劉麗華-糖尿病合并高血壓課件

糖尿病合并高血壓門(mén)診患者

抗高血壓藥應(yīng)用分析

長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院藥劑科劉麗華糖尿病合并高血壓患病率高1控制血壓可使患者獲益2中國(guó)患者血壓達(dá)標(biāo)率低3研究背景藥物應(yīng)用分析的意義4研究背景：糖尿病合并高血壓患病率高我國(guó)20歲以上人群總體糖尿病患病率達(dá)9.7%1。中國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)調(diào)查顯示，60歲以上糖尿病人群的高血壓患病率高達(dá)77.3％2。1、NEnglJMed,2021,362(12):1090-11012、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2021,46(10):922-926.研究背景：控制血壓可降低終點(diǎn)事件和死亡率隨機(jī)化后時(shí)間〔年〕糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)BMJ.1998;317(7160):703–713隨機(jī)化后時(shí)間〔年〕糖尿病相關(guān)死亡率(%)嚴(yán)格控制血壓使終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低24%嚴(yán)格控制血壓使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%UKPDS研究：1148例高血壓合并2型糖尿病患者

平均隨訪(fǎng)8.4年研究背景：中國(guó)患者血壓達(dá)標(biāo)率低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0030.6%31.3%14.9%13.2%伴腎功能不全胡大一等，中華心血管病雜志2021;38(3):230-8開(kāi)放性、多中心橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者2021年4月~6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5086例高血壓患者研究目的了解抗高血壓藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀早期識(shí)別不合理用藥的信息通過(guò)干預(yù)改進(jìn)用藥合理性用藥的質(zhì)量控制方法研究設(shè)計(jì)：回憶性調(diào)查研究資料來(lái)源：醫(yī)院信息管理系統(tǒng)2021年1月~12月臨床診斷為糖尿病高血壓且開(kāi)具了抗高血壓藥物的門(mén)診處方統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：患者性別、年齡、藥品名稱(chēng)及數(shù)量、用法用量、金額、用藥天數(shù)以及聯(lián)合用藥情況方法指標(biāo)計(jì)算方法限定日劑量（DDD值）參照WHO官方網(wǎng)站、《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》（第17版）以及藥品說(shuō)明書(shū)用藥頻度DDDs某藥的總用量/該藥的DDD值藥物利用指數(shù)DUIDDDs/實(shí)際用藥總天數(shù)日均費(fèi)用DDC總金額（元）/DDDs排序比藥品用藥金額排序/DDDs排序依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕28號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2021〕1179號(hào)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南〔試行〕方法不標(biāo)準(zhǔn)處方不適宜處方超常處方不合理處方結(jié)果1:患者年齡和性別分布年齡組男性(n)女性

(n)構(gòu)成比/%

40731.241~5035277.851~601075820.661~7013413533.6>7012616836.8合計(jì)409391100共抽取800張?zhí)幏?，平均年齡66.77±9.87歲結(jié)果2:抗高血壓藥物使用類(lèi)別和處方頻率藥物類(lèi)別品種數(shù)(n)處方次數(shù)

(n)構(gòu)成比/%ACEI446958.63CCB742653.25ARB425331.63β受體阻滯劑48410.50利尿劑3263.25頻率最高的是ACEI，其次是CCB和ARB結(jié)果3:DDDs、金額、日均費(fèi)用、DUI和排序比藥物名稱(chēng)DDD值mgDDDsDDDs排序金額排序日均費(fèi)用（元）DUI排序比依那普利109552.0121.460.832.00硝苯地平307662.0241.180.622.00替米沙坦405822.0351.491.181.70左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25咪達(dá)普利102800.0562.661.011.20單藥治療（46.37%）兩聯(lián)治療〔50.50%〕三聯(lián)治療〔2.63%〕四聯(lián)治療〔0.50%〕結(jié)果4:聯(lián)合用藥情況結(jié)果5:抗高血壓藥物兩聯(lián)用藥情況聯(lián)用藥物種類(lèi)處方數(shù)占二聯(lián)用藥處方比例(%)ACEI+CCB23858.90ARB+CCB11428.22CCB+β受體阻滯劑266.44ARB+β受體阻滯劑122.97ACEI+β受體阻滯劑61.49ACEI+利尿劑40.99CCB+利尿劑40.99結(jié)果6:不合理處方原因分析不合理處方15張不合理原因張數(shù)舉例用法用量不適宜6非洛地平緩釋片掰開(kāi)服用聯(lián)合用藥不適宜4CCB+利尿劑CCB治療基礎(chǔ)上加用利尿劑可劑量依賴(lài)性增加新發(fā)糖尿病1

不良相互作用5非二氫吡啶類(lèi)CCB與β受體阻滯劑聯(lián)合誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用1、AmJMed,2021,123:719~726.討論ACEI和ARB類(lèi)藥物處方頻率高是否合理？依那普利和替米沙坦用藥頻度居前，選用有無(wú)臨床證據(jù)？各指南推薦ACEI/ARB作為首選或根底用藥年指南RAS阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南當(dāng)單一藥有效時(shí)，首選一種RAS阻斷劑當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑2007NKF-KDOQI高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用ACEI或ARB2008ASH糖尿病高血壓聲明所有患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，并在治療1個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指南更新糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種RAS阻斷劑2010中國(guó)糖尿病血壓管理共識(shí)ACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或ARB的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種腎素-血管緊張素〔RAS〕系統(tǒng)醛固酮分泌血管收縮血壓升高垂體分泌ADH水重吸收Na重吸收增加促進(jìn)K排泄導(dǎo)致水潴留交感活性增加腎灌注降低水鈉潴留有效循環(huán)

容量增加腎臟灌注增加血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；腎臟保護(hù)作用ARB對(duì)激肽系統(tǒng)無(wú)影響，可用于無(wú)法耐受ACEI患者依那普利文獻(xiàn)支持RizzoniDetal.Hypertension2005;45:659-665依那普利改善2型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能BarnettAJASN2006;17:S132-S135依那普利延緩腎臟損傷的進(jìn)展替米沙坦文獻(xiàn)支持替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能%FMD〔%〕替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者脂肪代謝HypertensRes，2021，33〔8〕:796-801AdvTher，2021，29〔7〕:635-644討論CCB用藥頻率僅次于ACEI，硝苯地平用藥頻度高有無(wú)依據(jù)？糖尿病合并高血壓患者使用β-受體阻斷劑和利尿劑是否合理？指南推薦的聯(lián)合治療方案指南糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評(píng)價(jià)糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓聯(lián)合治療方案必須包括一種RAS抑制劑，因?yàn)槠鋵?duì)腎病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護(hù)作用2010中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)ACEI及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥利尿劑、CCB和β受體阻斷劑一般在ACEI/ARB應(yīng)用基礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種ACEI或ARB通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)CCB用藥依據(jù)對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適合鹽敏感性高血壓長(zhǎng)效CCB制劑降壓療效確切，同時(shí)有效控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生1硝苯地平長(zhǎng)效制劑單用或聯(lián)合其它抗高血壓藥物能使75%的中危糖尿病高血壓患者血壓到達(dá)目標(biāo)范圍21、中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，28〔8〕:614-618.2、ClinDrugInvestig，2021，31〔9〕:631-642β-受體阻滯劑應(yīng)用分析一般不首選β受體阻滯劑必要時(shí)可慎重選用小劑量高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝具有潛在不良影響可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率掩蓋低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮病癥 中國(guó)高血壓防治指南2021.中華心血管病雜志.2021,39(7):579-616.我院主要選用美托洛爾、比索洛爾，用藥頻度低多數(shù)為聯(lián)合用藥小劑量用藥，DUI均<1利尿劑應(yīng)用分析小劑量利尿劑對(duì)代謝的影響較小大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑可致糖脂代謝紊亂、電解質(zhì)失衡和高尿酸血癥增加胰島素抵抗誘發(fā)或加重糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南(2021年版中國(guó)糖尿病雜志，2021，20〔1〕:S1-S36我院利尿劑使用頻度低選用吲達(dá)帕胺緩釋片和氫氯噻嗪

小劑量用藥DUI均<1調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的潛在問(wèn)題ACEI或ARB聯(lián)合β受體阻滯劑的方案并非指南常規(guī)推薦，僅在必要時(shí)例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。ACEI與保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，可能引起血鉀升高。1中國(guó)高血壓防治指南2021[J].中華心血管病雜志，2021，39〔7〕:579-