普外科腫瘤外科乳腺癌一病一品

乳腺癌“一病一品”乳腺癌患者“一病一品”護(hù)理框架1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.入院評(píng)估：護(hù)理評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(ADL量表)、壓瘡、跌倒/墜床、生命體征3.專(zhuān)科評(píng)估及護(hù)理：心理狀況、疼痛、營(yíng)養(yǎng)4.健康教育：針對(duì)癥狀、治療、做好心理護(hù)理入院時(shí)熱心接入院時(shí)熱心接講解術(shù)后體位、患肢功能鍛煉、管路保護(hù)、傷口保護(hù)、飲食、病理結(jié)果、并發(fā)癥預(yù)防愛(ài)心訪出院后專(zhuān)科護(hù)理品牌誠(chéng)心幫細(xì)心觀手術(shù)后耐心講講解術(shù)后體位、患肢功能鍛煉、管路保護(hù)、傷口保護(hù)、飲食、病理結(jié)果、并發(fā)癥預(yù)防愛(ài)心訪出院后專(zhuān)科護(hù)理品牌誠(chéng)心幫細(xì)心觀手術(shù)后耐心講1標(biāo)、CNB、血常規(guī)、生化2.講解疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)、手術(shù)方式手術(shù)前1標(biāo)、CNB、血常規(guī)、生化2.講解疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)、手術(shù)方式手術(shù)前耐心講1.內(nèi)容及方式：“2654”方案2.病友團(tuán)體組織：彩虹家園出院時(shí)溫馨送1.指導(dǎo)早期活動(dòng)，幫助恢復(fù)患肢功能，預(yù)防并發(fā)癥2.化療健康教育：藥物不良反應(yīng)1.術(shù)后健康教育：后續(xù)功能鍛煉、患肢護(hù)理、飲食、特殊情況處理1.內(nèi)容及方式：“2654”方案2.病友團(tuán)體組織：彩虹家園出院時(shí)溫馨送1.指導(dǎo)早期活動(dòng)，幫助恢復(fù)患肢功能，預(yù)防并發(fā)癥2.化療健康教育：藥物不良反應(yīng)1.術(shù)后健康教育：后續(xù)功能鍛煉、患肢護(hù)理、飲食、特殊情況處理2.化療和其他治療的健康教育3.乳腺癌術(shù)后外形彌補(bǔ)的方法1.患肢功能鍛煉：“Rainbow原則”、物理治療2.靜脈通路的選擇：“綠色通路”、“藍(lán)色港灣”1.“四個(gè)第一次”:第一次穿衣、第一次飲水、第一次起床、第一次洗漱2.引流管護(hù)理：做好“1、2、3、4、5、6、7”二、乳腺癌患者“一病一品”護(hù)理方案乳腺癌(breastcancer)是全世界最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)2019年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為女性癌發(fā)病率的第1位。BernardFisher提出：乳腺癌是全身性疾病。所以，乳腺癌的治療是集手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及放療于一體的綜合性治療。乳腺疾病中心“一病一品”活動(dòng)主題為“粉紅絲帶傳遞愛(ài)——關(guān)注乳腺癌患者綜合性治療的護(hù)理”。以象征防治乳腺癌的粉紅絲帶為紐帶，志愿者團(tuán)體彩虹家園為依托，融入優(yōu)質(zhì)護(hù)理“十八字訣”，為患者提供全程、全面、專(zhuān)業(yè)、主動(dòng)、人性化的護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者滿意的目標(biāo)。(一)乳腺癌患者入院時(shí)【熱心接】責(zé)任護(hù)士從患者進(jìn)入病房大門(mén)開(kāi)始，以火一樣的紅色熱情完成周到的護(hù)理服務(wù)，讓患者感到自己受到了友好的接待，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士以入院介紹“五好”為標(biāo)準(zhǔn)，從入院介紹要做好入手，完善患者的入院工作。(1)入院介紹：病房制訂了細(xì)致入微的“入院介紹標(biāo)準(zhǔn)程序”，責(zé)任護(hù)士需按照此程序?qū)γ课换颊哌M(jìn)行入院介紹。1)工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、病友。2)病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開(kāi)水間。3)設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲(chǔ)物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間。4)規(guī)章制度：探視制度、陪護(hù)制度、作息制度、訂餐制度、外出請(qǐng)假制度。5)告知提醒：患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房?jī)?nèi)吸煙及使用電器和明火，不在病室打電話，保持安靜、妥善保管個(gè)人財(cái)物。(2)入院評(píng)估1)評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士采用ADL評(píng)估表、跌倒/墜床評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表、入院護(hù)理評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估并記錄。責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL評(píng)分結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理。2)護(hù)理措施：跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧糁霉苈坊颊吒嬷苈坊摰姆婪洞胧?。3)病房特色：手術(shù)患者應(yīng)用麻醉藥物的劑量、化療患者應(yīng)用化療藥物的劑量均需要精確的身高、體重值，病房定期檢測(cè)體重計(jì)，并配備了彩色身高墊(告知患者不要被疾病嚇到，站在色彩鮮艷的身高墊上，我們會(huì)陪您進(jìn)入多彩的生活)和身高絲帶(入院即可直觀使患者了解粉紅絲帶的意義)，避免了儀器帶來(lái)的誤差。(3)采血完畢按壓好：手術(shù)和化療患者會(huì)由于應(yīng)激和藥物作用，影響凝血機(jī)制，為患者采集完血標(biāo)本后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者按壓針眼部位，在采血小桌上制作醒目的提示語(yǔ)。(4)專(zhuān)科評(píng)估：乳腺癌患者會(huì)面臨疼痛、營(yíng)養(yǎng)等健康問(wèn)題，由于對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)程度不同，患者往往有恐懼心理，害怕死亡，寢食難安。這就需要責(zé)任護(hù)士對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者心理動(dòng)態(tài)變化。1)疼痛：①評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式等，疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法，詳見(jiàn)附錄15，并記錄在入院護(hù)理評(píng)估單內(nèi)；②護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者采取舒適體位，放松心情，聽(tīng)輕音樂(lè)的方式以減輕疼痛。根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛的五大原則遵醫(yī)囑予以足量鎮(zhèn)痛，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，保證患者良好睡眠和休息。2)營(yíng)養(yǎng)：①評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士采用NRS-2002評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并記錄在入院評(píng)估單內(nèi)。惡病質(zhì)的評(píng)估：惡病質(zhì)前期，即體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降等；惡病質(zhì)期，即6個(gè)月內(nèi)體重下降>5%，或基礎(chǔ)BMI<20kg/m2者體重下降>2%，或有肌肉減少癥者體重下降>2%；難治期，即預(yù)計(jì)生存<3個(gè)月，PS評(píng)分低，對(duì)抗腫瘤治療無(wú)反應(yīng)的終末狀態(tài)。②護(hù)理措施：在判定全身營(yíng)養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)不良者如存在胃腸道功能者以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。無(wú)胃腸道功能者可選擇胃腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。3)心理狀況：①評(píng)估方法：應(yīng)用焦慮評(píng)估量表；②護(hù)理措施：詳見(jiàn)“耐心講”。(5)健康教育針對(duì)好：針對(duì)患者心理評(píng)估結(jié)果，做好有針對(duì)性的健康教育。消除或減弱患者的不安心理，使其感到被接納、受歡迎。(二)乳腺癌患者手術(shù)前【耐心講】(1)責(zé)任護(hù)士應(yīng)用共情原則，溫暖的話語(yǔ)消融乳腺癌患者心理上的悲觀失望甚至出是絕望輕生的堅(jiān)冰，共情就是體驗(yàn)乳腺癌患者內(nèi)心世界的能力。給予患者“橙色的溫暖”。1)充分理解：護(hù)士設(shè)身處地地理解患者，更準(zhǔn)確地把握患者的真實(shí)病情，使患者感到被理解、接納，從而產(chǎn)生愉快、滿足的情緒。對(duì)于已得知病情的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交談，為患者講解相關(guān)的疾病知識(shí)，安慰與鼓勵(lì)患者，使患者對(duì)乳腺癌有正確的認(rèn)識(shí)。2)建立信任：患者因?yàn)榭謶职┌Y往往會(huì)反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員和患同種疾病的患者打聽(tīng)與自己疾病相關(guān)的信息，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者提出的問(wèn)題給予慎重、科學(xué)、耐心地解答，以沉著、冷靜的態(tài)度疏導(dǎo)患者的不安情緒，排除不利于乳腺癌治療的心理因素及社會(huì)因素。這對(duì)護(hù)患關(guān)系有積極的作用，能夠促進(jìn)護(hù)患之間建立信任關(guān)系。3)耐心傾聽(tīng)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心聽(tīng)取患者的心理感受，告訴患者乳腺癌并不是想象中的那么可怕，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，效果很理想，使患者以積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)，盡快擺脫癌癥帶來(lái)的精神折磨。4)主動(dòng)溝通：患者一旦得知所患癌癥無(wú)疑時(shí)，在手術(shù)前，常表現(xiàn)為情緒極度低落，優(yōu)柔寡斷，對(duì)治療措施抱以淡漠態(tài)度。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)溝通，應(yīng)用溫暖的話語(yǔ)消融乳腺癌患者心理上的悲觀、失望。對(duì)于極度悲觀與失望的患者要分析原因，做好心理安慰的同時(shí)向患者介紹有關(guān)乳腺癌治療新進(jìn)展以及取得成功的典型病例，并介紹患同種疾病并且治療效果及心態(tài)較好的患者相互認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者之間對(duì)抗疾病經(jīng)驗(yàn)的交流，從而獲取戰(zhàn)勝疾病的信心。5)全面講解：針對(duì)患者知識(shí)缺乏的程度進(jìn)行個(gè)體化的乳腺癌疾病知識(shí)講解，目的是讓患者了解乳腺癌的診斷、治療、預(yù)后，從而擁有正確的價(jià)值觀，提高患者的依從性。(2)檢查：患者進(jìn)入病房后，首先講解需要做的各項(xiàng)檢查的時(shí)間、位置注意事項(xiàng)，若患者年老體弱或沒(méi)有家屬陪同等特殊情況時(shí)，要主動(dòng)給予幫助，積極聯(lián)系配送人員幫助患者按時(shí)檢查。1)鉬靶X線檢查：是乳腺癌診斷的常用方法。①攝影過(guò)程：患者站在乳腺機(jī)前，將乳房放置在托板上。壓迫板緩慢壓迫、展平乳房，曝光；②注意事項(xiàng)：檢查前請(qǐng)選擇穿戴合適的衣褲。檢查時(shí)必須完全脫去上衣及裝飾物；③優(yōu)質(zhì)的攝片效果離不開(kāi)良好的乳腺組織壓迫。為了能清楚呈現(xiàn)深部組織的影像，減少輻射劑量，技術(shù)人員會(huì)盡量壓扁乳房。壓迫使您感到有壓力或疼痛，但每次壓迫時(shí)間一般不超過(guò)1min，這1min可能會(huì)挽救您的生命。因此，在檢查中還須注意：消除緊張情緒，選擇讓自己感覺(jué)相對(duì)舒適的姿態(tài)。完全放松的身體可以緩解壓迫帶來(lái)的不適感覺(jué)。乳腺組織在緩慢加壓中可以承受較大的壓力，攝片時(shí)請(qǐng)保持身體靜止，直至壓迫解除。2)超聲顯像檢查：即B超，超聲顯像檢查無(wú)損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用?？梢赃M(jìn)食、水，最好穿寬松開(kāi)襟的衣服，內(nèi)衣不要過(guò)緊，檢查中不會(huì)出現(xiàn)疼痛等其他不適。3)CT檢查：可用于不能觸及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。乳腺CT檢查一般有兩種方法，一是平掃，為普通掃描，是常規(guī)檢查；二是增強(qiáng)掃描，從靜脈注入水溶性有機(jī)碘，再進(jìn)行掃描可以使某些病變顯示更清楚；一般需要禁食。教會(huì)患者看懂預(yù)約單，并按照其要求做好準(zhǔn)備。4)腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類(lèi)物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。入院時(shí)抽取的血標(biāo)本中已包含。5)活體組織檢查(CNB):乳腺癌必須確立診斷方可開(kāi)始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做為唯一肯定診斷的依據(jù)。其方法簡(jiǎn)便、快速、安全，可代替部分組織冷凍切片，陽(yáng)性率較高(80%~90%)，且可用于防癌普查。由本病房醫(yī)師帶領(lǐng)患者去B超室進(jìn)行檢查。注意事項(xiàng)為穿刺后按壓傷口10min，注意有無(wú)滲血和血腫出現(xiàn)。(3)患者各項(xiàng)檢查結(jié)果出來(lái)后，面對(duì)的是下一步的治療，針對(duì)患者情況做清晰的講解，包含疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食注意事項(xiàng)、麻醉方式及手術(shù)室環(huán)境。1)病因：乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定的規(guī)律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所謂高危因素是指與乳腺癌發(fā)病有關(guān)的各種危險(xiǎn)因素，而大多數(shù)乳腺癌患者都具有的危險(xiǎn)因素就稱為乳腺癌的高危因素。據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：女性乳腺癌發(fā)病率0～24歲年齡段處于較低水平，25歲后逐漸上升，50～54歲達(dá)高峰，55歲以后逐漸下降。乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，所謂家族史是指一級(jí)親屬(母親、女兒、姐妹)中有乳腺癌患者。近年發(fā)現(xiàn)乳腺腺體致密也成為乳腺癌的危險(xiǎn)因素。乳腺癌的危險(xiǎn)因素還有月經(jīng)初潮早(<12歲)、絕經(jīng)遲(>55歲)，未婚、未育、晚育、未哺乳，患乳腺良性疾病未及時(shí)診治，經(jīng)醫(yī)院活檢(活組織檢查)證實(shí)患有乳腺非典型增生，胸部接受過(guò)高劑量放射線的照射，長(zhǎng)期服用外源性雌激素，絕經(jīng)后肥胖，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，以及攜帶與乳腺癌相關(guān)的突變基因。具有以上若干項(xiàng)高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能說(shuō)其患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高，中國(guó)婦女乳腺癌的發(fā)病率還是低的。2)臨床表現(xiàn)：早期乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。乳腺癌的典型體征：①乳腺腫塊：80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。②乳頭溢液：非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見(jiàn)的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。③皮膚改變：乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個(gè)小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣”改變，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點(diǎn)狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，在主癌灶周?chē)钠つw形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。④乳頭、乳暈異常：腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget's病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。⑤腋窩淋巴結(jié)腫：初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周?chē)M織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。3)治療方式：隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及治療理念的轉(zhuǎn)變與更新，乳腺癌的治療進(jìn)入了綜合治療時(shí)代，形成了乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤的分期和患者的身體狀況，酌情采用手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥輔助治療等多種手段。責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師著重講解手術(shù)方式。仿根治術(shù)(改良根治術(shù)):主要用于非浸潤(rùn)性癌或I期浸潤(rùn)性癌，Ⅱ期臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。I式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋?jìng)?cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)。胸前神經(jīng)應(yīng)予保留。最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口步驟同I式，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。保乳術(shù)：可手術(shù)的早期乳腺癌患者，具有安全切緣的保乳術(shù)加術(shù)后放療，療效與全乳切除相當(dāng)，但患者形體良好，患者本人和家屬的生活質(zhì)量大不一樣，治療指南并不強(qiáng)調(diào)一定要保乳，但醫(yī)師應(yīng)該為患者及其家人提供選擇保留乳房的機(jī)會(huì)。針對(duì)局部腫瘤較大的患者還可以進(jìn)行新輔助化療后使腫瘤降期保乳。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：以往乳腺癌手術(shù)，在切除乳房的同時(shí)或即使保留乳房，都要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)在越來(lái)越多的研究表明，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，就可以不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的準(zhǔn)確率可達(dá)90%~98%，而假陰性率可以控制在5%~10%，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率<1%，目前在美國(guó)已經(jīng)成為常規(guī)的處理方式。4)術(shù)前注意事項(xiàng)：①胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2h可以進(jìn)食不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁等；成人術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進(jìn)正常飲食。②手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d下午或晚上，用肥皂水清洗手術(shù)區(qū)域皮膚；細(xì)菌棲居密度較高的部位(如手、足)或不能接受強(qiáng)剌激消毒劑(如碘酒)的部位(如面部、會(huì)陰)，術(shù)前可用氯己定(洗必泰)反復(fù)清洗。手術(shù)區(qū)域皮膚若毛發(fā)細(xì)小，可不必剃毛；若毛發(fā)影響手術(shù)操作，手術(shù)前應(yīng)予剃除，不要使用剃須刀剃除毛發(fā)，推薦在手術(shù)前即刻進(jìn)行。備皮范圍：為鎖骨至臍平，前過(guò)對(duì)側(cè)鎖骨中線，后過(guò)腋后線，包括腋毛。若行同期成形患者做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，備皮時(shí)仔細(xì)操作避免損傷(尤其是腋窩處)。乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部，與住院醫(yī)師共同在手術(shù)側(cè)乳房腫物處用記號(hào)筆定位。③麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)：手術(shù)前6h禁食固體食物，手術(shù)前2h禁水透明液體(如不含酒精、含少許糖的透明液體，清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁)，以預(yù)防手術(shù)期內(nèi)發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。④適應(yīng)性訓(xùn)練：消除引起不良睡眠的誘因。教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身活動(dòng)的方法。教會(huì)患者正確深呼吸、咳嗽、咳痰。呼吸功能訓(xùn)練幫助肺部擴(kuò)張及肺功能的恢復(fù)，避免肺炎。⑤新輔助化療患者做相應(yīng)抗生素皮試。⑥術(shù)晨更換清潔衣褲。告知患者更衣注意事項(xiàng)：脫去手表、手鐲、項(xiàng)鏈、戒指、眼鏡/隱形眼鏡、耳環(huán)、義齒；貼身穿好病號(hào)服，等待時(shí)間長(zhǎng)時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，手術(shù)前排尿。(三)乳腺癌患者手術(shù)后【耐心講】術(shù)后注意事項(xiàng)包括：(1)術(shù)后6h取半臥位，后即可下地活動(dòng)。(2)患肢功能鍛煉方法，按早期行動(dòng)計(jì)劃。(3)傷口引流管的注意事項(xiàng)。(4)病理結(jié)果解析，手術(shù)7d后的病理結(jié)果是患者最為關(guān)注的，因?yàn)樗P(guān)系著患者的治療方案，如化療輸液通道如何選擇?！炯?xì)心觀】(1)關(guān)注術(shù)后4個(gè)第1次：責(zé)任護(hù)士從乳腺癌患者手術(shù)返回病房開(kāi)始用專(zhuān)業(yè)性的護(hù)理措施為患者服務(wù)，手術(shù)后當(dāng)天關(guān)注4個(gè)第1次：1)第1次穿衣：由于術(shù)后患肢不能外展，協(xié)助并教會(huì)患者第1次穿衣。2)第1次飲水：全麻后胃腸不適，協(xié)助患者第1次飲水。3)第1次起床：患肢活動(dòng)受限，協(xié)助患者第1次起床。4)第1次洗漱：術(shù)后患肢不能上抬，協(xié)助并教會(huì)患者第1次洗漱。4個(gè)第1次均由責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，滿足手術(shù)后患者自理需求、教會(huì)患者穿衣方法、預(yù)防麻醉后胃腸道反應(yīng)、預(yù)防體位性低血壓、保證患者安全及生活質(zhì)量。(2)術(shù)后引流管護(hù)理：乳腺癌術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注傷口引流管。從以下7點(diǎn)做好引流管的護(hù)理：1朵花：患者術(shù)后回病房為患者送上一朵“花”，即病房自制放置引流管的便攜式可調(diào)節(jié)粉色花布袋。2種管：引流管為兩種，引流球和引流瓶。3個(gè)體位：引流管為體位引流，應(yīng)多坐、立、走。4種位置：教會(huì)患者臥位時(shí)引流管正確放于地面或固定于床邊，立位或走動(dòng)時(shí)放于口袋或固定于衣襟。5個(gè)方面：關(guān)注引流液的性質(zhì)、顏色、通暢情況、氣味、量。6項(xiàng)安全：防止管路滑脫；防止引流瓶塞松脫；引流管較長(zhǎng)防止患者摔倒；觀察瓶身、負(fù)壓口是否凹陷防止無(wú)負(fù)壓；每天觸診患者切口局部皮膚及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下積液；傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者肢端溫度、皮膚顏色，防止加壓包扎過(guò)緊。遵循安全、固定、通暢、計(jì)量、評(píng)估、指導(dǎo)原則。7和70:責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天關(guān)注引流量是否呈遞減趨勢(shì)，如果患者手術(shù)后7d腋窩引流量仍>70ml，應(yīng)告知患者減少患肢活動(dòng)，收緊患側(cè)手臂，促進(jìn)淋巴管愈合。【誠(chéng)心幫】責(zé)任護(hù)士要遵循尊重原則，真正把乳腺癌患者作為有思想感情、內(nèi)心體驗(yàn)、生活追求和獨(dú)特性與自主性生活的人去對(duì)待。患乳癌女性患者居多，她們因乳房疾病或外觀的改變，怕遭丈夫嫌棄，特別是性格內(nèi)向的女性患者，由于忍受著巨大的痛苦和不適，情緒很不穩(wěn)定，性格的改變使他們常會(huì)對(duì)身邊親人和醫(yī)務(wù)人員宣泄自己的情緒。尊重意味著對(duì)患者不嘲笑、不動(dòng)怒、不貶抑、不懲罰。即使患者的言談舉止有些失禮，也應(yīng)以禮相待。尊重也意味著保護(hù)隱私。對(duì)于乳腺癌患者的秘密、隱私，護(hù)士應(yīng)予以尊重、保護(hù)，不應(yīng)隨便外傳。責(zé)任護(hù)士從患者入院、手術(shù)、化療到出院強(qiáng)調(diào)整體化，把患者作為一個(gè)整體做好連續(xù)性護(hù)理，尤其是手術(shù)后的化學(xué)治療，責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)為患者進(jìn)行講解，讓每一位患者了解自己今后的治療方案，為后續(xù)治療奠定好心理準(zhǔn)備。從而使患者對(duì)醫(yī)務(wù)產(chǎn)生真切的信任。1)指導(dǎo)早期活動(dòng)，幫助恢復(fù)患肢功能，預(yù)防并發(fā)癥。2)化療不良反應(yīng)及健康教育：細(xì)胞毒類(lèi)藥物對(duì)人體造成的傷害是多方面的，主要表現(xiàn)在：①骨髓抑制(白細(xì)胞減少):遵醫(yī)囑打升肌內(nèi)注射升高白細(xì)胞針?biāo)幬铮⒎贸陨帲?，不要避免去公共?chǎng)所和人多的地方，戴口罩，不要接觸感冒的人避免接觸上呼吸道感染患者。②惡心、嘔吐：可少食多餐，清淡飲食，營(yíng)養(yǎng)要豐富；③腹瀉：>5次/天，請(qǐng)及時(shí)就診，輕度腹瀉，可口服整腸生止瀉；④口腔炎或潰瘍：可用鹽水或漱口水漱口，用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔；⑤便秘：多食蔬菜和水果，可口服通便藥，如麻仁潤(rùn)腸、杜密克等；⑥頭發(fā)稀疏或脫發(fā)：是正?；煼磻?yīng)，治療完成后頭發(fā)還能再生，化療期間可佩戴假發(fā)；⑦肢端麻木或末梢感覺(jué)異常：化療后癥狀會(huì)逐漸消失，可口服彌可保；⑧其他：皮膚色素沉淀\發(fā)紅\燒灼感：化療后癥狀會(huì)逐漸消失，可用硫酸鎂外敷或用喜療妥；⑨小便顏色暫時(shí)性改變：多飲水，尤其用表阿霉素的患者會(huì)出現(xiàn)此癥狀；⑩其他器官的損害：定期查心電圖、超聲心動(dòng)圖和肝腎功能，未達(dá)標(biāo)化療需要延期或進(jìn)一步治療。指甲表面會(huì)有凹凸不平和發(fā)黑，可口服維生素B，和B?化療結(jié)束后可逐漸恢復(fù)。3)相關(guān)治療①內(nèi)分泌藥物：乳腺癌的內(nèi)分泌治療是腫瘤內(nèi)分泌治療中研究歷史最久、最成熟，也是最有成效的。最主要的包括雌激素拮抗藥(如三苯氧胺)和芳香化酶抑制藥(現(xiàn)在常用的為第3代芳香化酶抑制藥，如來(lái)曲唑、阿那曲唑和依西美坦)。三苯氧胺既可以應(yīng)用在絕經(jīng)前女性也可以應(yīng)用在絕經(jīng)后女性，對(duì)于絕經(jīng)后女性，芳香化酶抑制藥的療效更好。另外還有可以代替手術(shù)和放療的去勢(shì)藥物(如諾雷德)，在絕經(jīng)前(包括圍絕經(jīng)期)患者應(yīng)用或與三苯氧胺、芳香化酶抑制藥聯(lián)用。注意事項(xiàng)：三苯氧胺(TAM)是一種抗雌激素藥物，它與癌細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，抑制癌細(xì)胞的增殖。這種藥物會(huì)造成子宮內(nèi)膜增厚，因此患者要定期檢查婦科。絕經(jīng)后婦女選用芳香化酶抑制藥，絕經(jīng)后的婦女，雌激素則主要來(lái)源于脂肪、肌肉和肝等外周組織，經(jīng)過(guò)芳香化酶作用將雄激素轉(zhuǎn)變成雌激素。因此，通過(guò)抑制芳香化酶，可以降低體內(nèi)雌激素水平，從而達(dá)到治療效果。這種藥物會(huì)造成患者體內(nèi)血鈣的合成減少，因此服用前要檢查骨密度，服藥同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。②生物靶向治療藥物(赫賽汀):赫賽汀是乳腺癌治療領(lǐng)域的第1個(gè)分子靶向藥物，也是目前在中國(guó)乳腺癌治療中應(yīng)用最廣的一個(gè)靶向藥物，其應(yīng)用適應(yīng)證是HER?陽(yáng)性的患者(應(yīng)用免疫組化的方法HER?表達(dá)被評(píng)為+++，或FISH檢查陽(yáng)性者)，靶向治療藥物對(duì)心臟功能有一定影響，患者應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次心臟超聲檢查，正常方可進(jìn)行化療。在護(hù)患溝通過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士以真正的我出現(xiàn)，沒(méi)有防御式偽裝，不把自己藏在專(zhuān)業(yè)角色后面，不戴假面具，不是在扮演角色或例行公事，而是表里一致，真實(shí)可信地置身于工作中可以拉近護(hù)患距離。(四)乳腺癌患者出院時(shí)【溫馨送】進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者外形彌補(bǔ)的方法，送別患者。(1)術(shù)后健康教育，責(zé)任護(hù)士告知患者出院注意事項(xiàng)，以紫色的優(yōu)雅面對(duì)生活。1)后續(xù)功能鍛煉：出院時(shí)，送給每位患者1張講解后續(xù)功能鍛煉操的光盤(pán)，告知患者出院后仍需堅(jiān)持患肢鍛煉。①患肢功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，持之以恒；除跟隨光盤(pán)做操外，還可進(jìn)行一些動(dòng)作緩慢、柔和的鍛煉，如打太極拳、八段錦等。②患肢不宜長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)做同一動(dòng)作，如擦地、切菜、寫(xiě)字、敲鍵盤(pán)等。③患肢不宜持重、勞累、做劇烈運(yùn)動(dòng)或甩手等動(dòng)作。④經(jīng)常抬高患肢，減輕水腫。2)患側(cè)肢體的護(hù)理：①注意皮膚清潔衛(wèi)生，沐浴后可擦油脂性護(hù)膚品，使皮膚保持濕潤(rùn)，防止細(xì)菌侵入皮膚皸裂及破損處；②加強(qiáng)患肢的按摩護(hù)理，采用向心性按摩患肢，手法應(yīng)適中；③避免強(qiáng)烈日光照射；④患肢防止蚊蟲(chóng)叮咬，避免采血、測(cè)血壓；⑤冬天要注意保暖；患肢不宜熱敷或冷敷，不宜蒸桑拿、泡溫泉等；⑥患肢勿接觸各種洗滌劑，若洗衣服、洗碗時(shí)戴手套。⑦注意患側(cè)手指護(hù)理，指甲不宜剪得太短，以免損傷角質(zhì)層；“倒刺”不宜扯拽，應(yīng)用剪刀小心剪掉；⑧不戴過(guò)緊的項(xiàng)鏈，患肢不戴彈力手箍及其他首飾。3)飲食：宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量；多吃新鮮蔬菜水果，可進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，注意控制體重和血壓。4)特殊情況處理：①當(dāng)肢體感到疼痛時(shí)要注意休息；②注意發(fā)現(xiàn)患肢腫脹；若已水腫注意應(yīng)用彈力套袖或彈力繃帶包扎，長(zhǎng)時(shí)間行走或乘坐飛機(jī)應(yīng)尤其注意；③患肢皮膚若有破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、痛等感染跡象，應(yīng)盡快就醫(yī)，積極消炎抗感染治療。5)出院手續(xù)辦理方法：醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑；護(hù)士結(jié)算費(fèi)用；責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院通知單并做出院指導(dǎo)；拿出院通知單和住院押金條去出院處辦出院手續(xù)；如果有出院帶藥，去藥房領(lǐng)藥。復(fù)印病歷方法：出院后1周案室復(fù)印病歷；本人去復(fù)印需攜帶本人身份證，家人去復(fù)印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權(quán)委托書(shū)。外地患者可在出院當(dāng)天去病案室辦理病歷復(fù)印快遞業(yè)務(wù)。(2)化療和其他治療健康教育1)化療患者：①化療患者請(qǐng)按照醫(yī)囑服藥和打生白細(xì)胞針，生白細(xì)胞針回家后應(yīng)放置于冰箱內(nèi)冷藏保存，切勿冷凍；②出院后請(qǐng)于第3、5、7天(按化療天數(shù)計(jì)算)到門(mén)診或附近醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能，以觀察藥物對(duì)身體有無(wú)影響；③出現(xiàn)高熱、(體溫>38.5℃)、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)就診，請(qǐng)勿自行服藥；④疲乏無(wú)力、不適感是化療后的常見(jiàn)癥狀，可延長(zhǎng)床上休息時(shí)間，保持心情舒暢，化療不適感大約持續(xù)2周；⑤化療期間可增加飲水量，但需要少量多次飲用，飲水量為2000ml左右，飯前不要多飲水；⑥化療后注意營(yíng)養(yǎng)均衡，少量多餐，可食用禽、蛋、魚(yú)、牛肉、菇類(lèi)、木耳等，多食新鮮蔬菜和時(shí)令水果，增強(qiáng)免疫力。2)內(nèi)分泌治療患者：告知患者按時(shí)按量服藥，告知主治醫(yī)師的出診時(shí)間，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。3)放療患者：告知患者遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，注意觀察放射部位皮膚，不適隨診。4)生物靶向治療患者：告知剩余藥量、有效期。余同化療患者。(3)乳腺癌術(shù)后外形彌補(bǔ)的方法1)手術(shù)患者的器官缺失，對(duì)患者心理是沉重的打擊，應(yīng)向患者講解義乳正確選擇和佩戴時(shí)間。佩戴義乳心理上可以幫助女性改善術(shù)后形象、重拾昔日嫵媚、自信。生理上講手術(shù)是脊柱兩側(cè)的重量失衡，佩戴相宜重量的義乳，將重塑身體平衡，避免脊柱彎曲、頸肩疼痛、傾斜。彈性的義乳起到保護(hù)胸部的作用，術(shù)后手術(shù)部位缺少了脂肪、胸肌及皮下組織的保護(hù)；放療后，皮膚的彈性進(jìn)一步下降，義乳可有效緩沖外力對(duì)胸部的傷害。遠(yuǎn)期可以改善身體不平衡所致的脊柱變形，使肺部充分?jǐn)U張，減輕氣促狀況。義乳佩戴時(shí)間：建議傷口完全愈合后，一般為術(shù)后2個(gè)月。根據(jù)對(duì)側(cè)乳房的大小配置義乳，應(yīng)選擇較輕重量的義乳。2)針對(duì)化療患者脫發(fā)給予幫助：①為患者制作小花帽，體現(xiàn)愛(ài)心和關(guān)心。②指導(dǎo)脫發(fā)患者佩戴適宜的假發(fā)。(五)乳腺癌患者出院后【愛(ài)心訪】病房以多種形式，對(duì)患者進(jìn)行愛(ài)心回訪。(1)訪視內(nèi)容和方式2——兩個(gè)方面：建立隨訪本；對(duì)患者進(jìn)行隨訪。6——六種途徑：電話、微信、彩虹家園、患教活動(dòng)、QQ、走訪。5——五點(diǎn)內(nèi)容：PICC、輸液港、術(shù)后傷口、化療不良反應(yīng)、愈后復(fù)查。4——四類(lèi)角色：傾聽(tīng)者、咨詢者、教育者、保護(hù)者。(2)病友團(tuán)體組織：彩虹家園1)家園性質(zhì)：會(huì)員制，有志愿者和會(huì)員兩種方式，志愿者承擔(dān)家園的主要構(gòu)成，承擔(dān)探訪，組長(zhǎng)的工作。2)主題：構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，搭建良好溝通平臺(tái)。3)活動(dòng)內(nèi)容：①信息苑：每季度一次健康教育講座，希望通過(guò)講座形式給患者提供更多的促進(jìn)健康信息；②貼心苑：病房探訪每季度一次，希望通過(guò)病房探訪的形式緩解新病友的心理壓力和恐懼心理，提高患者依從性；③才藝苑：每周六北海九龍壁健身活動(dòng)，希望通過(guò)健身活動(dòng)，促進(jìn)患者肢體康復(fù)；④興趣苑：手工小組每月活動(dòng)兩次，希望通過(guò)手工小組平臺(tái)，活躍患者業(yè)余生活，促進(jìn)心理康復(fù)。責(zé)任護(hù)士記錄訪視結(jié)果，針對(duì)存在問(wèn)題給予指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪登記表。三、乳腺癌患者“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理品牌(一)術(shù)后患肢護(hù)理：“患者功能鍛煉行動(dòng)計(jì)劃”1.Rainbow原則R:Responsibilitysystem責(zé)任制A:Satisfactory滿意的I:Highquality優(yōu)質(zhì)的N:Nursingservice護(hù)理服務(wù)B:Ball握力球O:Sports功能鍛煉W:Wall爬墻板乳腺癌根治術(shù)后患者由于腋窩淋巴結(jié)的清掃必然會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫，責(zé)任護(hù)士遵循Rainbow原則指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體早期行動(dòng)計(jì)劃，熟練應(yīng)用“三件套”，即握力球、輔具、早期功能鍛煉操。(1)握力球：通過(guò)訓(xùn)練促進(jìn)淋巴管的側(cè)支循環(huán)建立，握球時(shí)要有深度、力度，握一下，停一下，握力球訓(xùn)練可以通過(guò)手部肌肉活動(dòng)促進(jìn)淋巴回流，預(yù)防患者水腫是手術(shù)后功能鍛煉的非常重要環(huán)節(jié)。(2)輔具：爬墻板、肩梯、繞圈拉環(huán)。(3)早期功能鍛煉操：訓(xùn)練防止手術(shù)后瘢痕粘連、牽扯影響患肢的抬高和外展。2.訓(xùn)練方法略。3.物理治療空氣壓力儀主要通過(guò)對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)及改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預(yù)防肢體水腫。每天做一次，每次30min。(1)上肢壓力套：可以增加組織內(nèi)壓力，促使淋巴重新分布，而且可以通過(guò)皮膚向肢體施加壓力從而增強(qiáng)肌肉的功能，增加淋巴在受損肢體中的流動(dòng)和引流，建議手術(shù)后盡早佩戴。(2)手動(dòng)淋巴引流：輕柔的按摩水腫肢體附近具備正常功能的淋巴管處→從上臂向腋下按摩→從手到肘部按摩→反復(fù)從遠(yuǎn)心端到近心端按摩，每次至少按摩1h。(二)靜脈通路的選擇每位乳腺癌患者都面臨著化療這一關(guān)，作為護(hù)士應(yīng)真誠(chéng)地告知患者必須采用中心靜脈才能保證輸液的安全，首選外周中心靜脈插管PICC，其次選擇輸液港，最后選擇套管針。1.PICC管——綠色通路自肘正中靜脈穿刺，將導(dǎo)管置入腔靜脈，穿刺操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，容易護(hù)理，留置時(shí)間也能滿足整個(gè)化療的療程。責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者：(1)留置期間，不影響穿刺側(cè)手臂的正常