毛德西十　四逆散類方治驗(yàn)

毛德西十十四逆散類方治驗(yàn)四逆散加良附丸治療消化性潰瘍治驗(yàn)：男性，54歲?；嘉浮⑹改c潰瘍，西藥、中成藥無所不用，終日胃脘綿綿作痛，有時(shí)劇痛，腹脹氣滯，大便溏軟，舌淡、苔薄白，脈緩有力。以四逆散加良附丸治之。方藥：柴胡10克，白芍10克，枳殼10克，炙甘草6克，高良姜10克，香附10克，郁金10克。水煎服，每日1劑。服5劑，疼痛基本控制，后擬四逆散合六君子湯調(diào)治，近期療效顯著。來源：李賽美等.經(jīng)方臨床應(yīng)用（第一輯）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：198.注釋：本例為傷寒學(xué)家陳瑞春的治驗(yàn)。陳氏認(rèn)為，四逆散為“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”的代表方。他將四逆散四味藥分為兩組，一組是柴胡、芍藥為肝藥；一組是枳實(shí)、甘草為脾藥。此外，枳實(shí)、芍藥相配，又是《金匱要略》枳實(shí)芍藥散，為婦人之良方。他的臨床經(jīng)驗(yàn)是，凡臨床從肝論治的疾患，諸如頸與頜下淋巴結(jié)核、乳腺小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉、甲狀腺囊腫、睪丸鞘膜積液、肝硬化、慢性腸炎、耳鳴、耳聾等，均可以本方化裁治之。本例有肝郁，又有寒凝，所以加用良附丸溫中化滯，郁金疏肝理氣而止痛，所以很快痛止；后又加用六君子湯調(diào)理脾胃功能，肝胃同治，療效顯著。約言：消化性潰瘍，肝郁脾胃寒凝者，四逆散加良附丸治之。四逆散類方治療婦科諸疾治驗(yàn)：30歲。4年前早孕而行人流術(shù)，術(shù)后反復(fù)下腹疼痛，左側(cè)為甚，伴有帶下量多，色白，味臭。平素有口干，失眠，二便調(diào)，納可。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型；陰道通暢，宮頸光滑；子宮前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛；左側(cè)附件壓痛明顯，右側(cè)無異常。白帶常規(guī)檢查，清潔度口，未見滴蟲真菌。舌紅、苔薄黃微膩，脈弦滑。辨證為肝氣郁結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以四逆散加味，以冀肝氣舒達(dá)、濕熱分離、和血止痛。方藥：柴胡10克，白芍15克，赤芍15克，枳殼10克，蒼術(shù)10克，黃柏10克，薏苡仁14克，川牛膝10克，炒川楝子10克，延胡索10克，土茯苓15克，丹參10克，合歡皮10克，夜交藤10克。5劑。藥后腹痛減輕，仍失眠、帶多，治法同上，效不更方，繼服5劑而愈兩年后產(chǎn)一子，無不適。來源：鄧鐵濤.名師與高徒[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009:309.注釋：上方為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師楊家林教授的醫(yī)案。該方由四逆散與四妙丸為基本方，以冀疏條肝氣、清利濕熱；所加藥物有活血止痛之金鈴子散，還有寧心安神的丹參、夜交藤、合歡皮；土茯苓為祛濕解毒劑，為治療婦科炎癥之要藥。四逆散出自《傷寒論》318條，原文云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！边@里所說的“少陰病”，包括手少陰心和足少陰腎兩經(jīng)。心主火屬陽，腎主水屬陰，水火交泰，陰陽互濟(jì)，臟腑自安。今少陰失衡，而少陰為三陰之樞，介于太陰與厥陰之間，邪郁少陰，樞機(jī)不利，陽氣不能疏解，故見四逆，但其或然癥頗多；或及肺而見咳喘，或及心而見驚悸，或及腎而見小便不利，或及脾胃而見腹中痛，或及肝而見泄利下重等。陳修園《傷寒論淺注》云：“少陽為陽樞，小柴胡湯為轉(zhuǎn)陽樞之專方。少陰為陰樞，此散（指四逆散）為轉(zhuǎn)陰樞之專方。學(xué)者于二方細(xì)細(xì)體會(huì)，并于二方加減處，細(xì)細(xì)尋繹；知其異并和其同，知其同中之異，并知其異中之同，則于本經(jīng)治法，思過半矣?！庇纱丝梢?，四逆散為疏解劑，非溫陽劑，亦非清熱劑，所說之“四逆”與熱之厥逆和寒之厥逆截然不同，當(dāng)用疏解法。而四逆散正是疏解陽郁之良方。請(qǐng)看楊氏之認(rèn)知。楊氏認(rèn)為，治療婦科痛癥當(dāng)以止痛為先。在確立了肝郁病機(jī)后，治療大法為疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，一旦肝郁得解，氣血調(diào)和，必將“通則不痛”。然而古今醫(yī)案中疏肝理氣方藥不勝枚舉，如何遣方用藥？經(jīng)過臨床實(shí)踐，楊選定以四逆散為基本方，通過隨證化裁，治療各種婦科疾患，屢獲良效。楊氏認(rèn)為，取用四逆散為治療婦科痛癥之基本方，理由有三：一是從方劑組成來看，柴胡主升，升達(dá)肝氣，疏肝解郁，升清透邪；枳實(shí)主降，調(diào)中泄?jié)幔c柴胡合用，升清降濁，又利于氣機(jī)之升降。白芍養(yǎng)血柔肝，甘草益氣健脾，兩藥合用，緩急止痛。全方僅有四味，柴胡、枳實(shí)，一升一降，升清降濁；芍藥、甘草，組成芍藥甘草湯，是緩急止痛之良方；枳實(shí)、芍藥組成枳實(shí)芍藥散（見《金匱要略?婦人產(chǎn)后病脈證治》篇，主治產(chǎn)后腹痛），調(diào)理氣血，止痛除滿。二是四逆散止痛之臨床實(shí)踐，為其治療婦科痛癥提供了臨床依據(jù)。早在20世紀(jì)60年代，原華西醫(yī)科大學(xué)、瀘州醫(yī)學(xué)院就用四逆散治療急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等急腹癥，取得良效，為四逆散治療婦科痛癥提供了思路與依據(jù)。20世紀(jì)70年代初，楊氏首先將四逆散用于痛經(jīng)的治療，后來進(jìn)一步擴(kuò)大適用范圍。三是現(xiàn)代研究成果揭示了柴胡、芍藥、甘草良好的鎮(zhèn)痛解痙效果，為四逆散治療婦科痛癥提供了理論依據(jù)。楊氏運(yùn)用經(jīng)方幾十載，對(duì)四逆散加減自如，活用有如神助。歸納起來，有如下若干：丹柏四逆散：四逆散加牡丹皮、黃柏。主治肝郁化熱證，證見婦科痛癥，伴有口苦、口干，陰部灼熱，苔黃膩等。丹梔四逆散：四逆散加牡丹皮、梔子。主治肝郁氣滯證，證見婦科痛癥，伴有心煩易怒等。烏艾小茴四逆散：四逆散加烏藥、艾葉、小茴香。主治肝郁氣滯證，證見婦科痛癥，伴有小腹冷痛四肢不溫，脈象弦緊等。若寒甚者，改加吳茱萸、桂枝、炮姜。金鈴四逆散：四逆散加金鈴子散。主治肝經(jīng)熱郁，證見婦科痛癥，以四逆散疏肝解郁，金鈴子散行氣活血，解熱鎮(zhèn)痛。主治肝郁疼痛明顯者。二香四逆散：四逆散加廣木香、青藤香。主治肝郁氣滯，偏于腸胃氣滯者，主治腹脹，矢氣頻作者。四物四逆散：四逆散加四物湯，具有養(yǎng)血活血、疏肝解郁作用，主治婦科腹痛，月經(jīng)后期量少、色黑者。四君四逆散：四逆散加四君子湯，具有健脾益氣、疏肝解郁作用，主治婦科腹痛，伴有脾胃虛弱之證者。四妙四逆散：四逆散加四妙散，具有清熱燥濕、疏肝解郁作用，主治腹痛明顯，伴有白帶量多，色黃而臭，舌苔黃膩，屬于肝郁濕熱證者。另外，還有四逆散加丹參、香附，主治月經(jīng)先期，腹痛明顯者；四逆散加當(dāng)歸、雞血藤，主治月經(jīng)后期，有肝郁氣滯證者；三四湯，即四逆散加四君子湯、四物湯三方，主治腹痛伴有脾胃虛弱，月經(jīng)量少者，還可以舉出一些。約言：婦科肝郁氣滯之腹痛證，四逆散主之，隨證加減，其效必應(yīng)。四逆散加薤白、附子、海螵蛸治療下利治驗(yàn)：男性，32歲，本院中醫(yī)科門診患者。腹痛半年余，環(huán)臍腹痛，喜溫喜按，常屈身以緩之。痛則即有便意，排便不爽，多夾黏液，日便七八次，或二三次，本院內(nèi)科診為“結(jié)腸炎、結(jié)腸過敏”。消炎緩痙之西藥投之不效；所用中藥多為香運(yùn)理氣、溫中化滯之品，但不顯著。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈象沉細(xì)而弦，此陽為陰郁，不得宣達(dá)也，四逆散加薤白、附子、海螵蛸治之。方藥：柴胡15克，白芍24克，枳殼9克，甘草6克，薤白18克，附子（先煎）6克，海螵蛸4.5克。水煎服。服藥3劑，腹痛頓減，守方不更，連進(jìn)10劑，黏液亦凈，大便初硬后溏，諸候亦均向安。來源：李俊龍.中醫(yī)臨床家——魏龍?bào)J[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：23.注釋：此癥屬“下利”范疇。寒氣內(nèi)郁，陽氣不得宣通所致。故當(dāng)疏達(dá)表里，宣通陽氣為法，四逆散為疏達(dá)陽郁劑，所加辛溫之薤白，可宣通內(nèi)外之陽；附子為溫陽劑，可溫通心腎之陽；海螵蛸為收斂劑，可止瀉痢，《本草蒙筌》有治“環(huán)腹疼痛”之說。魏龍?bào)J先生認(rèn)為，應(yīng)用傷寒古方，貴在審證，蓋有是證用是藥，不可孟浪。這里要說說薤白。其實(shí)在《傷寒論》四逆散方下就有用薤白的記載。原文曰“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去渣，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服?！闭f明薤白是可以治療泄利下重的。在上可以助陽散結(jié)，在下可以升陽止利?！秱摗分械幕蛉患訙p方，是不可以忽視的。約言：下利不爽，便多黏液，環(huán)臍腹痛，喜溫喜按，此陽郁不得宣達(dá)也，四逆散加薤白、附子、海螵蛸治之。四逆散加茯苓、辛夷等治療化膿性鼻竇炎治驗(yàn)：男性，28歲。罹患化膿性鼻竇炎半年，一月前行鼻中隔彎曲治療術(shù)。術(shù)后頭痛，鼻涕多，流向喉嚨，鼻涕有時(shí)帶血，睡眠差，從左右季肋下至臍旁，腹直肌硬如木棒，癥如術(shù)前。四逆散加茯苓、辛夷、薏苡仁治之。方藥：柴胡5克，枳實(shí)2克，白芍4克，甘草1.5克，茯苓3克，辛夷2克，薏苡仁10克。服藥3月，如果無感冒，鼻子無堵塞，鼻涕多現(xiàn)象消失，停止服藥。來源：大塚敬節(jié).漢方診療三十年[M].北京：華夏出版社，2011：141.注釋：本病例所選用四逆散的指征為腹癥，即胸脅苦滿、腹直肌繃緊凸出等。作者還用四逆散診療膽囊炎、膽石癥、胃下垂、肺結(jié)核、慢性胃炎等。所用劑量比較小，這是日本漢方醫(yī)家的用藥習(xí)慣，可供參考。約言：過敏性鼻炎，頭痛，鼻涕多，伴見胸脅苦滿者，四逆散加辛夷、茯苓、薏苡仁治之。當(dāng)歸四逆湯加三七、紅花等治療下肢冷痛治驗(yàn)：女性，32歲。兩小腿冷痛5天，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，不嘔不渴，飲食如故，兩小腿下部隱現(xiàn)顆粒狀小結(jié)節(jié)，表面微紫黯，苔薄白，脈象細(xì)澀。病理診為“皮肌炎”，為風(fēng)寒郁痹證，當(dāng)歸四逆湯加三七、紅花治之。方藥：全當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，桂枝10克，細(xì)辛3克，木通8克，炙甘草8克，紅棗5克，三七10克（打），紅花10克，炒甲珠10克。5劑。服之4劑，厥冷疼痛均見明顯減輕，結(jié)節(jié)壓痛稍減；繼服12劑，厥冷、疼痛以及結(jié)節(jié)消失，脈象無澀。至今未發(fā)作。來源：李賽美等.經(jīng)方臨床運(yùn)用（第二輯）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：168.注釋：當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》350條，原文云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！笔欠綖轲B(yǎng)血溫經(jīng)、祛寒化瘀方，基本病機(jī)為血虛寒凝，即素體陽虛，復(fù)感寒邪，經(jīng)脈瘀滯，氣血被遏。可以用來治療許多雜病，如凍傷、頭痛、脈管炎、雷諾病、風(fēng)濕病等，本例就是疑難雜病之一。資料表明，是方臨床應(yīng)用指征有四，即手足寒冷、疼痛、面白、畏寒。尤以手足寒冷、疼痛為主癥。本例“冷痛”，符合當(dāng)歸四逆湯之證象，故放膽用之，果然有效。約言：下肢冷痛，脈沉澀，如凍瘡、雷諾病、風(fēng)濕病等，凡如前癥者，取當(dāng)歸四逆湯治之。當(dāng)歸四逆湯加炮附子等治療女性下肢冷痛治驗(yàn)：50余歲。左下肢冷痛，沉重如灌鉛，尤以左足趾處尤甚，下肢畏寒明顯，舌苔薄白，脈緊，余無不適。診為陽虛寒凝證，擬當(dāng)歸四逆湯加味治之。方藥：當(dāng)歸10克，桂枝10克，白芍10克，細(xì)辛6克，通草10克，炙甘草10克，大棗10枚，生姜30克，炮附子30克。水煎服，一日1劑，服用1劑后，電告云：服藥后，非麻但辣，似姜辣，囑繼服。服6劑，其冷痛及沉重均十去七八。來源：宋永剛?名方60首講記[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:112.注釋：《傷寒論》351條云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！碑?dāng)歸四逆湯為血虛寒凝而設(shè)，特別是四末之寒痹疼痛，尤當(dāng)選用；若寒甚久羈，可加吳茱萸、生姜治之。本例下肢寒凝明顯，特加附子以增強(qiáng)溫陽散寒止痛之力，附子有毒，故加生姜以制其毒。但在具體水煎時(shí)，患者未將附子先煎，幸無憾事，特銘記之。約言：下肢冷痛，畏寒明顯，苔白、脈緊，當(dāng)歸四逆湯溫養(yǎng)之。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療婦人陰縮癥治驗(yàn)：女性，45歲。天氣嚴(yán)寒，在田間勞作，汗出解衣，因而受寒。歸家即感不適，晚飯未進(jìn)便睡，極惡寒，夜半抖顫不已，旋即肢厥，屈伸不利，少腹拘痛，惡心欲嘔，約半時(shí)許，陰戶出現(xiàn)收縮，拘緊內(nèi)引，小便時(shí)出，汗出如洗，自覺陰戶空洞，時(shí)有冷氣沖出。清晨，其脈細(xì)微，舌苔白潤，身倦神疲，余癥如上，病屬虛寒。由于肝腎虧損，遽被風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)拘急，氣血寒凝，如三陰直中，當(dāng)溫經(jīng)散寒為法，投以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。方藥：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯原方，未顯劑量。服三劑告愈。書中又一例，亦為中年婦女，患陰戶收縮癥，服藥鮮效。與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，服兩劑，并用艾灸氣海、關(guān)元十余炷，又錫壺盛開水時(shí)熨臍下，次日往視，已笑逐顏開，操作廚下，唯有身倦而已。來源：趙守真.治驗(yàn)回憶錄[M].北京：學(xué)苑出版社，2009:99-100.注釋：陰縮癥，泛指男女前陰縮，亦指女性乳房縮入癥。雖然此癥并不多見，但偶遇此癥多無良方。前陰與乳房皆屬厥陰經(jīng)所過，足厥陰者肝也，肝主風(fēng)，既惡寒又惡熱，若受風(fēng)寒，便會(huì)引其經(jīng)脈拘攣，正如《素問?經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……”又云:“足厥陰氣絕，則筋縮引卵與舌”，這里所說的“卵”，即陰莖?！秱摗坟赎幤漠?dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，所治之癥，有“內(nèi)有久寒者”一詞，“久寒”即陽虛寒氣內(nèi)居，筋脈拘急，不能舒展，輕則痙攣，重則內(nèi)縮而痛。當(dāng)歸四逆湯為溫陽養(yǎng)血散寒之劑，加入?yún)擒镙恰⑸?，更易于入絡(luò)搜寒。《本經(jīng)疏證》云，吳茱萸“辛溫走散開發(fā)，故能使風(fēng)寒濕之邪，從腠理而出?！彼c生姜均為辛溫通絡(luò)藥，唯在應(yīng)用時(shí)，吳茱萸不可過量，否則有耗氣傷陰之弊。約言：風(fēng)寒直入三陰，陰戶收縮，少腹拘痛，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。當(dāng)歸四逆湯加排膿湯治療腸粘連腹痛治驗(yàn)：女性，25歲。6年前曾因闌尾炎穿孔引起腹膜炎，用手術(shù)治療。但遺患腹痛，今因感寒，腹痛又作，惡心嘔吐，舌淡苔白，脈濡。取活血疏理法，擬當(dāng)歸四逆湯加排膿湯治之。方藥：當(dāng)歸6克，桂枝3克，白芍9克，炙甘草3克，紅棗6枚，細(xì)辛1克，通草3克，枳實(shí)3克，桔梗3克。3劑。腹痛止，脈遲，舌淡苔白。后去通草、枳實(shí)，加吳茱萸1.5克，生姜3克。2劑。腹痛大減，脈弦，舌紅苔黃。上方加枳實(shí)3克，4劑。腹痛止，胃納、睡眠正常，微有腹脹，脈緩。前方再進(jìn)，鞏固療效。來源：徐榮齋.讀書教學(xué)與臨證[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011:344.注釋：當(dāng)歸四逆湯方證前文已有敘述，重點(diǎn)說排膿湯。排膿湯出自《金匱要略?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》篇，原方由甘草、桔梗、生姜、大棗組成。粗看起來，其四味藥無一味有排膿作用，但細(xì)細(xì)分析，其中有一味藥不可忽視，這就是桔梗。當(dāng)代經(jīng)方大家陸淵雷對(duì)此，頗有研究，他說：“桔梗湯與桔梗散，皆用桔梗，排膿湯中的桔梗用得最重。這兩個(gè)方子，雖不說主治何病，然列入“瘡癰腸癰”篇中，方名又叫排膿，自然是專于排膿了。排膿湯除了桔梗，只甘草生姜大棗三味。這三味皆沒有排膿作用，可知排膿是桔梗的功效。吉益東洞根據(jù)這幾點(diǎn)，斷定桔梗的功效是排膿。但是白散桔梗湯（指桔梗白散與桔梗湯）所主的濁唾，簡直是痰，不是化膿球菌所釀成的膿。就算久久吐之，所吐的也未必是真膿。在下于是悟得仲景之所謂膿，是指人體內(nèi)不當(dāng)有而有的半流動(dòng)體，上之在氣管支氣管，下之在腸。凡不當(dāng)有的半流動(dòng)體，皆為之膿。而桔梗皆有本領(lǐng)把他排除掉。桔梗也能排除下部的膿。不過桔梗雖能排膿，若要排上部的膿，須與貝母、杏仁等治肺藥同用；若要排下部的膿，須與枳實(shí)、橘皮等腸胃藥同用（見《陸氏醫(yī)論集》卷四）。我們?cè)賮砜纯础侗窘?jīng)疏證》怎么說的，“排膿何必取桔梗？蓋皮毛者肺之合。桔梗入肺，暢達(dá)皮毛，膿自當(dāng)以出皮毛為順也。散之所至者深，湯之所至者淺。枳實(shí)芍藥散，本治產(chǎn)后瘀血腹痛，加桔梗雞子黃為排膿，是知所排者，結(jié)于陰分血分之膿；桔梗湯本治肺癰吐膿喉痛，加姜棗為排膿湯，是知所排著，陽分氣分之膿矣。二方除桔梗外，無一味同，皆以排膿名，可見排膿者，必以桔梗，而隨病之淺深以定佐使。是知桔梗者，排膿之君藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，桔梗有比較強(qiáng)的抗感染作用，這種藥性對(duì)膿性分泌物也是適宜的。所以要引證這些文字，只是提醒：桔梗絕非只有上部引經(jīng)作用，桔梗還是排膿藥，特別是對(duì)于那些膿性分泌物的病癥，不管是上部或是下部，都是適宜的。約言：闌尾炎穿孔術(shù)后，遺患腹痛，今因感寒，腹痛又作，惡心嘔吐，舌淡苔白，脈濡，擬當(dāng)歸四逆湯加排膿湯治之。變通當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)