醫(yī)護(hù)人員怎樣規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)?目錄醫(yī)患溝通——構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，制作醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)的重要證據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理要求?加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見(jiàn)圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個(gè)臨床醫(yī)師與患者家屬的故事一個(gè)外科專(zhuān)家親自為患者換藥的案例??當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。知情同意書(shū)缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明其他證據(jù)的的提取與保全知情同意書(shū)沒(méi)有患者或其家屬簽字《條例》第16條、第17條的規(guī)定病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的基本要求患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（3）嚴(yán)格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定知情同意書(shū)保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性基本法律問(wèn)題（1）知情同意書(shū)的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利?基本法律問(wèn)題（2）知情同意書(shū)的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書(shū)三要素告知·知情·同意?基本法律問(wèn)題（3）知情同意書(shū)的法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒(méi)有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式?基本法律問(wèn)題（4）知情同意書(shū)是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無(wú)效：(1)造成對(duì)方人身傷害；(2)因故意或者重大過(guò)失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責(zé)無(wú)效?醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書(shū)的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例?醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍全程告知門(mén)診大廳公示文件接診說(shuō)明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利?醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實(shí)驗(yàn)性診療費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測(cè)的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥?醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式公示、口頭、書(shū)面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書(shū)面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書(shū)面固定門(mén)診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載?手術(shù)同意書(shū)注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項(xiàng)規(guī)定《民法》－緊急避險(xiǎn)擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無(wú)效簽字的處理：代理問(wèn)題無(wú)（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字?手術(shù)同意書(shū)存在問(wèn)題(1)知情同意書(shū)被盜、被隱匿或者丟失知情同意書(shū)系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤知情同意書(shū)千篇一律，沒(méi)有針對(duì)病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書(shū)保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書(shū)中的內(nèi)容和項(xiàng)目?手術(shù)同意書(shū)存在問(wèn)題(2)知情同意書(shū)沒(méi)有患者或其家屬簽字知情同意書(shū)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫(xiě)知情同意書(shū)口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書(shū)缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書(shū)字跡潦草，難以辨認(rèn)?提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。?病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)——維權(quán)證據(jù)的要求?病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)?當(dāng)前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專(zhuān)家水平參差不齊臨床上是專(zhuān)家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告?病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料?病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴(lài)以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論?病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來(lái)源醫(yī)患雙方提供?病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類(lèi)醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷?要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書(shū)相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書(shū)對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值?病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書(shū)寫(xiě)情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。鑒定的實(shí)質(zhì)——鑒定專(zhuān)家對(duì)病歷資料的主觀分析?小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。?病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)病歷病歷書(shū)寫(xiě)人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求?病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（1）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤病歷資料不完整的問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里?病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（2）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫(xiě)的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫(xiě)內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。?用藥告知（普通、特殊）因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因知情同意書(shū)缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。體檢不盡告知義務(wù)的案例知情同意書(shū)保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性上述的3方面的內(nèi)容有效當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…?病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（3）存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒(méi)有告知家屬尸體解剖相關(guān)問(wèn)題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。上述的3方面的內(nèi)容有效病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響患者打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護(hù)人員的證據(jù)患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷《條例》第16條、第17條的規(guī)定當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。上述的3方面的內(nèi)容有效尸體解剖重要性的告知與記錄侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理?醫(yī)學(xué)文書(shū)和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門(mén)參與兩個(gè)中立的見(jiàn)證人制作封存筆錄（非常重要）用書(shū)面文件的形式對(duì)封存病歷的過(guò)程予以記錄?封存病歷記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)封存病歷程序啟動(dòng)的條件嚴(yán)格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定封存筆錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明在場(chǎng)人簽字?封存可疑醫(yī)療物品記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此?，F(xiàn)場(chǎng)盡快封存?封存袋及封存方法?尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過(guò)失、過(guò)失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒(méi)有做尸體解剖的案件，誰(shuí)在沒(méi)有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對(duì)其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒(méi)有告知家屬尸體解剖相關(guān)問(wèn)題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。?尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知家屬進(jìn)行尸體解剖。告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄?患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證