＜40%Ⅱ型：持續(xù)低濃度給氧，氧濃度＜33%CO2潴留要注意低濃度吸氧，避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)吸氧裝置的選擇抗生素在COPD中的應(yīng)用越來(lái)越多的證據(jù)表明，抗生素治療能清除細(xì)菌，縮短AECOPD持續(xù)時(shí)間，并延長(zhǎng)穩(wěn)定間期因此，我們面臨的重要問(wèn)題就是正確識(shí)別抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動(dòng)，使通氣暫時(shí)改善；同時(shí)可促進(jìn)神志恢復(fù)，便于咳嗽、排痰利弊呼吸興奮劑在AECOPD中的應(yīng)用增加氧耗量和CO2產(chǎn)生量對(duì)于那些通氣功能沒(méi)有充分改善，通氣阻力仍然很高者，會(huì)加重呼吸肌無(wú)效做功、導(dǎo)致呼吸肌疲勞糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼酸：改善通氣，一般不補(bǔ)堿呼酸并代酸：改善通氣，PH＜7.2,HCO3_

＜18mmol/L，可適量補(bǔ)堿呼酸并代堿：補(bǔ)鉀補(bǔ)氯、鹽酸精氨酸、乙酰唑胺等糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期吸入激素不能阻止FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素適用于：FEV1占預(yù)計(jì)值%＜50%（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。穩(wěn)定期患者不主張口服或靜脈用。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用β2受體激動(dòng)劑較單用效果好目前有：氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑不推薦慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。機(jī)械通氣

COPD的病理生理外周氣道(內(nèi)徑<2mm)管腔狹窄，氣道阻力增大功能殘氣量增加呼氣不暢呼氣氣流緩慢在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(DPH)PEEPi：呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過(guò)多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓(內(nèi)源性呼氣末正壓,吸氣負(fù)荷增加：患者必須產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流NIPPV還是IPPV？6061NIPPV適合輕中度患者AECOPDCOPD伴OSAHS（阻塞型睡眠呼吸暫停）是最佳適應(yīng)證BiPAP應(yīng)作為COPD伴有輕度或中度呼吸衰竭者的一線治療撤離呼吸機(jī)或拔管前，可用BiPAP呼吸機(jī)過(guò)渡，在拔管后也可用BiPAP呼吸機(jī)繼續(xù)治療COPD患者在麻醉和手術(shù)后的輔助通氣治療NIPPV常用的通氣參數(shù)設(shè)置62參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/Kg呼吸頻率16～30次/分吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8～1.2秒吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)依病人情況而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加)持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）6～10cmH2ONIPPV并發(fā)癥64人工氣道機(jī)械通氣——適應(yīng)證不能耐受NIV或NIV治療失敗或禁忌R>35次/分分泌物引流困難嚴(yán)重呼酸，PaCO2重度升高，pH<7.25危及生命的低氧血癥有明顯呼吸肌疲勞的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意識(shí)改變其他嚴(yán)重并發(fā)癥65通氣模式的選擇取決于患者的自主呼吸的強(qiáng)弱無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱的患者選擇A／C模式自主呼吸能力較強(qiáng)的患者可選擇自主性模式，最常用PSV模式介于兩者之間可選擇SIMV模式，或SIMV+PSV模式參數(shù)設(shè)置初始通氣時(shí)，應(yīng)給予較小的潮氣量，如6～10m1／kg或較低的支持壓力。如10～15cmH2O為宜，RR可稍快；待患者適